Nová farmaka – jak s nimi?


Autoři: K. Cvachovec
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 22, 2011, č. 4, s. 197-199
Kategorie: Editorialy

Vývoj nového farmaka (NME – new molecular entity, principiálně nový léčebný přípravek) stál již v roce 2000 zhruba 800 milionů dolarů a trval průměrně téměř 12 let. V současné době se odhadují náklady na vývoj NME dokonce na dvojnásobek [1]. Z těch účinných molekul, které byly podrobeny zkoušení ve fázi 1 se jich na trh posléze dostane nanejvýš 10 %. Ve farmaceutickém průmyslu převládl znepokojivý trend: počet nově registrovaných léčebných přípravků stagnuje, či dokonce klesá, zatímco náklady na výzkum a vývoj stále větším tempem narůstají. To nelze hodnotit jinak než jako pokles produktivity, který vede všechny zainteresované strany k vážným úvahám o budoucnosti výzkumu a vývoje v medicíně. Koncový spotřebitel tyto skutečnosti vnímá především prostřednictvím vysoké ceny, kterou za nové přípravky platí.

I když rádi před ekonomikou zavíráme oči a bráníme se „kupeckým počtům“, je medicínské myšlení v podstatě poplatné ekonomické úvaze. Vždy vážíme náklady a výnosy. Každý léčebný i diagnostický postup má svůj očekávaný přínos a představuje jistá rizika. Poměr obou pečlivě srovnáváme. Správná léčebná praxe je na pečlivém, individuálním zvážení těchto otázek založena a v oblasti anesteziologie a intenzivní medicíny to platí dvojnásob. Tyto rozvahy se nabízejí jak v rovině léčebné (prospěch pacienta vs možná rizika), tak i ekonomické (očekávaný přínos vs náklady).

Jak nahlížet na situaci, kdy nový přípravek sice nabízí ve srovnání s dosavadní praxí kvalitativně lepší účinnost, je však výrazně dražší? Přitom však jsme s dosavadní praxí v podstatě spokojeni a považujeme ji za bezpečnou. To je případ sugammadexu. Každý, kdo se s přípravkem setkal, je nadšen rychlostí dekurarizace po předchozím podání rokuronia, účinností při různé hloubce nervosvalové blokády, spolehlivostí a jednoznačností jeho fungování. Nepřítomnost muskarinových účinků jinak provázejících podání inhibitorů cholinesterázy se zdá být výhodnou. Metaanalýza prokázala bezpečnost sugammadexu – proti placebu nebyl rozdíl v četnosti vedlejších účinků (RR 1,20, 95% CI 0,61–2,37; p = 0,59), poněkud překvapivě však nebyl nalezen ani rozdíl v četnosti nepříznivých vedlejších lékových účinků při porovnání s neostigminem (RR 0,98, 95% CI 0,48–1,98; p = 0,95) [2].

Dosavadní anesteziologická praxe je dnes v rozvinutých zemích velice bezpečná. Zahraniční údaje udávají mortalitu spojenou s celkovou anestezií u rodiček zhruba v relaci 1 : 150 000 anestezií, u všech chirurgických pacientů 1 : 120 000 [3, 4]. Francouzské údaje hovoří o četnosti výlučně anesteziologické mortality 1 : 145000 anestezií [5]. Přepočtem v České republice, kde ročně podáme zhruba 750 000 celkových anestezií, by to znamenalo 5–7 úmrtí způsobených provedením znecitlivění. Lze reálně očekávat, že širší zavedení přípravku nového – byť mimořádně rychle a spolehlivě účinkujícího – může tuto četnost ještě snížit?

