#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Význam stanovení natriuretických peptidů a prokalcitoninu u akutního srdečního selhání


Autoři: Antonín Jabor;  Janka Franeková
Působiště autorů: Pracoviště laboratorních metod IKEM a 3. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2014; 60(5-6): 535-538
Kategorie: Krátké sdělení

Ve dnech 17.–20. května 2014 proběhl v Aténách světový kongres o akutním srdečním selhání (Heart Failure 2014, World Congress on Acute Heart Failure). Opakovaně se hovořilo o současném stanovení natriuretických peptidů a prokalcitoninu u pacientů na akutních příjmech, protože oba biomarkery mohou významně ovlivnit rozhodování o původu dušnosti.

Nejvíce se problému věnovala 2 sympozia: Biomarkers in heart failure management: what do they really add?, ve kterém prof. C. Muller (Švýcarsko) hodnotil přehledně biomarkery související s akutním srdečním selháním (AHF): prokalcitonin (PCT) pro diagnostiku pneumonie, troponiny pro identifikaci nekrózy kardiomyocytu, D-dimery pro plicní embolizaci, hemoglobin, feritin a saturaci transferinu u anémie, TSH u tyreopatií.

Hlavní sdělení o současném stanovení natriuretických peptidů a prokalcitoninu na urgentním příjmu přednesl prof. W.F. Peacock (USA) v sympoziu Novel biomarkers in heart failure: eventual targets for therapy. Prokalcitonin prezentoval jako diferenciálně-diagnostický biomarker v situaci, v níž se lékař rozhoduje mezi příčinami dušnosti (akutní srdeční selhání vs pneumonie), zvažuje použití antibiotik a potřebuje i marker pro sledování efektu antibiotické terapie. Právě tomuto tématu se budeme věnovat v následujícím sdělení. Cílem je ukázat, že existují doklady pro současné použití

  • BNP nebo NT-proBNP
  • prokalcitoninu

pro diferenciální diagnostiku dušnosti a pro racionální použití antibiotik v urgentních situacích. Postupně okomentujeme aktuální doporučení k používání natriuretických peptidů, uvedeme dostupné důkazy v literatuře a doplníme komentář ke studii BACH (Biomarkers in ACute Heart failure).

Komentář k použití natriuretických peptidů u akutního srdečního selhání v recentních doporučeních

Poslední doporučení týkající se srdečního selhání mají zásadně odlišný přístup k použití natriuretických peptidů. Guidelines Evropské kardiologické společnosti [1] z roku 2012 natriuretickým peptidům vymezily jen podpůrnou roli a zcela v rozporu s dostupnými důkazy v literatuře označily váhu důkazů na úrovni C a třídu doporučení IIa (spíše benefit). Naproti tomu americké guidelines ACCF/AHA [2] z roku 2013 ve shodě s literaturou hodnotí použití natriuretických peptidů u akutních a chronických pacientů na úrovni důkazů až A (velké randomizované studie) s třídou doporučení I (benefit). Nižší úroveň doporučení i důkazů je v oblasti řízení terapie (očekávají se výsledky studie GUIDE-IT). Na zmíněném světovém kongresu bylo doporučení o používání natriuretických peptidů v evropských guidelines předmětem kritiky. I na letošním kongresu jsou natriuretické peptidy i nadále prezentovány jako nezpochybnitelné biomarkery pro akutní i chronické srdeční selhání.

Důkazy pro použití prokalcitoninu z dostupných systematických přehledů a metaanalýz

Detekce septických stavů

Poslední větší studie z roku 2013 v systematickém přehledu prověřila 3 487 studií, z nichž jen 30 splnilo inkluzní kritéria pro systematický přehled a následující metaanalýzu [3]. Celkem bylo v těchto studiích hodnoceno 3 244 pacientů v kritickém stavu. Sumární senzitivita pro detekci sepse (včetně závažné sepse a septického šoku) pomocí prokalcitoninu je 77 % a specifičnost 79 % s dobrou hodnotou plochy pod křivkou v ROC analýze (0,85 s 95% konfidenčním intervalem 0,81–0,88). Cut-off hodnoty se v jednotlivých studiích lišily, autoři doporučili používat cut-off mezi 1,0–2,0 µg/l pro odlišení pacientů se sepsí od ostatních stavů spojených se zánětlivou reakcí. Prokalcitonin byl v této studii autory hodnocen jako hodnotný biomarker pro časnou diagnostiku sepse u kriticky nemocných, ale výsledky musejí být interpretovány opatrně v kontextu anamnézy, fyzikálního vyšetření a mikrobiologického hodnocení.

