Sepse, těžká sepse, septický šok

1. Vymezení otázky a struktura problému
2. Důležité body
3. Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise
4. Volné užitečné odkazy a zdroje

1. Vymezení otázky a základní struktura problému

• Sepse
• klinický syndrom indukovaný infekčníminzultem
• rozdíl mezi sepsí a SIRS
• definice sepse
• Těžká sepse
• definice
• definice orgánové dysfunkce
• základní mechanismus poškození orgánů při sepsi = interakce endotel-leukocyty a následné poškození endotelu vedoucí k poruše funkce orgánu
• Septický šok
• definice
• Mezinárodní doporučení pro léčbu sepsez roku 2012
• Balíčky léčby sepse

2. Důležité body

Léčba sepse

Iniciální resuscitace

• U nemocných s elevací laktátu cílit resuscitaci ke snížení laktátu (2C).
• Během prvních 6 hodin resuscitace při nemožnosti dosažení cílových hodnot a přetrvávání ScvO₂ pod 70 % nebo SvO₂ pod 65 % přes podání tekutin i při dosažení cílové hodnoty CVP je doporučeno zvážit transfuzi s cílem hematokritu 30 % a/nebo použití dobutaminu (2C).

Diagnostika

• K i dentifikaci infekčního agens jsou doporučeny nejméně 2 hemokultury před podáním antimikrobiálních látek, pokud jejich odebrání nevede k významnému (nad 45 minut) oddálení zahájení ATB terapie (1C).
• Je doporučeno zvážit použití 1,3 D beta-D-glucan assay (2B) mannan a antimannan protilátky pro časnou diagnostiku invazivní kandidózy (2C).

Terapie antibiotiky

• Nitrožilní podávání antibiotik (ATB) by mělo být zahájeno co nejdříve a během první hodiny diagnostiky septického šoku nebo těžké sepse (1C).
• Je doporučeno zvážit nízkou hodnotu prokalcitoninu k ukončení empirické ATB terapie v případě, že nejsou známky infekce (2C).

Kontrola zdroje infekce

• Urgentní (tak rychle, jak je jen možno) kontrola chirurgického zdroje infekce je doporučena.
• Drenáž pro kontrolu zdroje infekce by měla být provedena v průběhu 12 hodin od zjištění diagnózy (1C).

Prevence infekce

• Je doporučeno zvážit použití SOD a SDD (selektivní dekontaminace gastrointestinálního traktu) ke kontrole výskytu VAP (pneumonie spojená s umělou plicní ventilací) tam, kde byl prokázán efekt této intervence (2B).

Terapie tekutinami

• Krystaloidy jsou doporučeny jako iniciální roztok objemové resuscitace u těžké sepse (1C).
• Je doporučeno zvážit použití/přidání albuminu v iniciální tekutinové resuscitaci u těžké sepse a septického šoku (2B).
• Použití HES (hydroxyetyl škrob) s molekulární hmotností nad 200 Da a/nebo se substitucí nad 0,4 není doporučeno (1B).
• Iniciální tekutinová výzva by měla být nejméně 1000 ml krystaloidu (s cílem dosáhnout minimálně 30 ml/kg krystaloidního roztoku během prvních 4–6 hodin) (1B).
• V tekutinové výzvě by mělo být pokračováno pokud dochází k hemodynamickému zlepšování (hodnoceno na základě buď dynamických nebo statických ukazatelů (1C).

Vazopresory

• Iniciální cílový MAP (střední arteriální tlak) je doporučen 65 mm Hg (1C).
• Noradrenalin je doporučen jako látka první volby (1B).
• Přidání adrenalinu nebo náhrada noradrenalinu adrenalinem jsou doporučeny v případě nutnosti udržení cílového krevního tlaku (2B).
• Je doporučeno zvážit přidání vazopresinu v dávce 0,03 IU/min, případně jako náhrada noradrenalinu (2A).
• Je doporučeno zvážit dopamin jako alternativní vazopresor k noradrenalinu u vysoce selektované populace pacientů s nízkým rizikem arytmií a s nízkým srdečním výdejem a/nebo nízkou tepovou frekevencí (2C).

Inotropika

• Podání dobutaminu (nebo jeho přidání k vazopresoru) je doporučeno v situacích myokardiální dysfunkce, na kterou lze pomýšlet např. v situaci zvýšení plnících srdečních tlaků a známek nízkého srdečního výdeje nebo při přetrvávání známek tkáňové hypoperfuze i přes dosažení adekvátního volumu a adekvátního cílového tlaku (1C).