Je však naše anesteziologická praxe skutečně bezpečná? Domácí údaje o úmrtí v příčinné souvislosti s anestezií k dispozici nemáme. Publikovaná jednodenní prospektivní observační dotazníková studie však v naší anesteziologické činnosti nalezla některá problematická zjištění [6]. Po podání nedepolarizujících myorelaxancií byla farmakologická dekurarizace použita jen u necelé čtvrtiny pacientů, přičemž hloubka svalové relaxace (a tedy i míra jejího odeznění) byla monitorována jen u 5,1 % operovaných. Řečeno jinak, téměř u tří čtvrtin kurarizovaných nemocných spoléháme bez jakékoliv monitorování nervosvalového přenosu na spontánní odeznění nervosvalové blokády, přepočtem ročně zhruba celkem u 330 000 pacientů. Hodnocení je pouze klinické. I když podle studie používáme téměř v 70 % středně a krátkodobě působící nedepolarizující myorelaxancia benzylizochinolinového typu, je riziko postanestetické reziduální kurarizace a jejích důsledků zcela reálné. Literatura uvádí, že postanestetická reziduální kurarizace – v současnosti definována jako poměr TOF < 0,9 – je zjišťována zhruba u 40 % pacientů. Jak prokázaly i studie u dobrovolníků (poměr TOF < 0,7–0,9), je za této situace narušena funkce svalstva faryngu a narůstá riziko aspirace, stejně jako riziko obstrukce horních dýchacích cest. Nepříjemný pocit svalové slabosti a bezmocnosti je doprovázen útlumem ventilační odpovědi na hypoxii až o 30 %. V klinických studiích a databázích byla prokázána souvislost mezi způsobem peroperačního použití svalových relaxancií, poanestetickou reziduální kurarizací a pooperační morbiditou i mortalitou, související s anestezií. Komplikace se především – nikoliv však výlučně – týkaly dýchacího ústrojí. Všechna data svědčí o tom, že poanestetická reziduální kurarizace je z hlediska bezpečnosti nemocných významným prvkem přímo ovlivňujícím výsledky operačního léčení [7]. Anesteziologická, či dokonce celková perioperační, mortalita je příliš hrubý údaj, navíc ovlivněný základním chorobným stavem operovaného. Další morbidita, která může s použitím periferních myorelaxancií souviset, bývá nezřídka přehlížena a především – není doceňován její drtivý dopad na další osud pacienta. Retrospektivní studie u více než 100 000 pacientů, kteří se podrobili jedné z 8 standardních operací, prokázala u komplikovaně stonajících vyšší úmrtnost do 30 dnů, 1 roku i 5 let. Z těch, kteří trpěli plicními komplikacemi (definováno jako pneumonie či alespoň 1 selhání odpojení od ventilátoru během hospitalizace), zemřelo do 30 dnů 22 % (bez plicních komplikací 2 %), během 1 roku 45,9 % (bez plicních komplikací za hospitalizace 8,7 %) a v průběhu 5 let 71,4 % (bez plicních komplikací 41,1 %) [8]. Podle jiné studie, pokud byly zcela standardní operační výkony následovány plicními komplikacemi, narostly celkové náklady na léčení pacienta pětkrát [9]. Snížení rizika pooperačních plicních komplikací, vznikajících i v možné souvislosti s poanestetickou reziduální kurarizací, má tak svůj odborně medicínský i ekonomický aspekt.

Může nám v tom sugammadex pomoci? V současnosti bude odpověď nutně spekulativní. Především, prostředky je třeba soustřeďovat tam, kde očekávaný přínos bude největší. To pak opravňuje i vyšší náklady na léky, pokud ušetříme jinde – například při léčení plicních komplikací. Pacienty ohrožené zvýšeným rizikem pooperačních plicních komplikací je především třeba předem identifikovat – riziko bývá dáno jak povahou operace, tak i jejich klinickým stavem [10]. Rizikovým faktorem se po překročení hranice 60 let stává věk, dále vyšší stupeň klasifikace ASA, chronická obstrukční bronchopulmonální choroba, městnavé srdeční selhání a celková nesoběstačnost pacienta. Z pohledu operace platí, že čím blíže je incize bránici, tím je riziko plicních komplikací vyšší. To platí pro operace hrudní i břišní. Jiný pohled na vztah užitnosti a nákladů u sugammadexu však nabízí další úvaha: u laparoskopických výkonů operatér vyžaduje dobrou svalovou relaxaci, rychlé ukončení operace však neposkytuje mnoho času pro dobré zotavení pacienta. Bylo-li by zvratu hluboké kurararizace dosaženo rychleji, s větší spolehlivostí a bezpečností, bylo by možné zvýšit průchodnost operačního sálu? Zdá se, že úspora by u každého pacienta mohla být i 20 minut [11]. Faktické využití potenciálu sugammadexu je zde však více než sporné. Obsazený výtah či čekání na převoz pacienta mohou jakoukoliv úsporu času zpochybnit. Autoři studie také nezamlčují, že v dané situaci představuje farmakologická dekurarizace sugammadexem postup 50krát cenově nákladnější než konvenční podání anticholinergika a neostigminu.

Vraťme se tedy na začátek úvahy: Při jakémkoliv ekonomicky racionálním počínání musí výnosy dlouhodobě převýšit náklady. Prospěch z podání nákladného léčivého přípravku musí ospravedlnit i náklady, za něž jsme jej pořídili.

