Příčiny akutního krvácení do horního trávicího traktu u pacientů s jaterní cirhózou


The etiology of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis

108 patients suffering from the cirrhosis of the liver and acute bleeding into the upper digestive tract underwent a prospective endoscopic examination with diagnostic and therapeutic objectives. The most frequent causes of acute bleeding included oesophagus varices (57.4 %) followed by peptic gastric ulcer (13.9 %) and peptic ulcer of duodenum (11.1 %), then portal hypertension gastropathy (5.6 %), gastric varices (4.6 %), reflux oesophagitis (2.8 %), Mallory-Weiss syndrom (2.8 %) and erosive gastropathy (0.9 %). The endoscopy of the upper digestive tract in one patient resulted in negative diagnosis. 69 % of examinations showed multiple findings in the upper digestive tract, each of which could have been a potential cause of bleeding. To determine the source of bleeding the specialist´s attitude presented at the end of the endoscopic examination was taken into consideration. In 67.6 % of patients the bleeding was a direct consequence of portal hypertension, in 62 % it was caused by varices. The emphasis is put on early and thorough endoscopic examinations aimed at proper diagnosis and therapy.

Key words:
cirrhosis of the liver - portal hypertension - acute bleeding - peptic ulcer -endoscopy


Autoři: P. Svoboda 1;  J. Ehrmann 2;  P. Klvaňa 1;  E. Machytka 1;  M. Rydlo 1;  V. Hrabovský 1
Působiště autorů: Interní klinika FN Ostrava, přednosta doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc. 1;  II. interní klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2007; 53(12): 1274-1277
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Prospektivně bylo vyšetřeno 108 pacientů s jaterní cirhózou a akutním krvácením do horního trávicího traktu. Všichni podstoupili akutní endoskopické vyšetření za účelem diagnostiky a léčby. Nejčastější příčinou akutního krvácení byly jícnové varixy (57,4 %), dále peptický vřed žaludku (13,9 %) a duodena (11,1 %), portální hypertenzní gastropatie (5,6 %), žaludeční varixy (4,6 %), refluxní ezofagitida (2,8 %), syndrom Malloryho-Weisse (2,8 %) a erozivní gastropatie (0,9 %). Jeden pacient měl horní endoskopii s negativním nálezem. U 69 % pacientů byly v horním trávicím traktu vícečetné nálezy, každý z nich mohl být potencionálním zdrojem krvácení. Při určení zdroje krvácení bylo přihlíženo k názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru vyšetření. V přímém důsledku portální hypertenze krvácelo 67,6 % pacientů, v 62 % se jednalo o krvácení varikózní. Je kladen důraz na časné a pečlivé provedení endoskopického vyšetření s cílem správné diagnózy a terapie.

Klíčová slova:
jaterní cirhóza - portální hypertenze - akutní krvácení - peptický vřed - endoskopie

Úvod

Akutním krvácením do horního trávicího traktu (dále jen horní GIT) se rozumí krvácení zjevné, jež se projevuje hematemezou, melénou nebo enteroragií a ev i různými projevy hypovolemie. Horní trávicí trakt pak představuje jícen, žaludek a duodenum až po ligamentum Treitzi. Je všeobecně známo, že se jedná o velmi závažnou příhodu, často ohrožující život pacienta, proto vyžaduje úzkou spolupráci gastroenterologa, endoskopisty, chirurga, intenzivisty a radiologa. Akutní krvácení lze dělit na nevarikózní a varikózní, resp. krvácení v důsledku portální hypertenze. Toto dělení má jistě svůj význam, ale v praxi nebývá primárně známo, zda je jeho příčinou např. vřed či varix, pokud nepodstoupí endoskopické vyšetření. V každodenní praxi jsme si mnohokrát ověřili, že lékaři, kteří se touto problematikou nezabývají, téměř vždy při jeho projevech u pacientů s jaterní cirhózou uvažují o krvácení z jícnových varixů a zpravidla nepřipouštějí jiný zdroj. Endoskopie však nezřídka odhalí jinou příčinu, což má velký praktický význam, protože terapeutické postupy se u jednotlivých příčin liší. Jaterní cirhóza je sice v České republice nejčastější příčinou portální hypertenze, jejímž důsledkem v horním GIT jsou nejčastěji jícnové varixy (obr. 1), ale je znám i vyšší výskyt peptických vředů u těchto nemocných. Tito pacienti však mohou mít i jiné patologické nálezy při endoskopickém vyšetření horního GIT, jak jsme si sami ověřili. Na základě výše uvedených skutečností jsme si zvolili cíl naší práce: určit příčiny krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou.

