Intensive care of the surgical patient: a perspective on high-risk interventions and common pitfalls in the surgical intensive care unit
The care of critically ill patients in surgical intensive care units involves a wide range of frequently routine interventions, many of which are traditionally based on clinical judgment or on the pathophysiology of the underlying condition. From the perspective of evidence-based medicine, however, it has become evident that a proportion of these practices is not sufficiently supported by data, some are outdated, and their continued use may result in suboptimal outcomes. This review therefore focuses on key areas of surgical intensive care in which conventional approaches are being re-evaluated in light of contemporary evidence-namely fluid therapy with emphasis on the risks of positive fluid balance and the selection of appropriate solutions, modern strategies in sedation and delirium prevention, and nutritional management in the critically ill reflecting current recommendations and the rationale for gradual escalation of energy intake. The article further addresses rational antibiotic use, transfusion strategies within the framework of patient blood management, and the issue of excessive laboratory testing contributing to iatrogenic anemia. Attention is also given to the appropriateness of interventions (over treatment) and to decision making regarding the transition of care goals in patients with terminal conditions. This review aims to provide a comprehensive and critically oriented overview of these topics in the context of the most recent data and underscores the need for ongoing research and its timely implementation into daily clinical practice in surgical intensive care.
Patient Blood Management – antibiotic stewardship – fluid management in the ICU – fluid overload – ICU delirium – nutrition in intensive care – over treatment in critical care
Autoři: T. Skoblej Působiště autorů: Mezioborová jednotka intenzivní péče, Moravskoslezská nemocnice Havířov, p. o. Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2026, roč. 105, č. 4, s. 181-190. Kategorie: Souhrnné sdělení doi: https://doi.org/10.48095/ccrvch2026181
Péče o kriticky nemocné na chirurgických jednotkách intenzivní péče je spojena s prováděním řady, často rutinních intervencí, z nichž mnohé jsou založeny na klinickém úsudku či patofyziologii onemocnění. Z pohledu medicíny založené na důkazech se ukazuje, že část těchto postupů není podložena dostatečnými daty, některé jsou již překonané a jejich implementace může vést k suboptimálním výsledkům. Toto přehledové sdělení se proto zaměřuje na nejvýznamnější oblasti chirurgické intenzivní péče, kde se tradiční přístupy dostávají do nového kontextu moderních poznatků – ať již jde o tekutinovou terapii s důrazem na rizika pozitivní tekutinové bilance a volbu vhodného typu roztoků, o moderní přístup k sedaci a prevenci deliria, nebo o výživu v intenzivní péči, kde jsou diskutovány aktuální doporučené postupy a význam postupného navyšování energetického příjmu. Článek se dále věnuje racionálnímu používání antibiotik, problematice transfuzních strategií v kontextu Patient Blood Management a rovněž nadužívání laboratorních odběrů, které přispívají k iatrogenní anémii. Součástí je také kapitola věnovaná otázce přiměřenosti léčby (over treatment) a rozhodování o změně cíle péče u pacientů v terminálních stavech. Tato práce si klade za cíl poskytnout ucelený a kriticky orientovaný pohled na uvedené oblasti v kontextu nejrecentnějších dat a zdůraznit, že vzhledem k neustálému vývoji poznatků v intenzivní medicíně je nezbytné podporovat vznik nových studií a zavádět jejich výsledky do každodenní klinické praxe.
tekutinový management na JIP – přetížení tekutinami – delirium na JIP – nutrice v intenzivní péči – racionální řízení antibiotik – přeléčování v kritické péči – management transfuzí
Patří k nejčastějším intervencím na operačním sále či jednotce intenzivní péče (JIP) s velmi liberálním přístupem s cílem stabilizace hemodynamiky a jako nosný roztok podávaných léků. Nadměrné podávání intravenózních tekutin může mít nepříznivý dopad na funkci plic, ledvin, kardiovaskulárního, imunologického, gastrointestinálního i centrálního nervového systému [1].
Metaanalýza 31 observačních a 3 randomizovaných studií zahrnujících 31 076 pacientů z roku 2020 ukázala, že přetížení tekutinami je spojeno s vyšší letalitou u pacientů [2]:
Riziko smrti se zvyšuje faktorem 1,19 na každý 1 l pozitivní bilance tekutin.