Steroidy

• Není doporučeno použití steroidů, pokud adekvátní tekutinová resuscitace a vazopresory stačí k udržení hemodynamické stability. Pokud není hemodynamické stability dosaženo, je doporučeno podání denní dávky 200 mg hydrokortizonu kontinuální infuzí (2C).
• Není doporučeno použití ACTH testu k identifikaci pacientů vhodných pro podání steroidů (2B).
• Je doporučeno zvážit podání hydrokortizonu před jinými steroidy (2B).
• Podání samotného hydrokortizonu (tj. bez současně podávaného fludrokortizonu) je doporučeno (1B).

Podání krevních derivátů

• Po odstranění známek tkáňové hypoperfuze při absenci jiných okolností (např. ischémie myokardu) je doporučeno podání transfuzí pro udržení hemoglobinu nad 70 g/l (1B).

Umělá plicní ventilace u ARDS indukovaného sepsí

• Dechový objem 6 ml/kg je doporučen (1A při srovnání 6 vs. 12 ml/kg).
• Je doporučeno měřit plató tlak u pacientů s ARDS a za předpokladu normální hodnoty plicní poddajnosti je doporučeno udržovat plató tlak pod 30 cm H₂O (1B).
• Je doporučeno zvážit použití vyšších hodnot PEEP pro danou hodnotu FiO₂ u pacientů s těžším ARDS (2C).
• Je doporučeno zvážit provádění „recruitment“ manévrů u pacientů s těžkou refrakterní hypoxémií (2C).
• Je doporučeno zvážit pronační polohu u pacientů s těžkým ARDS s poměrem PaO₂/FiO₂ pod 100 i přes provedení otevíracích manévrů (2C).

Sedace, analgezie

• Je doporučeno se vyhnout použití NMBA (svalových relaxancií) u pacientů se „septickým“ ARDS. Pokud musí být NMBA podávána, tak buď intermitentním podáváním, nebo kontinuálně s monitorováním TOF (1C).
• Je doporučeno zvážit krátkodobé podání NMBA (ne déle než 48 hodin) u pacientů s časným „septickým“ ARDS (2C).

Glykémie

• Zahájení použití protokolu kontroly glykémie je doporučeno u pacientů s těžkou sepsí v situací nálezu hodnot glykémie nad 10 mmol/l dvakrát po sobě jdoucí. Protokolizovaný přístup by měl zajistit glykémii pod 10 mmol/l spíše než pod 6 mmol/l (1A).

Podpora/náhrada funkce ledvin

• Je doporučeno zvážit použití kontinuálních technik spíše než intermitentní hemodialýzu u pa-cientů s oběhovou nestabilitou (2D).

Profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT)

• U pacientů s těžkou sepsí je doporučena denní profylaxe DVT s použitím LMWH (1B vs. 2krát denně UFH)
• Pokud není LMWH dostupný, je doporučena profylaxe s použitím nízké dávky UFH (1B).
• Je doporučeno zvážit u pacientů s těžkou sepsí profylaxi DVT kombinací farmakoprofylaxe a intermitentní pneumatické komprese (IPC), pokud není kontraindikace ke IPC (2C).
• U pacientů s kontraindikací k heparinu je doporučeno použití mechanické profylaxe (např. SCD nebo IPC) (1C).

Profylaxe stresových vředů

• Profylaxe stresových vředů je doporučena s použitím H₂ blokátorů nebo použitím blokátoru protonové pumpy (PPI).
• Je doporučeno zvážit použití spíše PPI než H₂ blokátorů (2C).

Cíle léčby, komunikace, prognóza

• Identifikace cílů terapie/péče a prognózy a diskuse s příbuznými je doporučena (1B).
• Uvedená komunikace by měla být zahrnuta v rámci plánu péče, včetně plánování péče typu „end-of-life“, je-li to odůvodněné (1B).
• Cíle péče by měly být formulovány (pokud není důvod proč nelze) obvykle v řádu 72 hodin od přijetí (2C).

3. Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek ze strany zkušební komise

• Inicální empirická léčba nejčastějších infekčních syndromů
• komunitní pneumonie
• nozokomiální pneumonie
• meningitida
• nitrobřišní infekce
• Sepse a u imunosuprimovaných nemocných
• Současný pohled na tekutinovou resuscitaci
• Podpora oběhu
• Diagnostika sepse
• Poruchy tkáňové perfuze
• Význam laktátu

4. Volné užitečné odkazy a zdroje

www.survivingsepsis.org

http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Centrum pro výzkum a vývoj

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicínyFakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská tř. 581

500 05 Hradec Králové

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, 

Dalhousie University, Halifax,Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com