Oční indikace k císařskému řezu


Ocular indications for caesarean section

Eye disease is one of the rare indications for caesarean section. The article describes ocular changes during pre­gnancy and discusses the influence of pregnancy and delivery on three chosen diseases, especially on myopia, which is reported as the most common indication for caesarean section. The article also describes patients dia­gnosed from 2010 to 2013 with ocular indication for caesarean section and analyses in detail indications in the year 2012 and 2013. These indications are often based on the increase in intraocular pressure during the labor, even though no available sources confirm the risk of developing or progression of retinal detachment.

Key words:
retinal detachment – caesarean section – diabetic retinopathy – glaucoma – myopia – eye indications


Autoři: Kateřina Rychlíková1;  Magdalena Netuková2
Působiště autorů: 1. lékařská fakulta UK, Praha1;  Oftalmologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2015; 19(3): 188-191
Kategorie: Studentské práce: přehledový článek

Souhrn

Jednu ze vzácných indikací k císařskému řezu představuje oční onemocnění. Článek popisuje oční změny v těhotenství a rozebírá vliv těhotenství a porodu na tři vybrané choroby, především na myopii, která je udávána jako nejčastější oční indikace k císařskému řezu. Dále je popsán soubor pacientek z let 2010 až 2013 s oční indikací k císařskému řezu a proveden podrobnější rozbor indikací v letech 2012 a 2013. Tyto indikace bývají nejčastěji zdůvodněny zvýšením nitroočního tlaku při porodu, ačkoliv žádné dostupné zdroje nepotvrzují při tomto ději riziko vzniku či progrese amoce sítnice.

Klíčová slova:
amoce sítnice – císařský řez – diabetická retinopatie – glaukom – myopie – oční indikace

Úvod

Císařský řez (sectio caesarea, SC) patří mezi jednu z nejstarších porodnických operací. Četnost provedení císařského řezu v současnosti neustále stoupá, na tomto fenoménu se podílí více faktorů, především zdokonalující se operační techniky, zvyšující se věk těhotných žen, vyšší počet vícečetných těhotenství a na to navazující následné porody po císařském řezu. Průměrný počet císařských řezů v České republice v posledních letech tvoří zhruba čtvrtinu všech porodů [14].

Indikace k císařskému řezu bývají sdružovány do skupin, jednu z nich tvoří celková onemocnění rodičky, a do této skupiny se řadí také oční onemocnění [10]. Oční indikace k císařskému řezu je vzácná, podle dostupných zdrojů se podílí maximálně na 1 % indikací, podle diagnózy na prvním místě pak tvoří zhruba 2 % [3]. Indikovat císařský řez kvůli očnímu onemocnění vyžaduje mezioborovou spolupráci a okolo tohoto tématu mnohdy panují nejasnosti jak u nastávajících matek, tak u lékařů. Nejčastěji diskutovaná oční onemocnění v těhotenství jsou myopie, amoce sítnice, diabetická retinopatie a glaukom.

Oční změny v průběhu těhotenství

Vážná oční onemocnění v průběhu těhotenství a během porodu se vyskytují pouze sporadicky. Zrakové ústrojí ženy může být modifikováno vlivem hormonálních, hemodynamických, vaskulárních a imunologických změn, a tyto změny jsou většinou jen přechodné [4,11]. Způsobuje je zvýšená hladina estrogenu a vyšší retence vody ve tkáních bohatých na kolagen, tedy i v rohovce, skléře a svalových šlachách očních svalů. Z běžných změn se jedná o změny refrakce, zejména poruchy akomodace, myopizaci, popřípadě intoleranci kontaktních čoček. Mění se tloušťka a zakřivení rohovky, klesá její citlivost, a objeví se pokles nitroočního tlaku [4]. U těhotných žen se častěji vyskytuje lakrimální dysfunkce. Mohou se objevit změny v zorném poli, zejména bitemporální, většinou zcela reverzibilní. Případné změny u preexistujícího očního onemocnění mohou zahrnovat zhoršení diabetické retinopatie, centrální serózní chorioretinopatie (jedna z chorob makuly), či zvýšené riziko odchlípení sítnice [4]. Ve studii, která sledovala změny zrakové ostrosti u těhotných žen, bylo uvedeno, že tyto změny se objevily u 14 % žen, ale do několika měsíců po porodu se vrátily k výchozímu stavu před porodem [6].

