#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

3D high-resolution anorektální manometrie – vybrané kazuistiky


3D high-resolution anorectal manometry −⁠ selected case reports

Presented selected case reports are focused on the individual cases of patients suffering from functional anorectal disorders. During the examination algorithm, the emphasis is on 3D high-resolution anorectal manometry, which is a useful diagnostic technique and helps to understand the pathophysiological mechanisms in the field of functional anorectal disorders. Thanks to a comprehensive examination an individualized treatment plan can be determined for each patient.

Keywords:

functional anorectal disorders – fecal incontinence – obstructive defecation syndrome – 3D high-resolution anorectal manometry


Autoři: K. Košťálová;  Š. Suchánek;  M. Zavoral
Působiště autorů: Interní klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2020, roč. 99, č. 6, s. 282-288.
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2020.99.6.282–288

Souhrn

Prezentované kazuistiky popisují jednotlivé případy pacientů s funkčními anorektálními poruchami. Během vyšetřovacího algoritmu je kladen důraz na vyšetření pomocí 3D high-resolution anorektální manometrie, která představuje užitečnou diagnostickou techniku a pomáhá pochopit patofyziologické mechanismy v oblasti funkčních anorektálních poruch. Díky komplexnímu vyšetření lze po vyhodnocení dat pro každého pacienta určit individuálně přizpůsobený léčebný plán.

Klíčová slova:

funkční anorektální poruchy – fekální inkontinence – obstrukční defekační syndrom – 3D high-resolution anorektální manometrie

ÚVOD

Funkční anorektální poruchy zahrnují fekální inkontinenci, poruchy evakuace stolice a funkční pánevní bolest [1]. Pacienti jsou omezeni nejen fyzicky, ale také ekonomicky a sociálně, a tato situace může vést ke studu, sníženému sebevědomí, depresi až k sociální izolaci a ztrátě zaměstnání [2]. Ekonomická zátěž vzniká v důsledku zhoršené kvality života a vyšších nákladů na ošetřovatelskou péči s nutností vynakládání finančních prostředků na používání plen a dalších hygienických ochranných pomůcek [3]. Celkově anorektální dysfunkce postihuje až 25 % dospělé populace [4]. Prevalence však může být pravděpodobně vyšší vzhledem k neochotě a studu pacientů diskutovat o tomto problému s lékařem.

Etiologie je multifaktoriální a symptomy jsou výsledkem selhání souhry mechanismů, které jsou zodpovědné za rektoanální koordinaci a kontrolu kontinence. Tyto mechanismy zahrnují anatomii a funkci komplexu análního svěrače, rektální citlivost a poddajnost, rektoanální reflexy, konzistenci stolice, dobu průchodu tlustým střevem a kognitivní a neurologické faktory [5].

Pro správný management léčby je nezbytné provedení komplexní funkční anorektální diagnostiky [6]. Do vyšetřovacího algoritmu je jednoznačně zařazena anorektální manometrie, která objektivizuje senzorimotorickou funkci anorekta. Na našem pracovišti provádíme 3D high-resolution anorektální manometrii pomocí manometrického katétru ManoScan AR 3D probe, výrobce Given Imaging (Medtronic jako autorizovaný zástupce). Pacienti jsou k vyšetření referováni zejména z proktologických pracovišť, méně často z gastroenterologických ambulancí. Nejčastější indikací k vyšetření je inkontinence stolice a obstrukční defekační syndrom, raritně vyšetřujeme pacienty s funkční pánevní bolestí a pacienty ke zhodnocení funkce svěračů před plánovanou intervencí v oblasti anorekta, zejména je-li intervence spojena s rizikem porušení kontinence [7].

Cílem sdělení je poukázat na postavení 3D high-resolution anorektální manometrie v prvotním diagnostickém procesu u funkčních anorektálních poruch. Uvedená modalita pomáhá pochopit patofyziologické mechanismy a díky komplexnímu vyšetření a po vyhodnocení dat lze pro každého pacienta individuálně navrhnout další diagnosticko-léčebný plán [8]. Níže popsané jednotlivé kazuistiky jsou vždy ukončeny nálezem z manometrického vyšetření s následnou diskuzí a navržením dalšího postupu s důrazem na multioborovou spolupráci (zejména v oboru gastroenterologie, proktologie a fyzioterapie).