Nadměrné podávání fyziologického roztoku může být spojeno se zvýšeným rizikem hyperchloremie, metabolické acidózy, renální vazokonstrikce, zvýšené produkce cytokinů a akutního poškození ledvin. Balancované krystaloidní roztoky jsou považovány za bezpečnější, přičemž dostupná data ukazují na nižší 90denní letalitu ve srovnání s 0,9% NaCl [3]. U septických dospělých pacientů doporučují aktuální guidelines Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 preferenční použití balancovaných krystaloidů [4].
Podávání hydroxyetylškrobu není doporučeno u septických pacientů vzhledem k vyššímu riziku letality a častější potřebě eliminačních metod (náhrada funkce ledvin; renal replacement therapy – RRT) ve srovnání s krystaloidy. Želatina má pouze slabé doporučení pro akutní volumovou resuscitaci, protože její vliv na letalitu zůstává nejasný. Je však spojována s vyšším rizikem potřeby RRT, anafylaktických reakcí a možnou alterací hemostázy. Porovnání a indikace intravenózních roztoků v intenzivní péči zobrazuje tab. 1.
Tab. 1. Porovnání intravenózních roztoků v intenzivní péči. Tab. 1. Comparison of intravenous infusion solutions in intensive care units.
Cochranův přehled (12 492 pacientů) srovnávající albumin vs. krystaloidy nezjistil žádný rozdíl ve 30-/90denní letalitě nebo potřebě RRT mezi oběma skupinami. Klinická studie sepse ALBIOS (1 818 pacientů) srovnávající kombinaci albuminu + krystaloidů se samotnými krystaloidy neprokázala rozdíl v letalitě. Ani další metaanalýza neprokázala významný rozdíl v letalitě, výskytu nového orgánového selhání, dnů bez ventilátoru nebo dnů bez vazopresorů [4]. Přes teoretický vliv albuminu na onkotický tlak zatím není dostatek jednoznačných a silných důkazů pro jeho rutinní doporučení. Přes nízkou váhu doporučení je však možné zvážit použití albuminu u pacientů, u kterých se přes velké objemy krystaloidů nedaří udržet intravaskulární objem, přetrvává hypotenze a je přítomna progredující anasarka [5]. Zatím však chybí jednoznačná cut off hodnota krystaloidů, nad kterou by mohl být albumin považován za součást tekutinové resuscitace.
Je doporučeno zahájit volumovou resuscitaci ihned po rozpoznání sepse nebo septického šoku a důrazně ji zvážit i u pacientů se silným podezřením na tyto stavy. Je doporučeno podat min. 30 ml/kg (ideální tělesné hmotnosti) balancovaných krystaloidů intravenózně v průběhu prvních 3 hod. V případě další potřeby tekutin nad tento úvodní bolus je možné zvážit opakované malé bolusy ideálně za monitorace hemodynamických parametrů. Zde je vhodné využít invazivní monitoraci, vč. termodilučních metod (např. PiCCO) nebo lithium-dilučních metod (LiDCO). Dále lze doporučit použití ultrazvukové monitorace v rámci POCUS (point-of-care ultrasound) pro dynamické hodnocení objemové odpovědi. Proti tomuto liberálnímu postoji s riziky tekutinového přetížení stojí restriktivní tekutinový management.
Studie CLASSIC u septických pacientů (2022) porovnávala oba tyto přístupy s následujícími výsledky[6]:
1.Letalita: Nebyl nalezen žádný statisticky významný rozdíl. To naznačuje, že restriktivní podávání tekutin nemusí nutně zlepšit přežití pacientů se septickým šokem.
2.Potřeba podpory orgánů: Nebyl prokázán žádný významný rozdíl v potřebě renální substituční terapie. Restriktivní strategie neměla negativní dopad na funkci ledvin.
3.Doba pobytu na JIP: Nebyl nenalezen žádný statisticky významný rozdíl.
4.Závažnost šoku: Restriktivní tekutinový režim neměl vliv na závažnost šoku, což naznačuje, že obě strategie jsou srovnatelné co do významu kontrolovat hemodynamickou stabilitu.