Základním tématem anestezie dneška je bezpečnost operovaného. Naše odborná společnost se přihlásila k Helsinské deklaraci, společnému prohlášení evropských anesteziologických společností [12]. Z uvedené publikace jasně vyplývá, že dnešním indikátorem bezpečnosti anestezie nemůže být – velmi vzácná – související mortalita, ale morbidita. Zde je velký prostor ke zlepšování. Podle stejného pramene se perioperační komplikace, na nichž se anestezie podílí a které mohou pacienta v různé míře dlouhodobě či trvale poškodit, odehrávají s četností 1 : 170–500. Jaký je to rozdíl oproti mortalitě 1 : 120000–150 000. Zde bychom měli své úsilí soustředit. Zde je příležitost reálně ovlivnit další život nemocných, kteří jsou do naší péče svěřováni. K tomu účelu bychom měli soustřeďovat i zdroje, které máme k dispozici. To může znamenat i vyčlenění nákladného přípravku pro pacienty, kteří z něj mohou mít reálný prospěch. Respiračními komplikacemi jsou ohrožováni především nemocní se sníženou dechovou rezervou – z jakékoliv příčiny. U nich může – zdůrazňuji tento kondicionál – podání sugammadexu rychle a spolehlivě zvrátit depolarizační nervosvalovou blokádu navozenou rokuroniem a odvrátit nebezpečí poanestetické reziduální kurarizace, která bývá s respiračními komplikacemi oprávněně spojována. Takové nemocné je třeba již předoperačně přesně identifikovat, postup anesteziologické péče jejich stavu přizpůsobit a o dostatečném odeznění nervosvalové blokády se objektivními prostředky přesvědčit. To může zvýšit bezpečnost naší práce a předejít pooperačním plicním komplikacím, to může ospravedlnit vysokou cenu použitého přípravku. Tento předpoklad však bude muset být v budoucnu podpořen ověřitelnými empirickými údaji. Jinou situací je zvrat stále ještě hluboké nervosvalové blokády [13]. Důvody pro takové počínání mohou být různé: překotné ukončení operace, laparoskopický výkon apod. Zde je sugammadex při řádném dávkování – na rozdíl od podání inhibitoru cholinesterázy – účinný a riziko rekurarizace prakticky nehrozí.

Sugamamadex je milník, nikoliv začátek anesteziologie. Nabízí novou kvalitu – za nemalou cenu. Indikaci podání musíme pečlivě vážit tak, abychom pacientovi reálně prospěli a vyšší bezpečnost prospěchem nepochybně je. Tu však přinese jen rizikovým nemocným a ve specifických situacích – správná volba vedení anestezie i způsobu dekurarizace tak nadále zůstává důležitým rozhodnutím anesteziologa.

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA
přednosta Kliniky AR UK 2. LF
vedoucí Katedry AR IPVZ


Zdroje

1. Munos, B. Lessons from 60 years of pharmaceutical innovation. Nature reviews, 2009, 8, p. 959–968.

2. Abrishami, A., Ho, J., Wong, J., Yin, L., Chung, F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev., 2009, Oct 7, 4, CD007362.

3. Hawkins, J. L., Chang, J., Palmer et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States 1979–2002. Obst. Gyn., 2011,117, 1, p. 69–74.

4. Li, G., Warner, M., Lang, B. H., Juany, L., Sun, L.S. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology, 2009, 110, p. 759–65.

5. Lienhart, A., Auroy, Y., Péquignot, F., Benhamou, D. et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anestesiology, 2006, 105, p. 1087–1097.

6. Černý, V., Adamus, M., Cvachovec, K., Ševčík, P., Herold, I. Anestezie v České republice 2010 – jednodenní prospektivní observační dotazníková studie. Anest. intenziv. Med., 2011, 22, 1, s. 5–12.

7. Murphy, G. S., Brull, S. J. Residual Neuromuscular Block: Lessons Unlearned. Part I: Definitions, Incidence, and Adverse Physiologic Effects of Residual Neuromuscular Block. Anesth. Analg., 2010, 111, 1, p. 120–128.

8. Khuri, S. F., Henderson, W. G., DePalma, R. G. Et al. Determinants of long-term Survival after Major Surgery and the Adverse Effect of Postoperative Complications. Ann. Surg., 2005, 242, 3, p. 326–343.

9. Dimick, J. B., Chen, S. L., Taheri, P. A. et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector. National Surgical Quality Improvement Program. J. Am. Coll. Surg., 2004, 199, p. 531–537.

10. Smetana, G. W. Postoperative pulmonary complications: an update on risk assessment and reduction. Cleve Clin. J. Med., 2009, 76, Suppl. 4, p. S60–65.

11. Paton, F., Paulden, M., Chambers, D. et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromuscular block: a systematic review and economic evaluation. Brit. J. Anaesth., 2010, 105, 5, p. 558–567.

12. Mellin-Olsen, J., Staender, S., Whitaker, D., Smith, A. F. The Helsinky Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol., 2010, 27, p. 592–597.

13. Groudine, S. B., Soto, R., Lien, C., Drover, D., Roberts, K. A randomized, dose-finding, phase II study of the selective relaxant binding drug, Sugammadex, capable of safely reversing profound rocuronium-induced neuromuscular block. Anesth. Analg., 2007, 104, 3, p. 555–562.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 4

2011 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se