KAZUISTIKA 1

Pacientka, 68 let, s více než rok trvající inkontinencí stolice, zejména pasivní typ a špinění prádla při řidší stolici, občas neudrží plyny. Tíže inkontinence dle CCF-FI score (Cleveland Clinic Florida –⁠ Fecal Incontinence score) je 10. Anamnesticky dva porody, vždy s epiziotomií, při jednom porodu dle pacientky bylo významnější porodní poranění. V 2006 podstoupila hysterektomii pro myomy. Jinak je pacientka bez významnějších komorbidit.

Pro uvedené obtíže byla vyšetřena koloproktologem. Fyzikální vyšetření perinea včetně digitálního rektálního vyšetření prokázalo perianální dermatitis a hypotonus svěrače zejména ventrálně. Provedená koloskopie byla bez významného nálezu. Pacientce byla poskytnuta terapie první linie s pokusem o optimalizaci konzistence stolice s přidáním vlákniny do stravy a proběhla fyzioterapie pánevního dna zaměřena zejména na Kegelovy cviky v celkové době tří měsíců. Terapie byla však bez efektu na obtíže, a proto byla pacientka referována k provedení anorektální manometrie k objektivizaci a kvantifikaci narušené funkce análního svěračového komplexu.

Manometricky byl verifikován významně hypotenzní anální svěrač, dle 3D analýzy s funkčním defektem ventrálně. Při manévru sevření vykazoval svěrač ještě dobrou kontraktilitu, ale byl snadno unavitelný. Manévr simulované defekace prokázal abnormální rektoanální koordinaci ve smyslu paradoxního zvýšení tlaku v análním kanálu (dyssynergní defekaci). Pomocí 3D zobrazení byla viditelná paradoxní kontrakce musculus puborectalis a rovněž signifikantní pokles pánevního dna. Rektoanální reflexy byly správně výbavné, citlivost rekta přiměřená (viz. Obr 1, 2).

Obr. 1. Klidový tonus Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 1: Resting pressure Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Klidový tonus
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 1: Resting pressure
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Obr. 2. Manévr sevření Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 2: Squeeze maneuver Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Manévr sevření
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 2: Squeeze maneuver
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Dle výše uvedeného se nabízí převážně dysfunkce vnitřního análního svěrače, nelze však vyloučit i postižení vnějšího análního svěrače vzhledem ke snadné unavitelnosti, nicméně maximální tlak při manévru sevření byl ještě v mezích normy. Jistý je i pokles pánevního dna a dyssynergní defekace při oslabení svalstva malé pánve z důvodu multiparity a předchozí gynekologické operaci. Výhodou vyšetření pomocí 3D high-resolution anorektální manometrie je, že lze pozorovat funkční defekt v oblasti análních svěračů, což může predikovat možný strukturální defekt ve svěrači. Byly zveřejněny různé studie prokazující mírnou až střední shodu s defekty análního svěrače verifikovanými endoanální ultrasonografií [9]. Konkrétně tedy v uvedené kazuistice nelze vyloučit možnou jizvu či jiný defekt v oblasti análního svěrače, zejména ventrálně jako následek porodního poranění.

Po důkladném vyhodnocení manometrického nálezu byla pacientka předána zpět do péče ošetřujícího koloproktologa s doporučením vyšetření strukturální morfologie svěrače pomocí endoanální ultrasonografie. V případě nálezu významnějšího defektu svěrače lze zvážit chirurgické řešení (např. sfinkteroplastika) [10]. Stimulace sakrálního nervu je zejména v zahraničí široce používaná léčebná modalita v terapii refrakterní fekální inkontinence s vynikajícími výsledky. V České republice je bohužel tato možnost léčby limitována z finančních důvodů a omezena jen na terciární centra v rámci grantových či pilotních projektů [11]. U pacientky by fyzioterapie pánevního dna vedená vyškoleným fyzioterapeutem měla probíhat i nadále z důvodu oslabení svalstva malé pánve, unavitelnosti svěrače a jasně verifikované dyssynergní defekaci s paradoxní kontrakcí musculus puborectalis.