Studie CLASSIC ukázala, že restriktivní strategie nepřináší významné výhody proti liberální strategií co do letality, potřeby renální substituční terapie, doby pobytu na JIP nebo závažnosti šoku. Na druhou stranu připomeňme rizika vyplývající z nadměrného přívodu tekutin u dříve preferovaného liberálního přístupu. Toto podporuje názor, že při výběru mezi restriktivní a liberální infuzní strategií by měla být rozhodnutí založena na individuálním klinickém posouzení pacienta a průběžném, multiparametrickém monitorování jeho stavu. Tato práce může, alespoň zatím, představovat průlom v paradigmatu původního jediného liberálního managementu tekutin v septickém šoku. Tedy podávání tekutiny by mělo být vždy klinicky indikované a zdůvodnitelné a je potřebné vyvarovat se nadměrné pozitivní tekutinové bilanci. Je nutné pamatovat na to, že infuzní roztoky jsou léky, které mají své indikace, kontraindikace a dávkování. Správný pacient musí dostat správnou tekutinu, ve správném množství a ve správný čas.
Po úvodní volumové resuscitaci je doporučeno vyvážené podávání tekutin s pečlivým zhodnocením intravaskulárního objemu a orgánové perfuze. Srdeční frekvence, centrální žilní tlak a systolický krevní tlak jsou přitom špatnými ukazateli stavu tekutin. Přesnější jsou dynamické parametry hemodynamického monitorování např. CO, CI, SV, SVI SVRI aj. Jejich správné užití a interpretace jsou spojeny se sníženou letalitou a zkrácením doby pobytu na JIP a trváním umělé plicní ventilace [4]. U pacientů v septickém šoku je doporučena častá monitorace sérového laktátu, přičemž je nutno myslet na možné jiné příčiny hyperlaktátemie jako např. léčba beta agonisty, jaterní léze, maligní onemocnění, křečové stavy a jiné. Z klinických ukazatelů s dobrou prediktivní hodnotou jsou doporučeny kontrola času kapilárního návratu (capillary refill time – CRT < 4 s) a ještě citlivějšího a časnějšího ukazatele, kterým je tzv. mottling (mramorování kůže), což je klinický znak poruchy periferní perfuze, typicky u šoku (nejčastěji septického, kardiogenního). K jeho semikvantitativnímu hodnocení lze využít Mottling score (0–5) dle De Backera. Mottling často předchází vzestupu laktátu, jeho přetrvávání nebo zhoršování navzdory normalizaci MAP je varovný signál. Je tedy velmi užitečný pro bedside rozhodování o tekutinové resuscitaci a vazopresorech. Negativní dopady pozitivní tekutinové bilance na orgány v intenzivní péči zobrazuje tab. 2.
Tab. 2. Negativní dopady pozitivní tekutinové bilance na orgány. Tab. 2. Organ-specific adverse effects of positive fluid balance.
Tekutinovou resuscitaci na JIP vyžaduje < 50 % hospitalizovaných pacientů. Nadbytečná tekutinová resuscitace přispívá k poškození endoteliálního glykokalyxu a tím k multisystémovému prozánětlivému stavu. Hodnotou kumulativní bilance tekutin vyjádřenou v % je ≥ 10 %. Vyšší hodnota je spojena se zvýšenou letalitu [7].
V klinické praxi je možné u pacientů v intenzivní péči považovat za pozitivní tekutinovou bilanci váhový přírůstek > 5 % [2].
Otázka optimálního tekutinového managementu u kriticky nemocných zůstává otevřená. Ačkoli doporučení pro úvodní tekutinovou resuscitaci u pacientů se sepsí nadále přetrvávají v mezinárodních guidelines, jejich důkazní základ je omezený a stále častěji zpochybňovaný. Kohortové studie ukazují na nízký podíl tzv. fluid-responders a současně poukazují na zvýšené riziko orgánové dysfunkce a letality již při pozitivní tekutinové bilanci > 2 l. Tyto poznatky jsou relevantní nejen pro septické pacienty, ale i pro další skupiny kriticky nemocných. Úvodní resuscitační fáze by proto měla být následována individualizovanou a uvážlivou pokračující tekutinovou léčbou, řízenou aktuálním klinickým stavem a dostupnými monitorovacími metodami, vč. bedside ultrazvuku a hemodynamického monitoringu.
Mohou tvořit až 1/3 celkové tekutinové bilance a jsou často přehlíženy.
