Vliv tibolonu na fibrocystické změny v prsní žláze


The influence of tibolonee on fibrocystic changes in the mammary gland

Objective:
Assessment of changes in the ultrasonographic image of the mammary gland in postmenopausal women with fibro-cystic transformation taking tibolone instead of hormone substitution therapy; a prospective non-randomised study.

Material and method:
Fifty postmenopausal women with mammographically and ultrasonographically proven fibrocystic transformation of the mammary gland were included in the prospective, non-randomised study. The women were divided into 2 groups based on acute climacteric syndrome and the resulting wish to take hormonal substitution therapy. The 1st group included women (n = 30) who wished to take tibolone (Livial® Organon) or to continue taking the drug after a 1 to 12 month experience. The 2nd group included women (n = 20) who did not wish and did not take hormonal therapy. Changes in the ultrasound image were monitored in both the groups at 3, 6 and 12 month intervals from the start of study. The results were statistically evaluated using the pair t-test.

Results:
Significant decrease (p < 0.0001) in the diameter of simplex cysts from 12.42 ± 1.4 mm to 8.3 ± 2.18 mm was recorded during one year follow up in women taking tibolone. The size of simplex cysts remained unchanged in the control group of women without therapy.

Conclusion:
The study has shown statistically significant reduction in the diameter of simplex cysts in the area of fibrocystic transformation of the mammary gland in women taking tibolone versus the group of women without treatment. The above results correspond to data in literature on the subject and provide further evidence for the theory of selective regulation of tissue estrogenic activity by tibolone.

Key words:
tibolone – hormone substitution therapy – ultrasonographic breast examination – fibrocystic breast transformation


Autoři: L. Večeřová;  J. Vachoušek;  V. Smejkal
Působiště autorů: Centrum pro nemoci prsu, Praha
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2007; 11(2): 82-86

Souhrn

Cíl práce:
Vyhodnocení změn ultrasonografického obrazu prsní žlázy u postmenopauzálních žen s fibrocystickou přestavbou, které užívají tibolon a nikoli hormonální substituční terapii; prospektivní nerandomizovaná studie.

Materiál a metodika:
Do prospektivní nerandomizované studie bylo zařazeno 50 postmenopauzálních žen s mamograficky a ultrasonograficky prokázaným nálezem fibrocystické přestavby prsní žlázy. Ženy byly na základě akutního klimakterického syndromu a z toho vyplývajícího přání užívat hormonální substituční terapii rozděleny do 2 skupin. Do 1. skupiny byly zařazeny ženy (n = 30), které chtěly začít užívat tibolon (Livial® Organon) nebo v jeho užívání pokračovat po 1-12měsíční zkušenosti. Do druhé skupiny pak ženy (n = 20), které nechtěly užívat a neužívaly hormonální terapii.

Změny ultrazvukového obrazu jsme sledovali v obou skupinách v časových intervalech 3, 6 a 12 měsíců od stanoveného začátku sledování. Výsledky byly statisticky hodnoceny párovým t-testem.

Výsledky:
U žen ve skupině užívajících tibolon dochází během ročního sledování k signifikantnímu (p < 0,0001) snížení průměru simplexních cyst z 12,42 ± 1,4 mm na 8,3 ± 2,18 mm. V kontrolní skupině žen bez terapie byla velikost simplexních cyst stacionární.

Závěr:
Ve skupině žen užívajících tibolon naše studie prokázala statisticky významné snížení průměru simplexních cyst v terénu fibrocystické přestavby prsní žlázy na rozdíl od neléčné skupiny. Tento výsledek odpovídá údajům, jež uvádí odborná literatura, a podporuje tak teorii selektivní regulace tkáňové estrogenní aktivity tibolonem.

Klíčová slova:
tibolon, hormonální substituční terapie, ultrasonografické vyšetření prsů, fibrocystická změna prsu

Úvod

V rozvinutých zemích užívalo koncem minulého století 30–40 % populace postmenopauzálních žen nějakou formu hormonální substituční terapie (HST). V České republice představovala tato skupina počátku 90. let minulého století 12 %. Selhání diskutabilně postavených velkých randomizovaných studií sledujících vliv HST na prevenci ischemické choroby srdeční vedlo – i díky iracionální medializaci –k poklesu počtu uživatelek. V rozvinutých zemích čeká ženu v době menopauzy (průměrně 49–51 let) vzhledem k předpokládanému dožití ještě 30 let života. Proto je důležité hledat vhodnou a bezpečnou modalitu léčby akutního klimakterického syndromu a věnovat se prevenci poruch zaviněných dlouhodobým estrogenním deficitem.