Cohn [4] komentoval v letošním roce závěry systematického přehledu a metaanalýzy Wackerové [3] s upozorněním na slabiny publikace především v oblasti heterogenity zpracovaných studií (lokalita, závažnost onemocnění) a heterogenity použitých cut-off hodnot. Kritizoval také nejasné použití zlatého standardu pro potvrzení přítomnosti sepse při známé falešné negativitě hemokultur, což povede k falešné pozitivitě prokalcitoninu a snížení specifičnosti. Konečně upozornil na fakt, že metaanalýza může být zkreslena nedostatečně publikovanými případy méně jasných nebo negativních studií, a tedy nadhodnocením diagnostické efektivity prokalcitoninu („publication bias“). Kritické zhodnocení metaanalýzy Wackerové uzavřel tak, že pro odlišení sepse od neinfekčních příčin SIRS je nutné prokalcitonin používat opatrně, ve spojení s klinickými daty –⁠ tedy závěr nijak překvapivý. Analogický postoj zaujímají guidelines pro management závažné sepse a septického šoku [5].

Přehled starších metaanalýz do roku 2012 o využití prokalcitoninu uvádí Reinhart [6]. Hodnotí se v nich vhodnější kinetika prokalcitoninu v porovnání s CRP, možnost použití jako diferenciálně-diagnostického a prognostického parametru a biomarkeru pro podporu rozhodování o zahájení a ukončení terapie antibiotiky. Uvedené metaanalýzy jsou v souladu s prací Pierrakose a Vincenta, kteří ve studii hodnotili 3 370 publikací a 178 biomarkerů a konstatovali, že nejvíce studovanými biomarkery jsou prokalcitonin a CRP, ale při komplexnosti odezvy organizmu na sepsi není pravděpodobné, že by bylo možné použít jeden ideální biomarker [7]. Klinický stav pacienta v kombinaci se známkami SIRS s použitím prokalcitoninu nebo i dalších markerů je vhodnější přístup.

Prokalcitonin a mortalita

Prokalcitonin (PCT) byl hodnocen i jako prognostický ukazatel u pacientů se sepsí –⁠ na 1 156 pacientech byla prokázána zvýšená mortalita pacientů se zvýšenými koncentracemi PCT [8]. Autoři hodnotili odděleně 234 pacientů z jednotek intenzívní péče a 922 pacientů hospitalizovaných na standardních odděleních mimo jednotky intenzívní péče. Na standardních lůžkách byl pro detekci sepse použit cut-off 0,12 µg/l a zvýšené hodnoty byly spojeny s významně zkráceným přežitím při follow-up 30 dnů. Překročení cut-off 0,12 µg/l bylo spojeno s více než 2násobnou mortalitou. Analogicky u pacientů na jednotkách intenzívní péče bylo překročení vyššího cut-off 0,85 µg/l opět spojeno s významně vyšší 30denní mortalitou (45,3 % při překročení cut-off 0,85 µg/l proti 25,6 % u pacientů pod cut-off). Autoři použití PCT považují za prediktor přežití a diskutují možnost identifikace pacientů, kteří by mohli profitovat z přijetí na jednotku intenzívní péče.

Prokalcitonin a antibiotická terapie

Vztah prokalcitoninu k indikování antibiotik, nebo naopak k ukončení jejich aplikace vyhodnotil v systematickém přehledu Schuetz [9]. Přehled se týkal 14 randomizovaných studií na 4 467 pacientech, u kterých byla přítomna respirační infekce a sepse; pacienti byli z primární péče, urgentního příjmu a jednotek intenzívní péče. Redukce použití antibiotik byla pozorována společně se zkrácenou dobou léčby sepse a pneumonií u hospitalizovaných, při metaanalytickém zpracování nebylo pozorováno při redukci použití antibiotik zvýšení mortality. Autoři navrhli algoritmus práce s výsledky prokalcitoninu ve 3 klinických oblastech: u nízkorizikové populace v primární péči a na urgentním příjmu, u středně rizikové populace v nemocnici a na urgentním příjmu a u vysoce rizikové populace pacientů s možným rozvojem sepse na jednotkách intenzívní péče. Algoritmus má pro tyto situace různé hodnoty cut-off pro nedoporučené, resp. doporučené podávání antibiotik a pokyny pro sledování pacientů po přijetí.