KAZUISTIKA 2

Pacientka, 62 let, s letitou (asi 15 let) anamnézou inkontinence stolice i obstrukčního defekačního syndromu. Inkontinence se v poslední době zhoršuje, je zejména pasivní se špiněním prádla, ale i urgentní, neudrží větry, CCF-FI score 13. Pro pocity nedokonalého vyprázdnění pacientka přiznává časté návraty na toaletu a excesivní tlačení, ODS (obstructive defecation syndrom) Longo score 5. Anamnesticky dva porody, s nutností epiziotomie. V minulosti byla provedena hysterektomie s bilaterální adenexektomií pro benigní nález a TOT (transobturator tape) sling pro močovou inkontinenci. Z interního pohledu je pacientka zdravá, koloskopie v normě. Proktologické fyzikální vyšetření bylo s hypotonním svěračem a poklesem pánevního dna se zejícím anem.

Manometricky byl detekován klidový tonus análního svěrače na dolní hranici normy, během 3D rekonstrukce se projevilo mírné oslabení ventrálně. Volní kontraktilita byla unavitelná a s výrazným snížením tlaku v oblasti vnějšího svěrače zejména ventrálně a vlevo. Rektoanální koordinace během manévru tlačení se projevila jako abnormální ve smyslu inadekvátní propulze s dyssynergní defekací a s jasným poklesem pánevního dna. Rekto­anální reflexy a citlivost rekta byly v normě (viz. Obr 3, 4).

Obr. 3. Klidový tonus Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 3: Resting pressure Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Klidový tonus
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 3: Resting pressure
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Obr. 4. Manévr sevření Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 4: Squeeze maneuver Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Manévr sevření
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 4: Squeeze maneuver
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Oproti předchozí pacientce lze konstatovat dysfunkci zejména v oblasti vnějšího análního svěrače s abnormální rektoanální koordinací a prolapsem pánevního dna při manévru simulované defekace. Je obecně známo, že symptomatika anorektální dysfunkce se často překrývá. Pacienti často trpí inkontinencí stolice i zácpou při obstrukčním defekačním syndromu. U pacientky nelze vyloučit zhoršení inkontinence z důvodu špatných návyků při defekaci, například špatná sedící pozice na toaletě a excesivní tlačení při pocitu zácpy s možnou chronickou ischemickou traumatizací pudendálního nervu a oslabením svalstva pánevního dna.

V tomto případě je u pacientky indikována kognitivně-behaviorální terapie s důslednou edukací o konzervativním postupu, nácvikem správné defekace a správné sedící pozice na toaletě ve formě provizorního dřepu s podstavcem pod nohama. Je rovněž indikována fyzioterapie pro posílení svalstva pánevního dna, nejlépe v kombinaci s biofeedbackem. U pacientky převládá hypokontraktilita svěrače, proto léčba pomocí biofeedbacku by mohla být účinná zejména ke zlepšení svalové síly vnějšího análního svěrače a k úpravě koordinace mezi břišními, gluteálními a análními svaly během volního sevření svěrače. Při neefektivitě konzervativního postupu lze zvážit endosonografické vyšetření strukturální morfologie vnějšího svěrače (k vyloučení defektu, jizvy) a případně doplnit dynamickou defekografii k vyloučení možné rektální intususcepce nebo jiné anatomické poruchy a s výsledky konzultovat proktologa.

KAZUISTIKA 3

Pacientka, 64 let, s dlouhodobou anamnézou zácpy s pocitem nedokonalého vyprázdnění a s občasnou nutností použití prstu či jiné techniky k usnadnění vypuzení stolice, ODS Longo score 13, s lehkou pasivní fekální inkontinencí, CCF-FI score 5. Přiznává i občasné střídání průjmů a zácpy a dolní dyspeptický syndrom při možné diagnóze syndromu dráždivého tračníku. Anamnesticky je diabetička 2. typu na perorálních antidiabeticích, v minulosti porod proběhl s porodním poraněním. Proběhlo vyšetření gastroenterologem, koloskopie bez významného nálezu, per rektum vyšetření s klidnými zevními hemorhoidy a při tlačení byl jasně viditelný pokles pánevního dna.

Provedená anorektální manometrie prokázala dobrou funkci análního svěrače v klidu i při sevření, ale při manévru simulované defekace byl jasně dominující nález pokles pánevního dna s dyssynergií v rektoanální koordinaci (viz. Obr 5). Pomocí 3D zobrazení tlakových poměrů v análním kanálu došlo k objasnění paradoxně zvýšeného tlaku proximálně ventrálně. Toto zjištění vedlo k vyslovení podezření na možnou existenci strukturální poruchy pánevního dna, a proto byla pacientka odeslána k provedení dynamické defekografie, kde se zobrazila ventrální rektokéla cca 3 cm a rektální intususcepce.