Co patří mezi skryté tekutiny:
Delirantní stavy na JIP zobrazuje tab. 3 a jejich důsledky tab. 4. Predispoziční a precipitující faktory rozvoje deliria na JIP zobrazuje tab. 5.
Tab. 3. Delirantní stavy na JIP. Tab. 3. Intensive care unit-associated delirium.
Tab. 4. Důsledky delirantních stavů na JIP. Tab. 4. Clinical consequences of intensive care units-associated delirium.
Tab. 5. Predispoziční a precipitující faktory rozvoje deliria. Tab. 5. Predisposing and precipitating factors of delirium.
a) Prevence deliria
b) Léčba deliria
Delirium je častá a závažná komplikace kriticky nemocných, spojená s vyšší letalitou i dlouhodobým kognitivním deficitem. Prevencí vzniku může být minimalizace sedace, časná mobilizace a využití kompenzačních pomůcek, adekvátní analgezie a monitorace vzniku a případného průběhu delirantního stavu, např. pomocí metody hodnocení deliria na JIP (CAM-ICU) nebo pomocí kontrolního seznamu pro delirium na JIP (ICDSC).
Cíl sedace:
Doporučený denní postup prevence JIP deliria zobrazuje tab. 6. Přehled lékové strategie shrnuje tab. 7.
Tab. 6. Doporučený denní postup. Tab. 6. Recommended daily care protocol.
Tab. 7. Léková strategie – přehled. Tab. 7. Overview of pharmacological management strategies.
Možné kombinace:
SOS (akutní) léky v terapii deliria na JIP zobrazuje tab. 8.
Tab. 8. SOS (akutní) léky. Tab. 8. Emergency medications.
Doporučení WHO 2023–2024 pro racionální používání antibiotik na JIP uvádí tab. 9.
Tab. 9. Doporučení WHO 2023–2024 pro racionální používání antibiotik na JIP. Tab. 9. WHO recommendations for rational antibiotic use in intensive care (2023–2024).
Nadužívání inhibitorů protonové pumpy (IPP) za hospitalizace je časté a vede k nevhodnému pokračování léčby i na dobu po propuštění z nemocnice. Až 50 % pacientů s nově nasazenou léčbou IPP je propuštěno domů s tímto lékem, i když jeho další užívání obvykle není opodstatněné [8].
Racionální profylaxe stresových vředů na JIP jsou shrnuty v tab. 10 a nežádoucí účinky dlouhodobého užívání IPP v tab. 11.
Tab. 10. Racionální profylaxe stresových vředů na JIP. Tab. 10. Rational use of stress ulcer prophylaxis in intensive care units patients.
Tab. 11. Nežádoucí účinky dlouhodobého užívání inhibitorů protonové pumpy. Tab. 11. Adverse effects associated with long-term proton pump inhibitors therapy.
Transfuzní léčba je během hospitalizace indikována u 30–50 % pacientů na JIP, přičemž nejčastějším důvodem zůstává anemie [9]. Současná doporučení u chirurgických i kriticky nemocných pacientů upřednostňují restriktivní transfuzní strategii, která je spojena s nižším výskytem pooperačních infekčních komplikací a příznivějšími klinickými výsledky [10,11].
Nadužívání krevních derivátů je nezávisle asociováno se zvýšením perioperační morbidity a letality, je spojeno s imunomodulačními účinky, zvýšenou incidencí infekcí operační rány a systémových infekcí v časném i pozdním pooperačním období [9,11] Tyto nežádoucí účinky byly popsány nejen u erytrocytárních transfuzí, ale i u ostatních alogenních krevních derivátů.
U onkologických pacientů mohou alogenní krevní deriváty nepříznivě ovlivňovat protinádorovou imunitní odpověď, podporovat proliferaci nádorových buněk a vznik metastáz [12,13]. Perioperační krevní transfuze byly v observačních studiích spojeny s vyšším rizikem recidivy vyléčitelného kolorektálního karcinomu a s horším dlouhodobým přežitím po resekci kolorektálního i hepatocelulárního karcinomu [14–17].
Koncept Patient Blood Management (PBM) klade důraz na racionální, individualizované využívání krevních derivátů s cílem minimalizovat transfuzní expozici při zachování adekvátní tkáňové oxygenace. Klíčovými pilíři PBM jsou optimalizace erytropoézy, prevence krevních ztrát a cílená indikace krevních derivátů.