Tento systematický přehled okomentovali Sandifer a Jones [10]. Zdůraznili pozitivní vliv řízené terapie na racionální používání antibiotik (redukce expozici antibiotikům) bez ovlivnění mortality, určité výhrady měli k metodologii studie. Návrh algoritmu byl hodnocen pozitivně i z hlediska budoucího použití. Použití prokalcitoninu pro ukončení terapie antibiotiky uvádí i zmíněné mezinárodní doporučení pro management závažné sepse a septického šoku [5].

Prokalcitonin a natriuretické peptidy při diferenciální diagnostiku dušnosti z pohledu studie BACH

Charakteristika studie BACH

Diferenciální diagnostiku dušnosti posiluje kombinace stanovení prokalcitoninu a natriuretických peptidů. Studie BACH (Biomarkers in ACute Heart failure) byla zaměřena na pacienty s dušností, kde je

  • a) pneumonie možným spouštěčem akutního srdečního selhání
  • b) dušnost podmíněnou srdečním selháním nebo pneumonií je často obtížné odlišit při obdobných potížích pacienta, obdobném fyzikálním vyšetření a podobném obrazu na snímku srdce a plic
  • c) včasná terapie antibiotiky může mít zásadní vliv na mortalitu pacientů
  • d) zbytečná terapie antibiotiky pacienta ohrožuje a vede k vzestupu rezistencí

Studie BACH byla prospektivní mezinárodní studie realizovaná v 15 centrech s celkovým počtem 1 641 pacientů [11]. Do studie byli zařazeni pacienti vyšetření na urgentním příjmu pro dušnost, nezařazeni byli pacienti mladší 18 let a s diagnózou STEMI, dialyzovaní nebo s renálním selháním. Nezávislé hodnocení zdravotních záznamů bylo provedeno se zaslepením výsledků biomarkerů a byl vyhodnocen stav pacientů po 90 dnech od přijetí.

Studie demonstrovala dobrou diagnostickou efektivitu PCT pro přítomnost pneumonie s přidanou hodnotou ke klinickým známkám (v ROC analýze kombinace klinických známek a PCT dosáhlo plochy pod křivkou hodnoty 0,863). Při použití PCT ve smyslu rule-out byl příspěvek PCT v diferenciální diagnostice pneumonie především u pacientů, kde odhadovaná pravděpodobnost pneumonie podle klinického vyšetření byla do 20 % –⁠ v tomto případě hodnota PCT pod 0,25 µg/l zásadně přispěla k vyloučení přítomnosti pneumonie. U pacientů s akutním srdečním selháním měl prokalcitonin vztah k 90denní mortalitě, nejvyšší mortalita byla u pacientů v 5. kvintilu koncentrace PCT s hodnotami nad 0,21 µg/l.

Rizika nevhodných strategií podávání antibiotik demonstrovaná ve studii BACH

Zásadní informaci přinesla studie BACH v otázce použití antibiotik u pacientů s akutním srdečním selháním na urgentním příjmu. Při všeobecném vyhodnocení byla 90denní mortalita vyšší u pacientů léčených antibiotiky, po adjustaci na možné faktory ovlivňující outcome pacientů významnost vymizela. Podstatná byla ale analýza podskupin podle koncentrace prokalcitoninu: pokud pacienti s hodnotami PCT nad 0,21 µg/l nebyli léčeni antibiotiky, jejich přežití bylo horší (p < 0,05). Naopak pokud pacienti s hodnotou PCT pod 0,05 µg/l byli léčeni antibiotiky, jejich mortalita byla vyšší (p <  0,05).