Struktury ženského prsu podléhají s věkem involučním změnám. Parenchym žlázy je nahrazován fibrózní a tukovou tkání. Variabilita procesu involuce je způsobena disproporcí mezi glandulární a stromální složkou tkáně prsu. Převaha involučních změn stromální složky vede k cystickému zvětšení zbylých acinů a lobulů. Na druhé straně hypertrofie stromatu působí zvýšení denzity a fibrózy prsu [1]. Na sklonku fertilního období ženy jsou involuční změny provázeny fyziologickým poklesem proliferace [1].

Přetrvává názor a obavy ze spojení mezi exogenním podáváním hormonů a zvýšenou proliferací prsu. Z tohoto pohledu se podle údajů v odborné literatuře vyčleňuje z HST skupina STEAR (selective tissue estrogenic activity regulator/selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity) zastoupená v klinické praxi tibolonem, která naopak může proliferaci snižovat.

Před zahájením a v průběhu HST je nutné mamografické vyšetření. K hodnocení typu žlázy se u nás jednotně v screeningových mamografických centrech používá typologie žlázy podle Tabára. Typologie je založená na anatomicko-histologicko-mamografické korelaci a podle denzity rozděluje prsní žlázu do 5 skupin [11]. Mamografické vyšetření je důležité pro vyloučení okultního maligního ložiska. V případech mamograficky denzní žlázy může radiolog indikovat doplňující utrasonografické vyšetření, jednak pro bezpečné posouzení struktury žlázy a jednak pro vyloučení ložiskových změn suspektní povahy.

U určitého procenta žen při léčbě HST může docházet ke změně mamografického obrazu. Může se objevit zvýšení denzity žlázy, nové ložiskové změny nejednoznačné povahy nebo změna velikosti již dříve přítomných ložiskových formací v prsní žláze.

Cílem práce bylo zhodnotit změny ultrasonografického obrazu prsní žlázy s přítomnými fibrocystickými změnami při léčbě tibolonem. Současně byly hodnoceny údaje o mastodynii.

Materiál a metodika

Do prospektivní nerandomizované studie bylo zařazeno 50 postmenopauzálních žen s mamograficky a ultrasonograficky prokázaným nálezem fibrocystické přestavby prsní žlázy. Všechny ženy před zařazením do studie absolvovaly mamografické vyšetření se zařazením do typologických skupin podle Tabára. Vzhledem k tomu, že mamograficky se fibrocystické změny mohou projevovat pouze zvýšenou denzitou žlázy a protože nelze hodnotit strukturu ložiskových změn, byla diagnóza fibrocystické přestavby postavena na základě následného ultrasonografického vyšetření. V obou sledovaných skupinách měly všechny ženy negativní osobní onkologickou anamnézu a neměly žádnou absolutní kontraindikaci užití HST.

Ženy byly na základě přítomnosti akutního klimakterického syndromu a z toho vyplývajícího přání užívat hormonální substituční terapii rozděleny do 2 skupin. Do 1. skupiny byly zařazeny ženy (n = 30), které chtěly začít užívat tibolon v dávce 2,5 mg (Livial® Organon) nebo v jeho užívání pokračovat po 1-12 měsíční zkušenosti. Do 2. byly zařazeny skupiny ženy (n = 20), které nechtěly užívat a neužívaly hormonální terapii. Průměrný věk první skupiny byl 52,4 ± 4,2 let, druhé skupiny 51,2 ± 3,6 let.

Pozitivní rodinnou onkologickou anamnézu – rakovinu prsu - mělo ve skupině žen užívajících tibolon v první linii 26,6 % žen, v kontrolní skupině 30 % žen. Žádná z žen s pozitivní rodinnou onkologickou anamnézou neabsolvovala genetické vyšetření.

Změny ultrazvukového obrazu jsme sledovali v obou skupinách v časových intervalech 3, 6 a 12 měsíců od stanoveného začátku sledování.

Mamografické vyšetření bylo provedeno na mamografickém přístroji Sophie Classic, firmy Aura Medical s.r.o. Standardně [4] byly zhotoveny 2 projekce  kraniokaudální a mediolaterální na každý prs; hodnocení mamografie prováděli 2 radiologové nezávisle na sobě. Ultrasonograficky jsme vyšetřovali na přístroji Megas GP/CV firmy Wega-Mipos s.r.o. lineární sondou o frekvenci 10 MHz. U všech žen jsme vyšetřovali standardně největší ložiskovou změnu hodnocenou jako simplexní cysta. Za simplexní cystu [9] jsme považovali tenkostěnné dobře ohraničené anechogenní ložisko, které jsme změřili ve 3 rozměrech. U každé ženy jsme si stanovili kvadrant, ve kterém jsme v intervalech 3, 6 a 12 měsíců kontrolovali velikost, ohraničení ložiska a echogenitu obsahu. Současně jsme sledovali subjektivně udávaný údaj o mastodynii.