Indikace krevních derivátů v rámci PBM uvádí tab. 12.
Tab. 12. Indikace krevních derivátů v rámci Patient Blood Management. Tab. 12. Indications for blood component transfusion in Patient Blood Management.
Zavedení restriktivních transfuzních strategií v rámci PBM má potenciál snížit výskyt pooperačních infekcí a zlepšit dlouhodobé přežití pacientů po onkologických výkonech [10–13]. Až 50 % perioperačních transfuzí je podle dostupných dat podáno nadbytečně a lze jim předejít systematickou optimalizací pacienta [9]. Zásadní význam má časná diagnostika a korekce předoperační anemie, zejména u elektivních výkonů s předpokládanou krevní ztrátou ≥ 500 ml, která představuje efektivní nástroj ke snížení potřeby perioperační transfuzní léčby. Dříve používaná liberální transfuzní strategie, indikující transfuzi při hodnotách hemoglobinu < 100 g/l bez ohledu na klinické symptomy, je v současné době považována za překonanou [10]. Prahové hodnoty hemoglobinu pro indikaci transfuzní léčby jsou uvedeny v tab. 13.
Tab. 13. Prahové hodnoty hemoglobinu pro indikaci transfuzní léčby. Tab. 13. Hemoglobin thresholds for transfusion therapy.
Pokud pacient aktivně nekrvácí, doporučuje se podat transfuzi 1 jednotky erytrocytární masy, což typicky zvýší hodnotu hemoglobinu o 10 g/l a hematokrit o 3 % a dále hemosubstituci řídit kontrolní hladinou hemoglobinu.
Krevní testy na jednotkách intenzivní péče jsou nezbytnou součástí péče o kriticky nemocné pacienty. Již dřívější práce však ukázaly, že významná část laboratorních odběrů je prováděna reflexně a je pravděpodobně zbytečná [18]. Nadbytečné odběry zvyšují riziko komplikací, přispívají k rozvoji iatrogenní anemie a mohou vést k nutnosti krevních převodů [19]. Zároveň podporují další nadbytečné diagnostické a terapeutické intervence. Iatrogenní anemie vzniklá během hospitalizace je navíc spojena se zvýšenou letalitou hospitalizovaných pacientů [20,21].
V září 2022 byla publikována monocentrická kohortová studia na souboru 6 194 dospělých pacientů v intenzivní péči, která sledovala indikaci a počet odběrů, finanční náklady s tím související, koncentraci hemoglobinu a potřebu krevních transfuzí. Na základě velkého množství výsledků konstatuje, že chirurgičtí pacienti měli vyšší počet odběrů a větší celkový objem odebrané krve než nechirurgičtí. Odběry se lišily na různých typech JIP (jejich maximum bylo na kardiochirurgické JIP). Pacienti s nejvyššími počty a objemy odběrů měli delší dobu hospitalizace, nižší hodnoty hemoglobinu a vyžadovali častěji podání krevní transfuze. Koncentrace Hb klesaly v souladu s intenzitou odběrů. Studie konstatuje, že krevní odběry jsou i nadále hlavním zdrojem krevních ztrát u hospitalizovaných pacientů s kritickým onemocněním a jsou spojeny s nižšími koncentracemi hemoglobinu a větší potřebou transfuzí [22].
Obdobná práce z ledna 2021 sledovala 428 pacientů na JIP [23]. Zde za zmínku stojí množství tzv. znehodnocené krve při odběrech, který činil 3,9 ml z arteriálních linek, 5,5 ml z centrálních žilních linek a 6,3 ml z periferních katétrů. Průměrný objem odběrů na pacientka a den byl 48,1 ± 22,2 ml; z toto tvořilo 15,0 ± 8,1 ml odpad.
Argumenty, že těžší pacienti mají vyšší potřebu odběrů a mají i jiné důvody k anémii zahrnují spíše korelaci než kauzalitu. Současné studie podporují spíše hypotézu, že odběry jsou přímým a podstatným přispěvatelem k poškození pacienta v důsledku anemie a zvýšených požadavků na transfuzi. Pomocí logistické regrese bylo průměrné denní navýšení odběrů o 5 ml krve silnějším prediktorem získané anemie a potřeby transfuze než jednobodové zvýšení skóre SOFA.