Obr. 5. Manévr tlačení Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 5: Push maneuver Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Manévr tlačení
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 5: Push maneuver
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

U pacientky je aktuálně indikována konzervativní léčba s úpravou konzistence stolice, nácvikem správné defekace, léčba syndromu dráždivého tračníku a zejména fyzioterapie k posílení svalstva pánevního dna, s výhodou kombinované terapie s biofeedbackem. Proktologická konzultace je indikována při neefektivitě terapie první linie [12].

KAZUISTIKA 4

Pacientka, 48 let, po totální proktokolektomii pro ulcerózní proktokolitis v 2015. Po operaci po zanoření přechodné stomie se objevila porucha defekace ve smyslu závažnějšího obstrukčního defekačního syndromu, ODS Longo score 17, lehce i pasivní fekální inkontinence, CCF –⁠ FI score 9. Byla komplexně přešetřena, bez známek stenózy v ileo-pouch-anální anastomóze (IPAA), bez zánětlivých změn. Anamnesticky dva porody s nástřihem hráze, bez komplikací. Pro depresivní syndrom užívá chronicky antidepresiva. Dispenzarizujícím proktologem byla odeslána k provedení dynamické defekografie, kde se zobrazila porucha vyprazdňování v oblasti pouche, vyklenutí ventrálně před anální kanál. Před zvažovanou fyzioterapií byla referována k provedení anorektální manometrie k upřesnění patofyziologické poruchy defekace (viz. Obr 6, 7, 8).

Obr. 6. Klidový tonus Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 6: Resting pressure Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Klidový tonus
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 6: Resting pressure
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Obr. 7. Manévr sevření Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 7: Squeeze maneuver Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Manévr sevření
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 7: Squeeze maneuver
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Obr. 8. Manévr tlačení Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha
Fig. 8: Push maneuver Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague
Manévr tlačení
Zdroj: Archiv oddělení gastrointestinální endoskopie, Ústřední vojenská nemocnice − Vojenská fakultní nemocnice, Praha<br>
Fig. 8: Push maneuver
Source: Department of Gastrointestinal Endoscopy archive, Military University Hospital, Prague

Manometricky byl zjištěn mírný hypotonus análního svěrače s hypokontraktilitou, naznačen funkční defekt ventrálně dle 3D. V klidové fázi byl pomocí 3D rekonstrukce zobrazen asymetricky lehce zvýšený tonus ventrálně v proximální části análního kanálu. Při manévru simulované defekace byl tento nález zvýrazněn a došlo k paradoxnímu zvýšení tlaku v této oblasti a současně byla prokazatelná inadekvátní relaxace musculus puborectalis. Rektoanální inhibiční reflex byl vymizelý pro nefyziologické podmínky −⁠ přítomnost pouche.

Manometrický nález při 3D rekonstrukci koreluje s nálezem na dynamické defekografii. Příčina obstrukčního defekačního syndromu u pacientky je kombinovaná dyssynergní defekace. Primární v rámci iniciálního selhání relaxace pánevního svalstva během defekace (potvrzené inadekvátní relaxací puborektální smyčky) a zároveň i sekundární při zalomení pouche proximálně před anální kanál (tzv. floppy pouch complex). U pacientky je ale diskutabilní, zdali primární dyssynergní defekace způsobila strukturální poruchu pouche, nebo sekundární mechanická komplikace pouche má vliv i na rozvoj primární dyssynergní defekace, nebo se nálezy vzájemně kombinují. Základem léčby u pacientky je cílená fyzioterapie pánevního dna, v případě přetrvávající závažné symptomatiky lze i přes rehabilitační léčbu zvažovat možné chirurgické řešení ve smyslu „pouchopexe“ či chirurgické opravy vytvořeného pouche, takzvaná „redo pouch“ procedura.