Myopie a amoce sítnice

Při výběru způsobu porodu je z očních onemocnění nejčastěji zmiňována myopie. Zároveň je také velmi často diskutována na různých těhotenských fórech a tato problematika je zatížena řadou nedorozumění. Kromě toho je myopie nejčastější oční indikací k císařskému řezu [2].

Základní klasifikace podle počtu dioptrií je lehká myopie (myopia levis) do -3 D, střední (myopia modica) od -3 D do -6 D a vysoká (myopia gravis) nad -6 D. Nad -10 D se jedná o těžkou progresivní myopii s patologickými změnami na sítnici a ve sklivci nebo o vrozenou myopii [9]. Amoce sítnice je proces, při kterém nastává odloučení neurosenzorické části sítnice od retinálního pigmentového epitelu a hromadění tekutiny mezi těmito dvěma vrstvami. Jde o závažný proces, který může vést až ke slepotě. Amoce se dělí na regmatogenní a nonregmatogenní, zahrnující trakčí a exsudativní odchlípení [9]. Myopie zvyšuje riziko regmatogenní amoce sítnice, při které vzniká trhlina [2]. Prevalence tohoto onemocnění stoupá s věkem. Uvádí se, že myopie do -3 D zvyšuje riziko této formy odchlípení asi 4krát a myopie vyšší než -3 D až 10krát [7].

Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie (DR) je hlavní mikrovaskulární komplikací u těhotných diabetiček. Poprvé se může projevit právě v těhotenství nebo jím může být zhoršena [1]. Gestační diabetes s touto problematikou nesouvisí, změny jsou příliš krátké a nehrozí vývoj retinopatie. Výskyt DR u těhotných diabetiček prvního typu je udáván zhruba v rozmezí 20–27 % [5]. Těhotenství samo o sobě představuje zásadní rizikový faktor pro progresi DR, především primigravidita, jako další rizikové faktory lze zmínit arteriální hypertenzi, diabetickou nefropatii, kouření, trvání diabetu před otěhotněním déle než 10 let [7,12].

Základní rozdělení diabetické retinopatie je na neproliferativní formu a závažnější proliferativní formu. Dále se stanovuje, zda je přítomna diabetická makulopatie, která je hlavní příčinou případné praktické slepoty u diabetiků. Toto dělení pak definuje hranici, zda indikovat či neindikovat laserovou terapii [12]. Terapeutickou metodou u proliferativní DR je laserová koagulace, která není v těhotenství kontraindikována [13]. Proto se u proliferativní DR zjištěné již na začátku těhotenství doporučuje provést ihned panretinální foto­koagulaci sítnice [7].

Glaukom

Glaukom je skupina očních chorob, které jsou charakterizovány poškozením zrakového nervu v závislosti většinou na zvýšeném nitroočním tlaku, který zároveň tvoří nevýznamnější rizikový faktor [9]. Základní rozdělení je podle etiopatogeneze na glaukom primární a sekundární a podle mechanizmu překážky odtoku na glaukom s otevřeným či uzavřeným úhlem a vývojový glaukom [9].

Soubor a metodika

Pro vlastní pozorování byl vybrán soubor pacientek z let 2010–2013 z gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a VFN v Praze. Cílem bylo zjistit, nakolik byly v těchto letech zastoupeny oční choroby jako indikace k císařskému řezu, zda převažovalo sdružení těchto onemocnění s jinými indikacemi či se jednalo spíše o samostatné indikace a zda byla nejčastější indikací nejvíce diskutovaná myopie. V souboru z let 2012–2013 byl proveden detailní rozbor jednotlivých indikací a případně konkrétní dohledání lékařské zprávy od očního lékaře. Tyto údaje dokumentuje tab. 1.