Výsledky měření cyst byly statisticky hodnoceny párovým t-testem.

Výsledky

Průměrná velikost cyst

Ve skupině 30 žen užívajících tibolon na začátku sledování byla průměrná velikost sledovaných simplexních cyst 12,4 ± 1,4 mm a po ročním sledování 8,3 ± 2,18 mm, což představuje regresi velikosti o 33 %. Toto zmenšení cyst je statisticky významné na hladině významnosti p < 0,0001. Vysoce statisticky významné (p < 0,0001) bylo zmenšování velikosti cyst po 6 i 12 měsících ve srovnání s hodnotou na počátku studie i v porovnání hodnot ve 3. měsíci s hodnotami v měsíci 6. a 12. Statisticky významné (p = 0,001) jsou i změny po 3 měsících léčby (tab. 1).

Tab. 1. Zhodnocení změn průměrné velikosti cyst (mm) v souboru 30 žen při léčbě tibolonem (SD – směrodatná odchylka, p – statistická významnost).
Zhodnocení změn průměrné velikosti cyst (mm) v souboru 30 žen při léčbě tibolonem (SD – směrodatná odchylka, p – statistická významnost).

Ve skupině žen bez HST byla na začátku sledování velikost simplexních cyst 16,2 mm ± 2,2 mm, na konci sledování 16,9 mm ± 2,86. Tato změna ukazuje statisticky málo významný (p = 0,011) trend k zvětšování cyst (tab. 2).

Tab. 2. Zhodnocení změn průměrné velikosti cyst (mm) v souboru 20 žen bez HST (SD – směrodatná odchylka, p – statistická významnost).
Zhodnocení změn průměrné velikosti cyst (mm) v souboru 20 žen bez HST (SD – směrodatná odchylka, p – statistická významnost).

Výsledky prokazují schopnost tibolonu snižovat velikost cyst v terénu fibrocystické přestavby prsní žlázy (graf 1).

Průměrná velikost cyst v kontrolní a studijní skupině.
Graf 1. Průměrná velikost cyst v kontrolní a studijní skupině.

Obrazová kazuistika ze souboru žen užívajících tibolon

Mamografické snímky obou prsů 55leté postmenopauzální ženy před nasazením tibolonu v mediolaterální projekci z ledna 2005 (obr. 1) a po roce užívání tibolonu v únoru 2006 (obr. 2). Po roce užívání tibolonu je patrné vymizení oválných ložiskových stínů. Také ultrasonograficky je patrné vymizení největší simplexní cysty ve srovnání nálezu z února 2005 (obr. 3) a února 2006 (obr. 4).

Nefrocystický snímek prsů: 55letá pacientka před léčbou tibolonem (1/2005).
Obr. 1. Nefrocystický snímek prsů: 55letá pacientka před léčbou tibolonem (1/2005).

Nefrocystický snímek prsů: 55letá pacientka po roční léčbě tibolonem (2/2006).
Obr. 2. Nefrocystický snímek prsů: 55letá pacientka po roční léčbě tibolonem (2/2006).

USG-obraz: 55letá pacientka před léčbou tibolonem (1/2005).
Obr. 3. USG-obraz: 55letá pacientka před léčbou tibolonem (1/2005).

USG-obraz: 55letá pacientka po roční léčbě tibolonem (2/2006).
Obr. 4. USG-obraz: 55letá pacientka po roční léčbě tibolonem (2/2006).

Benefit léčby tibolonem u dané klientky je ve vymizení makrocystického ložiska. Před i po roční léčbě tibolonem je subjektivně bez mastodynie a objektivně nedochází ke zvýšení mamografické denzity žlázy.

Mastodynie

Na začátku sledování ve skupině uživatelek tibolonu udávalo mastodynii nebo intermitentní mastodynii 24 žen (80 %) a 6 žen (20 %) bylo bez mastodynie. Na konci sledovaného období mastodynii udávalo 21 žen (70 %). U 1 uživatelky se mastodynie nově objevila. Bez mastodynie bylo na konci sledování 9 žen (30 %).

Ve skupině žen bez HST udávalo mastodynii a intermitentní mastodynii na začátku sledovaného období 15 žen (75 %), na konci 16 žen (80 %).