ZÁVĚR

High-resolution anorektální manometrie je vysoce specializovaná metoda k posouzení motilitních poruch a citlivosti v oblasti anorekta. Výhodou 3D high-resolution anorektální manometrie je posouzení možného funkčního defektu vnitřního či vnějšího anální svěrače v klidu i při sevření, což predikuje případný strukturální defekt (jizva, atrofie, píštěl) [9]. Při obstrukční defekační symptomatologii lze posoudit a případně i lokalizovat paradoxní dyssynergii v análním kanále, čímž lze hodnotit inadekvátní relaxaci nebo paradoxní kontrakci musculus puborectalis, rovněž i předvídat možnou rektokélu, rektoanální intususcepci nebo funkční poruchu pouche [13].

Symptomatologie anorektální dysfunkce je pestrá, pohybuje se od obstipace k inkontinenci, často se příznaky překrývají. Při řešení potíží spolupracují odborníci z oboru proktologie, gastroenterologie, urogynekologie, neurologie, radiologie i fyzioterapie. Základem úspěšné terapie je dobrá spolupráce a motivace pacienta zejména v terapii první linie. Zlepšení anorektální funkce konzervativním způsobem zahrnuje péči o konzistenci stolice, zahájení fyzioterapie pánevního dna nejlépe v kombinaci s biofeedbackem a symptomatickou medikamentózní terapií [14]. Při neúspěchu, v indikovaných případech, klinické korelace příznaků s naměřenými hodnotami a po řádném vyšetření lze zvážit chirurgickou terapii [10,11,12,15].

Podpořeno granty MO1012 a Progres Q28/LF1.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

pplk. MUDr. Kateřina Košťálová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN –⁠ Vojenská fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200/1

169 02 Praha 6

e-mail: katerina.kostalova@uvn.cz


Zdroje
  1. Rao SS, Bharucha AE, Chiaroni G, et al. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2016;150 : 1430−1142. e4. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.009.
  2. Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterology 1996;91(1):33−36.
  3. Xu X, Menees SB, Zochowski MK, et al. Economic cost of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2012;55 : 586–598. doi: 10.1097/dcr.0b013e31823dfd6d.
  4. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al. Pre­valence and trends of symptoma­tic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol. 2014;123 : 141–148. doi: 10.1097/AOG.0000000000000057.
  5. Patcharatrakul T, Rao SSC. Update on the pathophysiology and management of anorectal disorders. Gut Liver 2018;12(4):375−384. doi: 10.5009/gnl17172.
  6. Carrington E, Scott S, Bharucha A, et al. Advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15 : 309–323. doi:10.1038/nrgastro.2018.27.
  7. Carrington EV, Heinrich H, Knowles CH, et al. The international anorectal  physiology working  group (IAPWG) recommendations: Standardized testing protocol and the London Classification for disorders of anorectal function. Neurogastroenterol Motil.  2019. [On-line] doi:10.1111/nmo.13679.
  8. Ihnát P, Vávra P, Guňková P, et al. 3D high resolution anorectal manometry in functional anorectal evaluation. Rozhl Chir. 2014;93(11):524−529.
  9. Rezaie A, Iriana S, Pimentel M, et al. Can 3D high resolution anorectal manometry detect anal sphincter defects in patients with faecal incontinence? Colorectal Dis. 2016;19 : 468–475. doi:10.1111/codi.13530.
  10. Šlauf P, Bartoška P, Ryska O, et al. Reconstruction of anal sphincters following fecal incontinence and assessment of functional results. [Article in Czech] Rozhl Chir. 2008;(8):426−431.
  11. Šlauf P, Antoš F, Dytrych P, et al. Sacral nerve stimulation in the treatment of fecal incontinence-initial experience in the Czech Republic and assessment of functional outcomes. [Article in Czech] Rozhl Chir.  2011;90(12):674−681.
  12. Sákra L, Šiller J. Obstructed defecation syndrome-review article. [Article in Czech] Rozhl Chir. 2017;96(6):247−251.
  13. Benezech A, Cappiello M, Baumstarck K, et al. Rectal intussusception: can high resolution three-dimensional ano-rectal manometry compete with conventional defecography? Neurogastroenterol Motil. 2016. [On-line] 2016. doi:10.1111/nmo.12978.
  14. Rao SS, Benninga MA, Bharucha AE, et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil. 2015;27 : 594−609. doi:10.1111/nmo.12520.
  15. Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for faecal incontinence ind adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. doi:10.1002/14651858.CD001757.pub3.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2020 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#