U pacientů v kritickém stavu, zejména při oběhovém šoku, je doporučeno v úvodní fázi omezit energetický přísun do doby stabilizace makro - a mikrohemodynamiky, což respektuje i probíhající autofagii. Tento přístup, označovaný jako permissive underfeeding, snižuje riziko komplikací spojených s časnou plnou výživou.
ESPEN 2025 uvádí: „Vyvarujte se časné plné nutrice; doporučuje se postupné zvyšování příjmu energie a bílkovin během prvních 4 dnů.“ Dlouhodobé hladovění však výrazně zvyšuje riziko infekcí, komplikací a letality, zejména po chirurgických výkonech. Největší ztráty bílkovin nastávají v prvním týdnu (ztráta až 20–25 g dusíku za den), ale katabolismus a nízký příjem mohou přetrvávat týdny až měsíce. Nedostatečný perorální příjem delší než 2 týdny je spojen s vyšší letalitou, proto je nutné včas zajistit adekvátní nutriční podporu. Doporučené cílové dávky energie a bílkovin dle fází kritického stavu (ESPEN 2025) uvádí tab. 14.
Tab. 14. Doporučené dávky dle ESPEN 2025 [27]. Tab. 14. ESPEN 2025 guideline-based dosing recommendations [27].
Při nemoci jsou cílové požadavky po stabilizaci přibližně 25 kcal/kg ideální hmotnosti (vztažené k BMI 25) a na dodávku proteinů 1,3–1,5 g/kg, přičemž v prvních dnech se doporučuje postupné navyšování příjmu.
Pokud nelze dosáhnout tohoto energetického a nutričního cíle perorálně nebo EV (je tedy < 50 % kalorického cíle) po dobu delší než 7 dní, je doporučeno kombinovat EV s PV. Efekt PV ve srovnání s EV zůstává nejistý (úmrtnost, počet infekčních komplikací, doba hospitalizace).
Pokud jde o potřebu předoperační PV, pak pozitivní vliv je patrný pouze u pacientů s těžkou malnutricí (hmotnostní úbytek > 15 %) před velkým výkonem na zažívacím traktu. Vede zde k významnému snížení komplikací ze 45 na 28 % (Cochranova databáze).
Časná sondová EV má být podávána pacientům, u kterých nelze zahájit časný perorální příjem a u kterých se předpokládá, že perorální příjem bude nedostatečný (< 50 %) déle než 7 dní. Většina pacientů může být přitom živena standardními polymerními přípravky. Pokud je EV indikována pooperačně, má být podána do 24 hod, úvodní rychlostí např. 10–20 ml/hod. a rychlost podávání navyšována opatrně a individuálně vzhledem k omezené střevní toleranci v průběhu 5–7 dnů. Ani v případech nazojejunální sondové výživy není většinou nutná oligomerní výživa.
Kuchyňská mixovaná výživa má řadu nevýhod a rizik – nutriční nevyvážení, krátká trvanlivost, infekční riziko z možné kontaminace, riziko srážení v sondě, nutno naředění do velkého objemu a jiné. Není doporučena ESPEN.
U všech kandidátů sondové výživy podstupujících velký chirurgický výkon na horním gastrointestinálním traktu nebo na pankreatu by mělo být zváženo zavedení nazojejunální sondy nebo založení nutriční jejunostomie, která nemusí být odstraňována při propuštění, ale zůstává tak výhodným prostředkem event. pooperační doplňkové EV (např. s noční dávkou 500–1 000 kcal/den). Domácí používání nutritivní jejunostomie se ukazuje jako bezpečné a snadné. Vazopresorická podpora není kontraindikací k podávání EV, pokud se nejedná o úvodní resuscitační fázi šokového stavu.
Každý kriticky nemocný pacient pobývající na JIP déle než 48 hod je rizikový z hlediska malnutrice, proto je nutné zvážit nutriční terapii. Pokud je pacient schopný přijímat potravu, preferuje se perorální strava před EV či PV. Pokud perorální příjem není možný, doporučuje se zahájit časnou EV do 24 hod. EV má přednost před PV, pokud je možná a tolerována. V případě kontraindikace EV je PV indikována do 3–7 dnů; u těžce podvyživených pacientů lze PV zahájit časně a progresivně. Aby se předešlo překrmování, časná plná EV ani PN se nemají používat – příjem energie a proteinů se navyšuje postupně během 3–4 dnů. Doporučuje se začít trofickou dávkou EV do 24–48 hod od přijetí a dosáhnout 100 % potřeby (cca 25 kcal/kg a 1,3–1,5 g/kg) do 4.–7. dne od nástupu kritického stavu.
