Jak má vypadat léčba starších či komorbidních pacientů s MCL v roce 2025?

Inhibitory Brutonovy tyrosinkinázy (BTKi) změnily paradigma léčby lymfomu z plášťových buněk (MCL). Co to znamená pro léčbu starších či komorbidních nemocných s touto diagnózou, nastínil prof. MUDr. Pavel Klener, Ph.D., jr., z 1. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Změna paradigmatu

MCL je 3.–4. nejčastějším typem nehodgkinských lymfomů (NHL). V Česku jím ročně onemocní asi 103 pacientů, a to spíše starší osoby (2,2 : 1) a muži (2,1 : 1).

Aby bylo možné kvalifikovaně rozhodnout ohledně terapie, provádí se řada vyšetření – biopsie, genetické vyšetření, PET/CT, trepanobiopsie, průtoková cytometrie a jiné (lumbální punkce s MRI hlavy, gastroskopie, kolonoskopie). Léčbu starších či komorbidních pacientů s MCL lze charakterizovat tak, že žijeme v éře BTKi a CAR-T buněk. Zařazení BTKi do 1. linie znamená změnu paradigmatu terapie u této malignity. Preferovány jsou režimy bez chemoterapie (CHT).

Proč a jak BTKi v 1. linii

Imunochemoterapie je v primoterapii MCL vysoce efektivní. Její účinnost lze dále výrazně zvýšit zařazením BTKi do indukční i udržovací fáze 1. linie (v udržovací se BTKi podávají do progrese či intolerance nebo dosažení molekulární remise). Nový standard 1. linie léčby starších pacientů s MCL tvoří kombinace BTKi buď s CHT a anti-CD20 protilátkou, nebo v režimech bez CHT s venetoklaxem ± anti-CD20.

Ze studií vyplývá, že léčba nemocných s MCL by měla být stratifikována podle rizika: Pacienti s nízkým rizikem by měli dostávat dvojkombinaci bez CHT (podle studií ENRICH a ALTAMIRA). Naopak středně a vysoce rizikoví (dle MIPI, s proliferační aktivitou ≥ 50 %, blastoidní morfologií a nepříznivou cytogenetikou) by měli být buď zařazováni do klinických výzkumů, nebo dostávat kombinaci BTKi + CHT (jak vyplývá ze studií ECHO či SHINE). Nejrizikovější pacienti, tj. s mutací TP53, by potom měli dostávat trojkombinaci bez CHT: BTKi + inhibitor Bcl2 + anti-CD20 (podle studií BOVEN a SYMPATICO).

1. linie léčby MCL

Hlavním hlediskem je pozitivita/negativita SOX11 (pozitivita bývá ve > 90 % případů). Indikováno k léčbě bývá > 95 % pacientů, z nich > 98 % mívá MCL ve stadiu ≥ II a hodnotí se u nich i genetické riziko. Je-li vysoké (15 %), na což ukazují mutace či delece TP53 a exprese p53, probíhá léčba buď v rámci klinické studie, nebo je zvolen některý z protokolů ECHO (akalabrutinib + bendamustin + rituximab), TRIANGLE (této studie se účastnili mladší pacienti) či BOVEN (ibrutinib + venetoklax + obinutuzumab).

U pacientů bez genetického rizika (85 %) se volí některá z následujících možností:

• Protokol ECHO.
• R-CHOP (rituximab [R] + cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison [CHOP]) ± R-DHAOx (rituximab + dexamethason, cytarabin, oxaliplatina), R-bendamustin, VR-CAP (bortezomib, rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, prednisolon), R-BAC500 (rituximab + bendamustin, nízkodávkovaný cytarabin).
• R-chlorambucil.
• U osob s nízkým či středním skóre MIPI protokoly bez chemoterapie (non-CHT): ENRICH (R-ibrutinib), ALTAMIRA (R-akalabrutinib).

V klinických hodnoceních BTKi přesvědčily v následujících kombinacích:

• S anti-CD20 protilátkou + CHT významně zlepšily medián doby přežití bez progrese (mPFS; studie SHINE a ECHO), a to ve všech podskupinách; ve studii ECHO bylo po přihlédnutí k úmrtím v souvislosti s COVID-19 zlepšené i celkové přežití (OS).
• Pouze s anti-CD20 protilátkou (studie ENRICH a ALTAMIRA) významně zlepšily mPFS i mOS.
• S anti-Bcl2 protilátkou ± anti-CD20 protilátkami obinutuzumabem či rituximabem (studie BOVEN /předběžné výsledky/ a SYMPATICO).

Studie LATE-POD naznačila, že u nemocných s časným, ale i pozdním relapsem je ibrutinib účinnější než chemoimunoterapie. R-BAC stále představuje relevantní možnost u vybraných pacientů.

Možnosti léčby při R/R MCL

Také u starších nebo komorbidních pacientů s relabujícím či refrakterním (R/R) onemocněním je namístě volit BTKi, a to i v případě, že je již užívali v dřívější linii. Ustupuje se od chemoterapie. Postup u R/R MCL shrnuje algoritmus na obrázku níže. Protokol použitý ve studii SYMPATICO (ibrutinib + venetoklax ± rituximab) dokázal u pacientů s mutací TP53 prodloužit přežití.

Po selhání kovalentních BTKi lze zvolit autologní CAR-T (brexukabtagen autoleucel [brexu-cel]), u pacientů nevhodných pro tuto terapii je ještě několik farmakoterapeutických možností, například kombinace rituximab + lenalidomid, dále nekovalentní BTKi pirtobrutinib nebo bispecifická anti-CD20/anti-CD3 protilátka glofitamab. Pirtobrutinib schválila v říjnu 2023 Evropská léková agentura (EMA) pro podávání v monoterapii u dospělých pacientů s R/R MCL, kteří dříve užívali BTKi. Zásadní data poskytla studie BRUIN.

   

Obr.  Možnosti léčby starších či komorbidních pacientů s R/R MCL

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

  

Zdroj: Klener P. Léčba starších či komorbidních pacientů s lymfomem z plášťových buněk (MCL). 37. OHD, Olomouc, 22. 5. 2025.