Změníme přístup ke zvládání dechové nedostatečnosti?


Autoři: K. Cvachovec
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 25, 2014, č. 4, s. 264-265
Kategorie: Editorialy

Dne 4. 6. 2014 se v Plzni z iniciativy firmy Cheiron uskutečnilo odborné setkání věnované mimotělní výměně krevních plynů v intenzivní péči. Hlavním přednášejícím byl dr. Georg Matheis, původním zaměřením hrudní a srdeční chirurg, nyní předseda představenstva a výzkumný pracovník firmy Xenios AG. Na setkání byli pořadatelem pozváni oboroví představitelé se zájmem o mimotělní technologie a umělou plicní ventilaci. Koncept, který byl na setkání představen, je velmi zajímavý a trochu mění v naší odborné komunitě dosud běžně sdílený názor na postup řešení dechové nedostatečnosti. Na většině pracovišť nejběžněji svoje úsilí eskalujeme podle příčiny a závažnosti stavu i podle účinku provedených léčebných opatření. Z počátku nasadíme kyslíkovou léčbu, poté (s možným mezičlánkerm neinvazivní plicní ventilace) se odhodláme k zajištění dýchacích cest tracheální intubací a k zahájení umělé plicní ventilace. Dnes nepochybujeme o jejím iatrogenním potenciálu: ventilací navozeném plicní postižení, ventilátorové pneumonii, biotraumatu se všemi dalšími důsledky. Umělá plicní ventilace vyžaduje analgosedaci a omezuje možnost pa-cientovy mobilizace. Přesto je však běžně a s úspěchem používána a nabízí časové okno ke zhojení výchozího plicního či jiného postižení. V řadě případů však zahájení umělé plicní ventilace obnoví výměnu dýchacích plynů jen zčásti či nedokonale – poté manipulujeme s endexspiračním přetlakem, podílem kyslíku ve vdechované směsi plynů a trváním i výší inspiračního plateau [1]. Neúspěch nás někdy nutí – tam, kde to je možné – k uložení pacienta do pronační polohy. To někdy vede ke zlepšení výměny krevních plynů, ke snížení invazivity vzorce umělé plicní ventilace a k lepšímu léčebnému výsledku [2]. Při trvání neúspěchu je namístě zvážit možnost mimotělní membránové oxygenace, nejčastěji ve venovenózním uspořádání. To umožní nejen obnovit výměnu krevních plynů, ale i snížit rizika spojená s extrémními parametry vzorce umělé ventilace plic [3]. Náš postup je logický, často úspěšný – nicméně může představovat předchozí dlouhou expozici nepříznivým shora zmíněným důsledkům umělé plicní ventilace. Jinými slovy, často zde čelíme škodám, k jejichž vzniku jsme sami v průběhu léčby přispěli. Na schůzce prezentovaný způsob vychází z dostupných medicínských technologií a apriorně se snaží nepříznivým důsledkům umělé ventilace plic vyhnout. Perkutánní punkční zavedení dvoustupňové kanyly do v. jugularis interna (případně zavedení samostatných heparinizovaných kanyl do v. femoralis či v. jugularis interna) a připojení pacienta k venovenózní membránové mimotělní oxygenaci předchází zavedení umělé plicní ventilace (a nutnosti zajištění dýchacích cest) – případně lze před tím ventilovaného nemocného od umělé plicní ventilace takto odpojovat [4]. Při nižších průtocích plynů výměníkem méně než 1 l/min. je odvětráván jen CO2, při průtocích v rozsahu 1–3 l/min. je ovlivněna i oxygenace – a zbývá vždy dále možnost postoupit k plné mimotělní oxygenaci s průtoky vyššími [5]. Bez nutnosti intubace a připojení k ventilátoru jsou – pokud vůbec – podstatně nižší nároky na analgosedaci, pacient spolupracuje a lze jej mobilizovat [6]. Antikoagulace je dosahováno nefrakcionovaných heparinem, zkouší se i technologie, kdy postačí jen podávání aspirinu. První zkušenosti existují a jsou slibné. Nicméně, identifikace nejvhodnějších pacientů je otázkou. Jsme schopni rozpoznat ty, kde je takový postup nevhodný – nikoliv však naopak. Zdá se, že pacienti s chronickou obstrukční bronchopulmonální chorobou a jejími opakovanými exacerbacemi s průvodní dechovou nedostatečností by snad vhodnými kandidáty byli. Přístup byl také opakovaně úspěšně použit k přemostění u čekajících na vhodný štěp pro transplantaci plic [7].

Průkaz prospěšnosti – stejně jako u jiných indikací – však stále chybí a při heterogenitě příčin dechové nedostatečnosti se jej hned tak nedoč-káme. Nepominutelným faktorem je i nákladnost léčby a dostupnost nových zdravotnických technologií. Setkání však poukázalo na možnost užití nových nekonvenčních léčebných postupů a jistě i na to, že námi vnímaná paradigmata léčebného přístupu nejsou neměnná.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA

e-mail: karel.cvachovec@fnmotol.cz


Zdroje

1. Dostál, P. et al. Základy umělé plicní ventilace. Praha: Maxdorf Jessenius, 2004, 273 s.

2. Sud, S. et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2014, cmaj.140081, [Epub ahead of print].

3. Tiruvoipati, R., Botha, J., Peek, G. Effectiveness of extracorporeal membrane oxygenation when conventional ventilation fails: valuable option or vague remedy? J. Crit. Care, 2012, 27, s. 192–198.

4. Turner, D. A., Cheifetz, I. M. Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Respir. Care, 2013, 58, s. 1038–1052.

5. Gattinoni, L., Carlesso, E., Langer, T. Clinical review: Extracorporeal membrane oxygenation. Critical. Care, 2011, 15, 243, http://ccforum.com/content/15/6/243.

6. Garcia, J. P., Kon, Z. N., Evans, C. et al. Ambulatory veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: innovation and pitfalls. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2011, 142, s. 755–761.

7. Hermann, A., Staudinger, T., Bojic, A. et al. First experience with a new miniaturized pump-driven venovenous extracorporeal CO2 removal system (iLA Activve): a retrospective data analysis. ASAIOJ, 2014, 60, s. 342–347, doi:10.1097/MAT.0000000000000073.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 4

2014 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se