Tab. 1. Podíl očních onemocnění na indikaci k císařskému řezu v období let 2010–2012 v procentech
Podíl očních onemocnění na indikaci k císařskému řezu v období let 2010–2012 v procentech

Výsledky

Z tabulky vyplývá, že porod císařským řezem tvořil na daném pracovišti průměrně 36,5 % s meziročním nárůstem zhruba o 1 %. Toto číslo odpovídá údaji, že ve velkých perinatologických centrech, v nichž je soustředěno více těhotných s patologickým těhotenstvím, počet císařských řezů výrazněji překračuje celostátní průměr. Podíl celkových očních indikací, které zahrnují jak samostatná oční onemocnění, tak sdružené indikace, kolísal okolo 1 %. V absolutních číslech se za 4 roky jednalo celkově o 65 porodů. Sdružené indikace kombinovaly s očním onemocněním některé akutní indikace, jako například suspektní hypoxie plodu, ale zdaleka nejčastější kombinací byla oční indikace (převážně myopie) a status post SC. Z této kombinace vyplývá, že pokud rodička již dříve rodila císařským řezem kvůli myopii, tak tato situace při dalším jejím těhotenství ještě posiluje příklon k císařskému řezu. Největší prostor pro diskusi nabízejí samostatná oční onemocnění, při kterých císařský řez indikuje oční lékař. Ačkoliv v absolutních číslech se jednalo pouze o 31 porodů za 4 roky, lze si všimnout rostoucího poměrového zastoupení v celkových očních indikacích.

Konkrétní rozbor z roku 2013 obsahoval celkem 17 případů, z toho 3 sdružené indikace a 14 samostatných očních indikací. U samostatných očních indikací byla v 5 případech uvedena myopia gravis, a to buď samostatně či v kombinaci s astigmatizmem nebo degenerativními změnami na sítnici. Ve 2 případech se jednalo o stav po oční operaci (implantace nitrooční čočky, korekce refrakční vady). Ostatní oční choroby se vyskytovaly vždy jednotlivě a šlo o vrozenou kataraktu se slepotou, degenerativní změny na sítnici, uveitidu, stav po trombóze centrální oční žíly se zbytkem zraku, glau­kom, stav po úrazu oka s degenerativními změnami na sítnici, stav po amoci sítnice.

Rok 2012 zahrnoval 16 případů, z toho v 9 případech se jednalo o sdruženou indikaci a v 7 případech o samostatnou oční chorobu. Obdobně jako v roce 2013 nejčastěji, v 6 případech, byla uvedena myopia gravis (v 1 případě myopia modica) samostatně nebo s astigmatizmem, se změnami na sítnici, se stavem po oční operaci, či jako myopia gravis degenerativa. V 1 případě bylo jako indikace uvedeno krvácení do sítnice.

Diskuse

Během vaginálního porodu by z hlediska očních onemocnění mohla být riziková druhá doba porodní, tedy vypuzovací fáze. V této fázi se uplatňuje Valsalvův manévr, usilovný výdech proti odporu při uzavřené glottis. Rodička se na začátku kontrakce zhluboka nadechne, zadrží dech a silně a dlouze tlačí synchronně s bolestí [2]. Při této technice se mění hemodynamika v těle a je ovlivněn krevní průtok v hrudníku a hlavě. Nitrohrudní tlak se zvyšuje, tím se zhoršuje žilní návrat k srdci a následně klesá srdeční objem. Snížený žilní návrat vede ke zvýšení centrálního žilního tlaku a toto zvýšení se promítne přes orbitální žíly, které nemají žádnou autoregulaci, i do oka [7]. Sníží se venózní odtok z cévnatky a episklerálních žil, cévnatka a ciliární tělísko zvětší svůj objem, posune se duhovka a čočka, čímž se sníží odtok komorové tekutiny [2]. Tyto procesy ve výsledku vedou ke zvýšení nitroočního tlaku.

Výše uvedené údaje dokumentují studie, které u zdravých jedinců ve věku 20–47 let prokázaly, že aktivní výdech proti odporu trvající 20 vteřin vede k přechodnému zvýšení nitroočního tlaku o zhruba 10 mm Hg [7]. Podobně kontinuální měření nitroočního tlaku s kontaktní čočkou ukázalo během Valsalvova manévru po dobu 15 vteřin zvýšení přibližně mezi 0,7–8,2 mm Hg [7]. Při zvýšení nitroočního tlaku ovšem nebylo prokázáno snížení oční perfuze, respektive snížené prokrvení sítnice u zdravých mladých jedinců. Určitý pokles byl zaznamenán ve starším věku a u některých forem glau­komu [7].