Metodika

Prospektivně byli vyšetřeni pacienti s jaterní cirhózou a známkami akutního krvácení do horního GIT, kteří byli hospitalizováni na interní klinice FN v Ostravě v letech 2004-2006. Všichni tito nemocní podstoupili endoskopické vyšetření, které je v naší nemocnici k dispozici nepřetržitě. Během ústavní pohotovostní služby je endoskopista dostupný na telefonu tak, aby se dostavil do nemocnice nejpozději do 1 hod od výzvy. Každý pacient byl dále vyšetřen klinicky, laboratorně, absolvoval zobrazovací vyšetření (minimálně sonografii dutiny břišní), ev. biopsii jaterní a další dle potřeby, aby u něj byla stanovena diagnóza jaterní cirhózy, určena její etiologie a pokročilost (vyjádřená Child-Pughovým skórem). U jednotlivých pacientů byl zaznamenán výsledek endoskopického vyšetření a ureázového testu nebo histologického vyšetření na přítomnost Helicobacter pylori, klinické symptomy, medikace, věk, pohlaví a další důležitá data. Při popisu jednotlivých endoskopických nálezů bylo přihlíženo k endoskopické klasifikaci dle Mařatky. Přítomnost portální hypertenze byla stanovována pomocí nepřímých metod, jako je endoskopický průkaz varixů či portální hypertenzní gastropatie, sonografie s určením splenomegalie, ev i s dopplerometrií vena portae apod. Pokud endoskopista nalezl více lézí, které teoreticky mohly vést ke krvácení, byla určena ta léze jako příčina krvácení dle názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru nálezu.

Soubor pacientů

Sledovaný soubor zahrnuje 108 pacientů s jaterní cirhózou a krvácením do horního GIT, z toho 75 mužů (69 %) a 33 žen (31 %). U mužů průměrný věk činil 54 roků (od 40 do 78 let), u žen 57 roků (35-83 let). Mezi příčinami jaterní cirhózy dominoval alkoholizmus v 69,4 % (75 pacientů), virová hepatitida B a C se podílela vždy 7,4 % (8 pacientů), hemochromatóza, deficit α-1-antitrypsinu a autoimunitní hepatitida byly již minoritní (po 0,9 %, 1 pacient). U 14 nemocných (13 %) nebyla etiologie jaterní cirhózy došetřena (ztratili se ze sledování) nebo zjištěna (kryptogenní jaterní cirhóza). Vysoký počet alkoholických jaterních cirhóz v našem souboru může být ovlivněn regionem severní Moravy, i když podobné zkušenosti mají i jiná pracoviště. Rozložení pacientů dle Child-Pughova skóre ve sledovaném soboru je ve prospěch pokročilejších jaterních cirhóz: A 33 (30,5 %), B 45 (41,5 %) a C 30 (28 %). Portální hypertenze byla prokázána u 93 pacientů, tj. v 86 % případů.

Výsledky

Jaterní cirhóza, jak již bylo zmíněno, je nejčastější příčinou portální hypertenze. Její nejzávažnější komplikací je krvácení z varixů. V našem souboru se podílely na krvácení 62 % (67 případů), z toho varixy jícnu 57,4 % (62 případů) a žaludku 4,6 % (5 případů) (obr. 2). U těchto nemocných byla nejčastějším příznakem hematemeza (59krát; 88 %), a to buď samostatně (20krát; 30 %) nebo v kombinaci s melénou (39krát; 58 %). Samotná meléna se objevila 7krát (10,5 %) a 1krát enteroragie (1,5 %). Důsledkem portální hypertenze je i portální hypertenzní gastropatie (obr. 3), která byla příčinou dalších 6 krvácení (5,6 %). Portální hypertenze se tedy podílela na krvácení do horního GIT u nemocných s jaterní cirhózou celkem v 73 případech (67,6 %).