Jde o všechny intervence, které nemají pro pacienta žádný přínos. Kriticky nemocní pacienti s chronickými onemocněními v terminální fázi nebo v těžkých akutních stavech, jež jsou komplikovány nezvratným multiorgánovým selháváním, jsou často vystaveni nadměrným intervencím, které nepovedou ke zvrácení nepřiznivého průběhu onemocnění, jen povedou k oddálení očekávaného úmrtí a prodloužení pobytu nemocného v intenzivní péči. Z pohledu pacienta tak není zjevný přínos poskytované péče, která vede pouze k prodloužení jeho strádání a útrap. Kvalifikovaný odhad stanovení prognózy, vč. medicínského odůvodnění je povinnou součástí zdravotnické dokumentace v intenzivní péči (Zákon č. 372/2011 Sb. §53 odst 1 písm. b).
Základním materiálem, na němž lze v těchto případech stavět, je Doporučení představenstva ČLK č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Nově je nutné zmínit také Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2022 k ukončování marné léčby, který stanovuje jednotný postup při rozhodování o nezahájení nebo ukončení neúčelné léčby. Dále také mezinárodní doporučení ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) a SCCM (Society of Critical Care Medicine) zdůrazňující, že klíčovým krokem je stanovení cílů léčby a vytvoření plánu péče, vč. zapojení rodiny a multidisciplinárního týmu. Tyto dokumenty doporučují strukturované rozhodovací procesy, časnou integraci paliativní péče a jasnou komunikaci s rodinou, aby byla péče v souladu s přáním pacienta a etickými principy. Rozhodnutí o nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby, které je odborně podložené a náležitě zdokumentované, je v souladu s etickými principy medicíny a platnými právními předpisy. Je také nezbytné specifikovat okruh osob, které se na rozhodování podílely, a musí být formulován cíl další péče.
Podnět k zahájení paliativní péče může vzejít od kteréhokoli člena zdravotnického týmu, rodiny či blízkých pacienta. Přání pacienta a názor rodiny mají být vždy zohledněny, ideálně formou strukturovaného rozhovoru, avšak plná odpovědnost nesmí být delegována na rodinu. Rozhodování má být týmové, s cílem dosáhnout konsenzu; při neshodách lze přizvat nezávislého lékaře nebo etickou komisi. Významnou roli dnes hrají specializované paliativní týmy, jejichž počet v nemocnicích rychle roste – poskytují odbornou podporu, koordinaci péče a komunikaci s rodinou, čímž zvyšují kvalitu rozhodování i komfort pacienta.
Konflikt zájmů
Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
1. Nasa P, Wise R, Elbers PW et al. Intra-venous fluid therapy in perioperative and critical care setting-knowledge test and practice: an international cross-sectional survey. J Crit Care 2022; 71 : 154122. doi: 10.1016/j.jcrc.2022. 154122.
2. Messmer AS, Zingg C, Müller M et al. Fluid overload and mortality in adult critical care patients – a systematic review and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med 2020; 48 (12): 1862–1870. doi: 10.1097/CCM.0000000000004617.
3. Hammond NE, Zampieri FG, Di Tanna GL et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults – a systematic review with meta-analysis. NEJM Evid 2022; 1 (2): EVIDoa2100010. doi: 10.1056/EVIDoa2100010.
4. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med 2021; 49 (11): e1063–e1143. doi: 10.1097/CCM.0000000000005337.
5. Šmíd D, Kanyicska T, Stejskalová M et al. Abdominal wall gangrene as a source of sepsis: a rare complication of laparoscopic cholecystectomy – case report or do we need specialized intensive care units in the 21st century? Rozhl Chir 2025; 104 (5): 205–210. doi: 10.48095/ccrvch2025205.
6. Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J et al. Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock. N Engl J Med 2022; 386 (26): 2459–2470. doi: 10.1056/NEJMoa2202707.
7. Bagshaw SM, Cruz DN. Fluid overload as a biomarker of heart failure and acute kidney injury. Contrib Nephrol 2010; 164 : 54–68. doi: 10.1159/000313721.