Z výsledků vyplývá, že nejčastější indikací byly různé formy myopie, někdy i v kombinaci se stavem po amoci sítnice. Využití Valsalvova manévru během druhé doby porodní bývá stále nesprávně uváděno jako důvod proč indikovat císařský řez u myopie. Zde je nutné zdůraznit, že zvýšení nitroočního tlaku během porodu není rizikový faktor pro odchlípení sítnice, neexistuje žádná studie, která by toto riziko potvrdila [7]. Naopak zvětšení objemu cévnatky během Valsalvova manévru se považuje za ochranný faktor proti odchlípení, nikoliv jako rizikový faktor, jelikož cévnatka a pigmentový epitel jsou tlačeny proti neuroretině, což potlačuje případné pronikání tekutiny mezi tyto dvě vrstvy a odchlípení. Nehrozí tedy riziko poškození sítnice. Z více zdrojů lze uzavřít, že myopie není indikací k císařskému řezu [2,6,7]

Obdobně není v literatuře žádný důkaz pro spojitost mezi vaginálním porodem a výskytem amoce sítnice nebo nové periferní degenerace sítnice [7]. Nebyla zaznamenána žádná progrese změn po spontánním porodu u žen s ochlípením sítnice v anamnéze [6]. Pokud se v těhotenství objeví amoce sítnice, projeví se většinou dříve než za porodu a může být ošetřena argonovým laserem. Toto tvrzení dokládá studie zkoumající po porodu sítnici u žen, které ve třetím trimestru utrpěly odchlípení sítnice, které bylo operačně zaléčeno, a vaginální porod u žádné z nich nezpůsobil změnu sítnice [7]. Celkově lze říci, že u myopie, periferní degenerace sítnice s nebo bez myopie a stavu po amoci sítnice je možné doporučit vaginální porod [6,7].

Pokud se u ženy vyskytují rizikové faktory pro odchlípení sítnice, měla by být před nebo v průběhu těhotenství provedena oftalmoskopie, aby mohl být případný nález včas ošetřen [7]. Každý případ je nutné posuzovat individuálně.

Při rozboru souboru pacientek z let 2012–2013 téměř jednu třetinu očních indikací k císařskému řezu tvořily různé formy myopie. Vzhledem k výše uvedeným informacím se lze domnívat, že v těchto případech by mohl být upřednostněn spontánní porod.

Další onemocnění, které bylo očekáváno mezi indikacemi, byla diabetická retinopatie. Tato situace se však v souboru v průběhu 2 let vyskytla pouze jednou, navíc sdružená s akutní indikací ze strany plodu. Pacientka s DR by měla otěhotnět plánovaně a před těhotenstvím by měla být upozorněna na možné zhoršení očního nálezu. Ještě v 80. letech byl u proliferativní formy doporučován císařský řez kvůli možnému krvácení do sklivce. V literatuře však není zaznamenán žádný případ krvácení do sklivce u vaginálního porodu [7]. Kromě toho je nutné zmínit i zhoršené hojení ran u diabetiček, které by komplikovalo rekonvalescenci po císařském řezu.

Při výběru postupu při porodu doporučené postupy zcela jasně stanovují, že neproliferativní forma není kontraindikací spontánního porodu [13]. U proliferativní DR nejsou názory na vedení porodu jednotné, některé zdroje uvádějí, že proliferativní forma není indikací k císařskému řezu, doporučuje se však šetrné vedení porodu [13], jiné zdroje u aktivní formy císařský řez zvažují [12]. Zvýšené opatrnosti je zapotřebí při proliferativní DR s recidivujícím hemoftalmem. Klíčové jsou pravidelné kontroly diabetiček u očního lékaře, a to před plánovaným početím a následně 1krát v každém trimestru, při první manifestaci či progresi retinopatie v průběhu těhotenství v intervalu 1 měsíce nebo individuálně dle závažnosti [1].