Diskuse

V roce 1986 konsenzus amerických patologů doporučil změnu terminologie z fibrocystické nemoci na fibrocystickou změnu prsu, což je dokladem toho, že se jedná o změnu struktury prsu v průběhu involučních změn [3]. Histologický nález fibrocytických a fibrózních změn lze považovat za normální nález v prsu. Fibrocystické změny jsou přehnanou odpovědí na měnící se hormonální prostředí v životě ženy. Cysty v prsu vznikají z lobulárních acinů, které se spojují, přičemž 2vrstevná epitelová struktura bývá zachována; jedná se o distenční inaktivní cysty. Pro obsah těchto cyst je typický poměr iontů Na+K+ vyšší než 3. Jedna ze studií, která sledovala cystické formace v prsu po dobu 5 let, nalezla ve většině případů jejich spontánní regresi. Ve 12 % nedošlo k regresi velikosti cyst [8].

2. typ velkých cyst jsou metabolicky aktivní cysty, kde epitelová výstelka podléhá apokrinním změnám. V těchto cystách je poměr iontů Na+K+ nižší než 3. Byla v nich nalezena vyšší koncentrace žlučových kyselin, která korelovala s koncentrací kalia v cystě [10]. Hormonální léčba může přechodně vyvolat proliferační změny žlázy [7]. Především sekvenční schémata mohou vyvolat potíže typu cyklické mastodynie, zvýšení objemu prsů a citlivosti bradavek [2,10].

Tibolon byl nedávno nově zařazen do skupiny STEAR. Vedla k tomu i jeho schopnost snižovat tkáňovou produkci estrogenů. Na rozdíl od HST tak proliferaci prsní tkáně neovlivňuje nebo dokonce snižuje [6]. Yenen prokázal statisticky významné zmenšení cyst u žen s fibrocystickou přestavbou prsu, které užívají tibolon, v randomizované, prospektivní, klinické studii, v níž je porovnával s uživatelkami jiné HST i se ženami v kontrolní skupině [12].

V souladu s jeho závěry jsou i naše výsledky, které potvrzují signifikantní snížení velikosti cyst v prsní tkáni při roční terapii tibolonem. Ve skupině žen bez léčby nedošlo v ročním sledovaní ke spontánní regresi cyst.

V naší skupině uživatelek tibolonu jsme nepotvrdili zvýšený výskyt potíží typu cyklické mastodynie, kterou klasická estrogenová nebo kombinovaná HST může vyvolávat.

Závěr

Ve sledované skupině žen s fibrocystickou přestavbou prsní tkáně naše výsledky potvrzují předpoklad příznivého působení tibolonu. Díky selektivnímu působení se při fibrocystických změnách tibolon jeví jako vhodnější volba než klasická hormonální léčba, a to jak monoterapie estrogeny tak kombinovaná HST.

Získané výsledky hodnocení dynamiky fibrocystických změn v naší skupině žen s mamograficky denzní žlázou pomohou definovat další cílovou skupinu postmenopauzálních žen pro tibolon, u kterých byla v minulosti akcentace fibrocystických změn v průběhu HST indikací k přerušení této léčby.

prim. MUDr. Livia Večeřová

doc. MUDr. Jaromír Vachoušek, CSc.

doc. MUDr. Vladimír Smejkal, CSc.

Centrum pro nemoci prsu, Praha


Zdroje

1. Anderson TJ, Ferguson DJ, Raab GM. Cell turnover „resting“ human brest: Influence of parity, contraceptive pill, age and laterality. Br J Cancer 1982; 46: 376-382.

2. Boiocchi M. The genetic nature of cancer. Eur J Cancer Prev 1996; 5(5): 370-372.

3. Cancer Committae College of American Pathologists. Consensus Meeting: Is „fibrocystic disease“ of the breast precancerous? Arch Path Lab Med 1986; 110: 171-175.

4. Daneš J. Základy mamografie. Praha: X-Egem 2002.

5. Hughes LE. A unifying koncept for benign breast disordes of the brest: ADNI. In: Donegan WL, Spratt JS (eds). Cancer of breast. 4. ed. Philadephia: W. B. Sauders Company 1995: 78-86.

6. Lundstrom E, Christow A, Kersemaekers W et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy on mammographic breast density. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 717-721.

7. Özdemir A, Konus Ö, Nas T et al. Mammographic and ultrasonografic study of changes in the breast related to HRT. Int J Obstet Gynecol 1999; 67: 23-32.

8. Sarti DA, Bein ME, Brenner RJ, Vnstein AL. Spontaneous regression of interval benign cyst of the breast. Radiology 1994; 2: 365-368.

9. Skovajsová M. Mamodiagnostika Integrovaný přístup. Praha: Galén 2003.

10. Strnad P, Daneš J. Nemoci prsu pro gynekology. Praha: Grada 2001.

11. Tabár L. The Tabar classification of mammographic parenchymal patterns. Eur J Radiol 1997; 24: 131-136.

12. Yenen MC, Dede M. Hormone replacement therapy in postmenopausal women with benign fibrocystic mastopathy. Climacteric 2003; 6: 146-150.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2007 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se