Vyhledávání pacientů s prediabetem a péče o ně leží zejména na bedrech praktických lékařů, kteří se s těmito případy setkávají v první linii. V souvislosti se stoupající prevalencí diabetu i prediabetu nabývá toto téma v oblasti primární péče stále více na důležitosti. Díky tomu, že se praktik sám aktivně ujme diagnostiky a léčby pacientů s prediabetem nebo mírnou formou diabetu, se mohou odborným diabetologickým ambulancím více „uvolnit ruce“ pro řešení závažnějších případů diabetu, jež jim prvolinioví lékaři odesílají.
Následující materiál vychází z aktuálních doporučených postupů a formou „kuchařky“ přehledně shrnuje, co je v rámci diagnostiky a léčby těchto pacientů klíčové, co sledovat a na co nezapomínat v denní praxi.
I. CO JE PREDIABETES
- Zvýšení glykémií nad normální rozmezí, ještě se však nejedná o diabetes mellitus.
- Nejde pouze o zvýšené riziko manifestace diabetu mellitu 2. typu, u těchto pacientů již je významně zvýšené riziko rozvoje cévních komplikací (mikroangiopatických a makroangiopatických) včetně kardiovaskulárních.
Prediabetes tvoří:
- zvýšená glykémie nalačno (IFG – impaired fasting glucose; glykémie v žilní plazmě nalačno 5,6–6,9 mmol/l),
- porušená glukózová tolerance (IGT – impaired glucose tolerance; glykémie v žilní plazmě ve 120. minutě oGTT 7,8–11,0 mmol/l),
- kombinované poruchy (IFG + IGT).
II. DIAGNÓZA PREDIABETU
Vyhledávání prediabetu
- Screening plošně u osob ve věku nad 40 let 1× za 2 roky.
- U osob s rizikovými faktory v rámci dispenzarizace 1× za rok (léčená hypertenze, metabolický syndrom, dyslipidémie či hyperlipoproteinémie, obezita nebo nadváha zejména se zvýšeným obvodem pasu, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin).
- U dalších rizikových osob 1× za rok (pacientky se syndromem polycystických ovarií, výskyt diabetu u rodičů, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti > 4 kg).
- U všech pacientů, u kterých byl v minulosti zjištěn prediabetes, je vhodné každoroční provedení oGTT.
Diagnostická kritéria prediabetu podle Světové zdravotnické organizace (WHO):
Screening je pozitivní, pokud je zachycena alespoň jedna hodnota (IFG nebo IGT).
Jednorázové vyšetření glykémie nalačno s výsledkem nižším než 5,6 mmol/l u pacienta se zvýšeným rizikem prediabetu či diabetu nemusí postačovat k vyloučení prediabetu, je vhodné zvážit provedení oGTT.
III. VHODNÁ VYŠETŘENÍ PO STANOVENÍ DIAGNÓZY
Anamnéza:
- rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinémie, včetně rodinné anamnézy)
- stravovací zvyklosti, stav výživy
- fyzická aktivita
- užívané léky (kvůli možnému ovlivnění glykémie)
- přítomnost kardiovaskulárních onemocnění
- frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací
- psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu
- rodinná anamnéza diabetu a kardiovaskulárních onemocnění
- u žen gestační anamnéza
Fyzikální vyšetření:
- výška, hmotnost, BMI, obvod pasu
- krevní tlak
- vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence
- vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin
Laboratorní vyšetření:
- glykémie nalačno a postprandiálně
- lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly)
- krevní obraz, Na, K, Cl, kreatinin + kalkulovaná glomerulární filtrace (eGF)
- kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT
- vyšetření moči (chemicky + močový sediment, albuminurie)
Další vyšetření:
- EKG
- orientační neurologické vyšetření
- oftalmologické vyšetření
- glykovaný hemoglobin (HbA1c) fakultativně
- funkce štítné žlázy fakultativně
Vyšetření během dispenzární prohlídky:
- 1× za 6 měsíců: lačná glykémie, krevní tlak, puls, hmotnost či BMI, inspekce a vyšetření dolních končetin, eGFR dle rovnice MDRD či CKD-EPI (u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 1 ml/s, u pacientů ve věku > 65 let, častěji při poklesu eGFR pod 1 ml/s).
- 1× za 12 měsíců: urea, kreatinin, Na, K, Cl, kyselina močová, AST, GMT, sérové lipidy (cholesterol, HDL i LDL cholesterol, triglyceridy), moč + sediment, eventuálně analýza moči chemicky, albuminurie/proteinurie, manuální palpace tepen dolních končetin či oscilometrické měření se stanovením kotníkového indexu ABI v ambulanci či dopplerovské měření, oční vyšetření, EKG, orientační neurologické vyšetření, interní vyšetření, eGFR dle MDRD rovnice či CKD-EPI u všech, u kterých není indikováno 2× ročně, HbA1c fakultativně.
- Při podezření na tyreopatii nebo před zahájením hypolipidemické léčby: TSH.
IV. TERAPIE
Léčba zvýšené glykémie u prediabetu je součástí komplexních opatření, která zahrnují i léčbu hypertenze, dyslipidémie, obezity a dalších projevů metabolického syndromu.
Nefarmakologická léčba:
- stanovení individuálních cílů (glykémie nalačno a postprandiálně, HbA1c, hmotnost, krevní tlak)
- doporučení změny životního stylu (odvyknutí kouření; zařazení pravidelné aerobní fyzické aktivity minimálně 3× týdně 30–40 minut, optimálně 5× týdně 30–40 minut, ideálně 7× týdně 30–40 minut (vhodné jsou např. rychlá chůze, jízda na rotopedu)
- individuální doporučení dietního režimu s podrobnou edukací (u osob s nadváhou a obezitou redukční dieta s cílem trvalé redukce hmotnosti minimálně o 5 %)
- strukturovaná edukace pacienta a – je-li to možné – i členů rodiny
- psychosociální péče
Farmakologická léčba:
- farmakologická léčba hyperglykémie při nedostačujících nefarmakologických opatřeních
- metformin
- u všech nemocných s potvrzeným prediabetem, pokud je přítomný 1 další rizikový faktor (současná přítomnost IFG a IGT, výskyt diabetu 2. typu u rodičů či sourozenců, zvýšené triglyceridy, snížený HDL cholesterol, hypertenze, HbA1c ≥ 45 mmol/mol dle IFCC)
- u všech nemocných s potvrzeným prediabetem do 60 let věku a s obezitou je podávání metforminu silně doporučeno
- léčbu zahájit nejnižší dávkou (500 mg) podávanou 1–2× denně s postupným navýšením; obvyklá dávka nepřekračuje 2000 mg denně
- je kontraindikován při těžké renální insuficienci (eGF < 0,5 ml/s), při eGF > 1 ml/s podáváme metformin bez omezení dávky
- kreatinin v séru a renální funkce je vhodné kontrolovat při léčbě minimálně 1× za rok u osob s normální eGF a 4× za rok u osob s poruchou renálních funkcí
- ostatní antidiabetika
- jejich přínos u prediabetu je zatím předmětem zkoumání
- farmakologická léčba ostatních abnormalit (hypertenze, dyslipidémie, antiagreagační léčba, léčba obezity)
- Ostatní přístupy:
Zdroje:
- Karen I., Svačina Š. Prediabetes. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2016. Centrum doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, 2016.
- Perušičová J., Pelikánová T., Škrha J. a kol.; Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. DMEV 2012; 15 (1): 20–22.