Krvácející žaludeční varixy.
Obr. 1. Krvácející žaludeční varixy.

Druhou nejčastější příčinou byly peptické vředy gastroduodena (obr. 4), celkem u 27 nemocných (25 %). Převažovaly vředy žaludku (15 případů; 13,9 %), proti vředům duodena (12 případů; 11,1 %). U 16 vředů (59 %) představovalo akutní krvácení do horního GIT jejich 1. manifestaci, do té doby byly klinicky němé. Jinou komplikaci peptických vředů při jaterní cirhóze jsme nezaznamenali. Koincidence krvácejícího vředu a portální hypertenze se vyskytla u 13 žaludečních vředů (86,6 %) a u 7 duodenálních vředů (58,3 %). To znamená, že 74 % peptických vředů gastroduodena krvácelo u cirhotiků s rozvinutou portální hypertenzí. Helicobacter pylori pozitivních bylo 13 (48 %) vředů a 3 pacienti měli v anamnéze užívání nesteroidních antirevmatik (11 %). Nejčastějším příznakem byla meléna - samostatně 15krát (55,5 %), v kombinaci s hematemezou 7krát (26 %), samotná hematemeza se objevila jen 5krát (18,5 %).

Mezi méně časté příčiny akutního krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou patřila refluxní ezofagitida a ragáda kardie (syndrom Malloryho-Weisse), vždy po 3 případech (2,8 %). Jedenkrát (0,9 %) byla příčinou erozivní gastropatie u pacienta s cirhózou bez portální hypertenze, v jednom případě (0,9 %) bylo endoskopické vyšetření horního GIT s negativním výsledkem, bez průkazu ev. zdroje. Příčiny krvácení v našem souboru přehledně znázorňuje i tab.

Tab. 1. Příčiny akutního krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou.
Příčiny akutního krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou.

Pacienti s jaterní cirhózou mívají v horním GIT velmi často vícečetné nálezy, kdy každý z nich může být potencionálním zdrojem krvácení. V určení příčiny krvácení jsme se řídili názorem endoskopisty vyjádřeném v závěru nálezu. Ze všech 108 pacientů s krvácením do horního GIT mělo pouze 39 (36 %) 1 patologický nález při endoskopii, zbylých 69 (64 %) mělo i jiné - potencionální zdroje krvácení, než který byl uveden v závěru nálezu.

Diskuse

Problematika akutního krvácení do horního GIT u pacientů s jaterní cirhózou bývala v literatuře téměř výlučně pojata jako krvácení v důsledku portální hypertenze, resp. jako varikózní. Pokud vůbec, pak jen okrajově bývala zmiňována možnost krvácení i z jiných zdrojů, jako jsou zejména peptické vředy [1,2]. Tato příhoda představuje závažný stav s mortalitou v běžné populaci dosahující 6-10 % [3,4], kdežto mortalita varikózního krvácení se pohybuje mezi 30-60 % v závislosti na pokročilosti jaterního selhání [5]. Zásadně odlišná je i farmakologická léčba varikózního proti nevarikóznímu krvácení. Tyto skutečnosti i vlastní zkušenosti nás přinutili se tím zabývat.

V našem souboru pacientů s jaterní cirhózou byla portální hypertenze prokázána v 86 %. V literatuře se však zpravidla udává, že se vyvíjí asi u 2/3 cirhotiků [6]. Tento rozdíl lze vysvětlit tím, že se jedná o hospitalizované pacienty, kteří přicházejí často do nemocnice až pro komplikace jaterní cirhózy, mezi které portální hypertenze jistě patří. Vzhledem k těmto patofyziologickým okolnostem je zřejmé, že nejčastější, ale ne jedinou, příčinou krvácení u těchto nemocných jsou varixy. V našem souboru byly jícnové varixy příčinou v 57,4 %, kdežto varixy žaludku jen v 4,6 %. Varikózní krvácení celkem tvořilo 62 % všech případů. Z toho vyplývá, že zavedení balónkové sondy u krvácejících cirhotiků, dnes snad jen ve zdravotnických zařízeních bez dostupné urgentní endoskopie, by se ve více jak 1/3 případů míjelo účinkem. U nás se tímto např. zabývala studie Kantorové et al [7], která prokázala varikózní krvácení u nemocných s jaterní cirhózou v 74 %, kdežto ve 26% se jednalo o zdroj nevarikózní. V roce 2003 byla publikována zahraniční, multicentrická studie, která zahrnovala soubor 465 pacientů [8]. V tomto velkém souboru se varixy podílely 72 % na všech krvácení u cirhotiků, tudíž jiné - nevarikózní zdroje opět tvořily 28 %. I když se výsledky uvedených studií nepatrně liší, můžeme shrnout, že varixy jsou sice nejčastější příčinou, ale až v 1/4-1/3 tito nemocní krvácejí ze zdroje nevarikózního.