Poslední výše zmíněné onemocnění je glaukom, který mezi indikacemi figuroval pouze v jednom případě. Již bylo výše popsáno, že nitrooční tlak v důsledku hormonálních změn v těhotenství klesá, a tedy riziko neuropatie zrakového nervu se snižuje. Během kontrakcí za porodu se u zdravých těhotných nitrooční tlak zvyšuje průměrně o 4–12 mm Hg a ihned po skončení kontrakce klesá [7]. Tyto hodnoty nezávisí na věku ani počtu předchozích porodů [7].

Uvádí se, že glaukom jako základní oční onemocnění tvoří přibližně 5 % císařských řezů z oční indikace [7]. V literatuře nejsou doloženy žádné případy progrese glaukomu po spontánním porodu. Celkově lze říci, že u glaukomu, vyskytujícím se před těhotenstvím nebo zjištěném v těhotenství, lze doporučit spontánní vaginální porod a dbát na správnou techniku tlačení při porodu [8].

Závěr

Oční onemocnění tvoří pouze velmi malou část indikací k císařskému řezu. Z dostupných zdrojů lze shrnout, že u těhotných žen s preexistující oční chorobou, jako je myopie, glaukom a diabetická retinopatie, je doporučován spontánní porod. Není prokázána často tradovaná spojitost mezi zvýšeným nitroočním tlakem při porodu a amocí sítnice. Při současném trendu stále se zvyšujícího počtu císařských řezů je nutné se vyvarovat nadbytečných očních indikací k císařskému řezu. V těchto případech jsou důležité především pravidelné oční prohlídky a mezioborová spolupráce.

Doručeno do redakce 11. 6. 2015

Přijato po recenzi 2. 9. 2015

MUC. Kateřina Rychlíková

kata.rychlikova@gmail.com

MUDr. Magdaléna Netuková, PhD.

magdalena.sosnova@fnkv.cz

1. lékařská fakulta UK, Praha

www.lf1.cuni.cz

Oftalmologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha

www.fnkv.cz


Zdroje

1. Best R M, Chakravarthy U. Diabetic retinopathy in pregnancy. Br J Ophthalmol. 1997; 81(3): 249–251.

2. Brůnová B. Myopie není indikace k císařskému řezu. Česká oční optika 2013; 54(2): 14–15.

3. Doležal A et al. Porodnické operace. Grada: Praha 2007. ISBN 978–80–247–0881–2.

4. Gotovac M, Kaštelan S, Lukenda A. Eye and pregnancy. Coll Antropol 2013; 37(Suppl 1): 189–193.

5. Hájek Z (ed). Rizikové a patologické těhotenství. Grada: Praha 2004. ISBN 80–247–0418–8.

6. Iancu, G, Coviltir V, Iancu R et al. Particularities of myopia in pregnancy. GINECO.eu 2013; 9(4): 196–199.

7. Jünemann, AG, Sterk, N, Rejdak R. Influence of mode of delivery on pre-existing eye disease. Ophthalmologe 2012; 109(3): 229–234.

8. Razeghinejad MR, Tania Tai TY, Fudemberg SJ et al. Pregnancy and glaucoma. Surv Ophthalmol 2011; 56(4): 324–335.

9. Kuchynka P. Oční lékařství. Grada: Praha 2007. ISBN 978–247–1163–8.

10. Lomíčková T. Změnily se indikace k císařskému řezu? Actual Gyn 2009; 1: 42–44.

11. Roztočil A. Moderní porodnictví. Grada: Praha 2008. ISBN 978–80–247–1941–2.

12. Valešová L, Hycl J. Diabetická retinopatie. Triton: Praha 2002. ISBN 80–7254–230–3.

13. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu diabetické retinopatie. Dostupné z WWW: <http://www.diab.cz/standardy> nebo WWW: <http://www.diab.cz/dokumenty/standard_oci.pdf>.

14. Rodička a novorozenec 2013. ÚZIS ČR. Dostupné z WWW: <http://www.uzis.cz/publikace/rodicka-novorozenec-2013>.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se