8. Sattayalertyanyoung O, Thitilertdecha P,Auesomwang C. The inappropriate use of proton pump inhibitors during admission and after discharge: a prospective cross-sectional study. Int J Clin Pharm 2020; 42 (1): 174–183. doi: 10.1007/s11096-019-00955-8.
9. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36 (9): 2667–2674. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181844677.
10. Spahn DR, Muñoz M, Klein AA et al. Patient blood management: effectiveness and future potential. Anesthesiology 2020; 133 (1): 212–222. doi: 10.1097/ALN.0000000000003198.
11. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion. JAMA 2014; 311 (13): 1317–1326. doi: 10.1001/jama.2014.2726.
12. Cata JP, Wang H, Gottumukkala V et al. Inflammatory response, immunosuppression, and cancer recurrence after perioperative blood transfusions. Br J Anaesth 2013; 110 (5): 690–701. doi: 10.1093/bja/aet068.
13. Goubran HA, Elemary M, Radosevich M et al. Impact of transfusion on cancer growth and outcome. Cancer Growth Metastasis 2016; 9 : 1–8. doi: 10.4137/CGM.S32797.
14. Amato A, Pescatori M. Perioperative blood transfusions and recurrence of colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2006 (1): CD005033. doi: 10.1002/14651858.CD005033.pub2.
15. Aquina CT, Blumberg N, Becerra AZ et al. Association among blood transfusion, sepsis, and decreased long-term survival after colon cancer resection. Ann Surg 2017; 266 (2): 311–317. doi: 10.1097/SLA.0000000000001990.
16. Wu HL, Tai YH, Lin SP et al. The impact of blood transfusion on recurrence and mortality following colorectal cancer resection: a propensity score analysis of 4,030 patients. Sci Rep 2018; 8 (1): 13345. doi: 10.1038/s41598-018-31662-5.
17. Tai YH, Wu HL, Mandell MS et al. The association of allogeneic blood transfusion and the recurrence of hepatic cancer after surgical resection. Anaesthesia 2020; 75 (4): 464–471. doi: 10.1111/anae.14862.
18. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002; 288 (12): 1499–1507. doi: 10.1001/jama.288.12.1499.
19. Peixoto AA, Meneses FA, Barbosa BP et al. Laboratory routine in the ICU: a practice to be abolished? Crit Care 2013; 17 (Suppl 3): P12. doi: 10.1186/cc12628.
20. Koch CG, Li L, Sun Z et al. Hospital--acquired anemia: prevalence, outcomes, and healthcare implications. J Hosp Med 2013; 8 (9): 506–512. doi: 10.1002/jhm.2061.
21. Salisbury AC, Amin AP, Reid KJ et al. Hospital-acquired anemia and in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 2011; 162 (2): 300.e3–309.e3. doi: 10.1016/j.ahj.2011.05.021.
22. Matzek LJ, LeMahieu AM, Madde NR et al. A contemporary analysis of phlebotomy and iatrogenic anemia development throughout hospitalization in critically ill adults. Anesth Analg 2022; 135 (3): 501–510. doi: 10.1213/ANE.000000 0000006127.
23. Bodley T, Chan M, Levi O et al. Patient harm associated with serial phlebotomy and blood waste in the intensive care unit: a retrospective cohort study. PLoS One 2021; 16 (1): e0243782. doi: 10.1371/journal.pone.0243782.
24. Goobie SM, Gallagher T, Gross I et al. Society for the advancement of blood management administrative and clinical standards for patient blood management programs. 4th edition (pediatric version). Pediatr Anesth 2019; 29 (3): 231–236. doi: 10.1111/pan.13574.
25. Cable CA, Razavi SA, Roback JD et al. RBC transfusion strategies in the ICU: a concise review. Crit Care Med 2019; 47 (11): 1637–1644. doi: 10.1097/CCM.0000 000000003985.
26. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology 2015; 122 (2): 241–275. doi: 10.1097/ALN.0000000000000463.
27. Weimann A, Bezmarevic M, Braga M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery – update 2025. Clin Nutr 2025; 53 : 222–261. doi: 10.1016/j.clnu.2025.08.029.
Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova
Nemáte účet? Registrujte se
Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.
