Multidisciplinární léčba – rovnováha, nebo tichý ústup chirurgie?

“The surgeon knows how to cure; the oncologist knows how to delay.”

          anonym

Multidisciplinární léčba nádorových onemocnění dnes představuje nezpochybnitelný standard moderní medicíny. Diskuze v rámci multidisciplinárních týmů, individualizace terapeutických plánů a kombinace chirurgických, systémových a radiačních modalit vedly v posledních desetiletích ke zlepšení výsledků léčby mnoha malignit. Chirurg, klinický onkolog i radioterapeut by v ideálním světě měli být rovnocennými partnery, jejichž společným cílem je nabídnout pacientovi optimální a především kurativní řešení.

Praxe je však, jak už to bývá, o něco složitější.

V posledních letech jsme svědky pozvolného, avšak zcela zřetelného posunu v terapeutických strategiích. Modalita, která byla původně indikována u lokálně pokročilých či hraničně resekabilních nádorů s cílem zlepšit podmínky pro radikální chirurgický výkon, se postupně rozšířila i do indikací, kde byla primární chirurgická léčba dlouhodobě považována za standard. Neoadjuvantní chemoterapie, radioterapie či jejich kombinace se tak stávají stále častěji prvním krokem i u pacientů s nádory, které jsou –⁠ alespoň z chirurgického pohledu –⁠ primárně resekabilní.

Tento posun probíhá tiše, téměř nepozorovaně. A možná právě proto si jej dostatečně neuvědomujeme.

Chirurgická resekce přitom zůstává jedinou skutečně kurativní modalitou u většiny solidních nádorů. Vše ostatní, tj. systémová léčba, radioterapie, moderní biologická či imunologická léčba, představuje nástroje, které mohou nádor zmenšit, stabilizovat či zpomalit jeho progresi. Jsou nepochybně nesmírně cenné a v mnoha situacích nenahraditelné. Jen výjimečně však samy o sobě vedou k definitivní eradikaci nádoru.

Zvláštní kapitolu pak představuje současný důraz na totální neoadjuvantní léčbu, motivovaný snahou dosáhnout kompletní patologické odpovědi a vyhnout se chirurgickému výkonu. Argument zachování orgánu, ať již jde o rektum či jiné struktury, je bezpochyby silný a z pohledu kvality života pacienta legitimní. Myšlenka, že bychom mohli léčit nádor bez nutnosti resekce, je lákavá jak pro lékaře, tak pro nemocné.

Má však jeden zásadní háček.

Kompletní patologická odpověď po neoadjuvantní léčbě je dosahována pouze u menšiny pacientů. U většiny k ní nedochází. A právě tito nemocní podstupují léčbu, která nejenže nevede k očekávanému cíli, ale zároveň oddaluje chirurgický výkon –⁠ tedy jedinou modalitu, která jim může nabídnout skutečně kurativní řešení. V konečném důsledku tak nezřídka dochází k situaci, kdy pacient absolvuje jak neoadjuvantní terapii, tak následně chirurgický výkon, aniž by z této sekvence jednoznačně profitoval. Snaha o zachování orgánu se tak může nepozorovaně proměnit v léčbu nadbytečnou.

Snaha vyhnout se operaci nesmí nikdy převážit nad snahou nádor vyléčit.

Nejde přitom o spor oborů ani o zpochybnění významu nechirurgických metod. Jde spíše o nenápadný posun v myšlení, v němž se z podpůrné a optimalizační léčby stává léčba primární –⁠ a chirurgická resekce se ocitá v roli jakési záložní varianty.

Možná jsme si na tuto změnu zvykli více, než bychom si chtěli připustit.

Chirurg byl tradičně tím, kdo nesl konečnou odpovědnost za radikální řešení onkologického onemocnění. Dnes se však stále častěji ocitá v situaci, kdy je jeho role odsouvána do pozdější fáze léčby, a někdy dokonce zcela vynechána. Multidisciplinární spolupráce, která měla být založena na rovnováze, se tak může nenápadně proměňovat v asymetrický vztah.

A právě zde se nabízí zásadní otázka: neztrácíme postupně to, co bylo pro chirurgii v onkologii vždy určující, tedy schopnost nádor definitivně odstranit?

Moderní onkologie bezpochyby potřebuje multimodální přístup. Potřebuje však také jasné vědomí toho, která modalita je v konkrétní situaci skutečně kurativní a která pouze podpůrná. Pokud tuto hranici začneme rozmazávat, riskujeme, že se z racionální léčby stane sled dobře míněných, avšak ne vždy optimálně načasovaných kroků.

Multidisciplinární tým nemá být arénou, v níž jednotlivé obory soupeří o dominanci. Má být místem, kde se hledá rovnováha –⁠ mezi invazivitou a účinností, mezi snahou o zachování funkce a snahou o radikální řešení, mezi optimizmem moderní systémové léčby a realistickým pohledem na její limity.

Protože pokud tuto rovnováhu ztratíme, může se stát, že budeme stále dokonaleji léčit, aniž bychom ve skutečnosti vyléčili.

prof. et prof. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA
Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava
Katedra chirurgických oborů LF OU