Portální hypertenzní gastropatie se v našem souboru podílela 5,6 %, literatura její podíl udává v rozmezí 4 % [9]-9,5 % [8]. V našem souboru v důsledku portální hypertenze krvácelo celkem 67,4 % pacientů (z varixů nebo z portální hypertenzní gastropatie).

Z nevarikózních zdrojů byl nejčastější příčinou peptický vřed gastroduodena (25 %). Peptický vřed zapříčinil krvácení častěji než žaludeční varixy nebo portální hypertenzní gastropatie. Je to dáno zřejmě jeho vysokým výskytem u nemocných s jaterní cirhózou, který kolísá podle zahraniční literatury od 8,7 % [10] do 49 % [11], ale většina studií se pohybuje na úrovni 25 % [12,13], což odpovídá i našim zkušenostem [14]. Podílet se může i velmi častý asymptomatický průběh těchto vředů, Syringem [15] udávaný až v 71 %. V našem souboru 59 % vředů do manifestace krvácením bylo bez typických bolestí břicha či dyspeptických projevů. Častý, klinicky němý průběh vředů při jaterní cirhóze vede k jejich pozdní diagnostice, a tím zřejmě i k jejich častějšímu krvácení - až ve 40 % [15], zatímco v běžné populaci bývá vředová choroba gastroduodena takto komplikována jen v 5-10 % [4]. Podílet se může i koincidence portální hypertenze a krvácejících peptických vředů, v našem souboru v 74 %. Při portální hypertenzi bývá splanchnická vazodilatace a rozvíjí se arteriovenózní zkraty v submukóze, což vede ke zvýšenému krevnímu průtoku v této oblasti a tím se zvyšuje riziko krvácení, a současně se snižuje oxygenace sliznice a tím stoupá riziko jejího poškození [16,17]. Při jaterní cirhóze bývá navíc porucha koagulace, trombocytopenie a trombocytopatie, což se také může podílet na tomto krvácení. V již zmiňované české studii [7] se vředy podílely na krvácení u cirhotiků v 8,5 %, což je sice méně než v našem souboru, ale dalších 10,4 % tvořila aftózní gastropatie. Na této diskrepanci se může podílet správnost interpretace (afta-vřed) endoskopistou nebo správnost určení zdroje při vícečetných nálezech v horním GIT. Zahraniční studie však také vykazují rozdílné výsledky. Uvedená multicentrická práce určila peptický vřed jako příčinu v 7,5 % [8] a práce Gostouta v 14 % [9].

Méně časté příčiny akutního krvácení představovaly: refluxní ezofagitida s 2,8 %, syndrom Makléry-Weiss s 2,8 %, erozivní gastropatie s 0,9 %. K podobným výsledkům dospěly i jiné studie: refluxní ezofagitida 1,7 % [8], syndrom Malloryho-Weisse 2 % [9]-3,8 % [7], erozivní gastropatie 3,9 % [8]-4 % [9].

V 1 případě bylo endoskopické vyšetření horního GIT negativní - bez průkazu ev. zdroje krvácení. Jednalo se o pacienta s melénou, který nebyl došetřen pro nespolupráci, která se objevovala vzhledem k vysokému počtu chronických alkoholiků poměrně často.

Dalším komplikujícím faktorem bylo, že 69 % pacientů mělo vícečetné nálezy v horním GIT. Již jsme uvedli, že při určení zdroje krvácení bylo přihlíženo k názoru endoskopisty vyjádřeném v závěru nálezu. Zde je kladen důraz na pečlivou práci endoskopujícího lékaře, nespokojit se s průkazem jícnových varixů a hledat ev. i jiný - pravý zdroj krvácení.