Graf znázorňuje rozdělení pacientů do 4 skupin podle přítomnosti akutního srdečního selhání (AHF) a pneumonie [11]. Pokud by se použila hodnota NTproBNP, pak lze hodnotě BNP 100 ng/l přisoudit hodnotu 300 ng/l podle hranic určených pro akutní situace v ESC Guidelines 2012 pro srdeční selhání. Ve studii autoři uvádějí také analogický vztah mezi PCT a MR-proANP s návrhem jednoduchého algoritmu pro klasifikaci pacientů s AHF nebo pneumonií a kombinací. Je nutno poznamenat, že s výsledky v této části autoři studie postupovali s vcelku odvážným zevšeobecněním platnosti zjištěných cut-off hodnot, protože z grafu je vidět překrývání oblastí (modifikované oblasti v našem sdělení mají za cíl orientačně ukázat interkvartilové rozpětí PCT a BNP bez nároků na větší přesnost; v originální publikaci autoři operují v grafickém znázornění pouze s mediány!).

Graf. Rozdělení pacientů do 4 skupin podle přítomnosti akutního srdečního selhání (AHF) a pneumonie
Graf. Rozdělení pacientů do 4 skupin podle přítomnosti akutního srdečního selhání (AHF) a pneumonie
Interkvartilové rozpětí PCT a BNP znázorněné pomocí elips pro pacienty bez akutního srdečního selhání (AHF) a bez pneumonie (1), s pneumonií bez AHF (2), s AHF bez pneumonie (3) a s AHF a pneumonií (4). Logaritmické stupnice na obou osách (upraveno podle Maisela 2012) [11]

Závěry

Dušný pacient na urgentním příjmu vyžaduje rychlé stanovení diagnózy, resp. původu dušnosti. Protože u části nemocných může plicní infekce vyvolat akutní srdeční selhání a u jiných se mohou obě komplikace vyskytovat současně, je vhodné pro diferenciální diagnostiku používat jak natriuretické peptidy, tak prokalcitonin. Ten navíc poskytne podklady pro racionální nasazení antibiotik v případě bakteriální infekce a umožní posouzení prognózy pacienta. V dalším průběhu onemocnění ukáže monitorování natriuretických peptidů efektivitu terapie srdečního selhání, monitorování prokalcitoninu podpoří rozhodování o ukončení antibiotické léčby. Je nutné mít na paměti, že hladina prokalcitoninu může být zvýšena i z jiných příčin, než je bakteriální infekce. Jeho koncentrace se zvyšují u dysfunkce jater, po traumatu, u pacientů léčených antithymocytárním globulinem (transplantace), u popálenin, tepelného šoku a u mykóz. Interpretace prokalcitoninu není možná bez znalosti klinického stavu pacienta; poučené použití přináší jistotu pro lékaře a benefit pro pacienta. Platí proto úsloví Alana Maisela: „Biomarkers will make a bad doctor worse and a good doctor better“.

prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.

anja@medicon.cz

Pracoviště laboratorních metod IKEM a 3. LF UK, Praha

www.ikem.cz

Doručeno do redakce: 29. 5. 2014


Zdroje

1. McMurray JJV et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail 2012; 14(8): 803–869.

2. Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Published on line June 5, 2013.

3. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013; 13 : 426–435.

4. Cohn B Con procalcitonin differentiate sepsis from systemic inflammatory response syndrome without infection? Ann Emerg Med 2014; 63 : 631–632.

5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41 : 580–637.

6. Reinhart K, Bauer M, Riedemann NC et al. New approaches to sepsis: molecular diagnostics and biomarkers. Clin Microbiol Rews 2012; 25 : 609–634.

7. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care 2010; 14: R15.

8. Giamarellos-Bourboulis EJ, Tsangaris I, Kanni T et al. Procalcitonin as an early indicator of outcome in sepsis: a prospective observational study. J Hosp Infection 2011; 77 : 58–63.

9. Schuetz P, Chiappa V, Briel M et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions. Arch Intern Med 2011; 171 : 1322–1331.

10. Sandifer JP, Jones AE Can procalcitonin levels guide antibiotic therapy in bacterial infections and reduce antibiotic overconsumption without having a negative effect on clinical outcome? Ann Emerg Med 2012; 60 : 370–371.

11. Maisel A, Neath SX, Landsberg J et al. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Eur J Hert Failure 2012; 14 : 278–286.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 5-6

2014 Číslo 5-6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#