Závěr

U nemocných s jaterní cirhózou a akutním krvácením do horního GIT byl ve 38 % zjištěn nevarikózní průvod krvácení, resp. 32,4 % pacientů nekrvácelo v přímém důsledku portální hypertenze. Toto zjištění má velký praktický význam, protože terapeutické postupy jednotlivých příčin akutního krvácení se liší. Rozhodujícím vyšetřením je časně a pečlivě provedené endoskopické vyšetření. Pacienti s touto příhodou by proto měli být hospitalizováni ve zdravotnických zařízeních s nepřetržitou endoskopickou pohotovostí. Domníváme se, že uvedené informace mohou napomoci nejen gastroenterologům, ale všem lékařům, kteří se v klinické praxi s těmito pacienty setkávají.

MUDr. Pavel Svoboda

www.fnspo.cz

e-mail: pavel.sv@seznam.cz

Doručeno do redakce: 9. 8. 2007

Přijato po recenzi: 3. 9. 2007


Zdroje

1. Sherlocková S, Dooley J. Nemoci jater a žlučových cest. Hradec Králové: Olga Čermáková 2004.

2. Vaňásek T, Lata J. Krvácení z gastrointestinálního traktu při portální hypertenzi. In: Lata J, Vaňásek T et al. Kritické stavy v hepatologii. Praha: Grada Publishing 2005: 76.

3. Husová L, Lata J, Šenkyřík M et al. Akutní krvácení z horní části trávicí trubice - naše zkušěnosti. Vnitř Lék 2001; 47: 354-360.

4. Zavoral M, Mařatka Z. Krvácení do trávicího traktu. In: Mařatka Z. Gastroenterologie. Praha: Karolinum 1999: 435-445.

5. Lata J. Důsledky portální hypertenze a jejich léčba. In: Lata J et al. Portální hypertenze při jaterní cirhóze a její důsledky. Plzeň: GAAN CZ 2000; 41-55.

6. Brodanová M. Hepatologie. In: Klener P et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén 1999: 521-562.

7. Kantorová I, Svoboda J, Ochmann J et al. Duplicita zdroje krvácení u pacientů s jícnovými varixy. Rozhl Chir 1997; 76: 543-547.

8. D’Amico G, De Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology 2003; 38: 599-612.

9. Gostout ChJ, Viggiano TR, Balm RK. Acute gastrointestinal bleeding from portal hypertensive gastropathy: prevalence and clinical features. The American journal of gastroenterology 1993; 88: 2030-2033.

10. Rabinovitz M, Yoo YK, Schade RR et al. Prevalence of endoscopic findings in 510 consecutive individuals with cirrhosis evaluated prospectively. Dig Dis Sci 1990; 35: 705-710.

11. Tsai ChJ. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in cirrhosis. Dig Dis Sci 1998; 43: 1219-1225.

12. Auroux J, Lamarque D, Roudot-Thoraval F et al. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and recent alcohol intake in cirrhotic patients. Dig Dis Sci 2003; 48: 1118-1123.

13. Zaman A, Hapke R, Flora K et al. Prevalence of upper and lower gastrointestinal tract findings in liver transplant candidates undergoing screening endoscopic evaluation. Am J Gastroenterol 1999; 94: 895-899.

14. Svoboda P, Ehrmann J, Klvaňa P et al. Endoskopické nálezy v horním trávicím traktu u pacientů s jaterní cirhózou, Vnitř Lék 2007; 53: XXX-XXX.

15. Siringo S, Burroughs AK, Bolondi K et al. Peptic ulcer and its course in cirrhosis: an endoscopic and clinical prospective study. J Hepatol 1995; 22: 633-641.

16. Hashizume M, Tanaka K, Inokuchi K. Morphology of gastric microcirculation in cirrhosis. Hepatology 1983; 3: 1008-1012.

17. Sarfeh IJ, Soliman H, Waxman K et al. Impaired oxygenation of gastric mucosa in portal hypertension. The basis for increased susceptibility to injury. Dig Dis Sci 1989; 34: 225.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2007 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se