Abdominální gravidita po IVF/TESE: kazuistika


Extrauterine pregnancy after IVF/TESE: casuistic

Extrauterine pregnancy is a serious complication both in spontaneous pregnancy and in pregnancy achieved by methods of assisted reproduction. The rate of occurrence of ectopic pregnancy is estimated to be between 1 per 80 and 1 per 200 pregnancies [1]. Mortality has decreased from 4 ‰ to 0.5 ‰ since the 1970’s thanks to the introduction of new diagnostic methods [2]. Previous fallopian tube surgery, fallopian tube pathology and pelvic inflammatory disease are significant risk factors for extrauterine pregnancy. Hydrosalpinx is one of the most serious risk factors [3]. There are several hypotheses explaining the occurrence of extrauterine gravidity after embryo transfer: the transfer of the embryo directly to the fallopian tube, the influence of gravity, spontaneous migration of an embryo, the amount of cultivation medium, or high concentration of estradiol which moderates ciliary transport.

Key words:
extrauterine pregnancy – assisted reproduction – hydrosalpinx – pelvic inflammatory disease


Autoři: MUDr. Vít Weinberger;  doc. MUDr. Igor Crha, CSc.
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika ;  LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2006; 10(5): 180-181

Souhrn

Mimoděložní těhotenství je závažnou komplikací jak spontánně vzniklého těhotenství, tak těhotenství dosaženého metodami asistované reprodukce. Celková frekvence výskytu ektopické gravidity se odhaduje na 1 : 80 až 1: 200 těhotenství [1]. Od 70. let 20. století se díky zavedení moderních diagnostických metod snížila mortalita ze 4 ‰ na 0,5 ‰ [2]. Velké riziko vzniku extrauterinní gravidity představují předchozí operace vejcovodů, tubární patologie a pánevní zánět. K nejzávažnějším rizikovým faktorům patří saktosalpinx [3]. Hypotéz, které vysvětlují vznik mimoděložního těhotenství po transferu embryí, je několik: zavedení katétru do tuby, vliv gravitace, spontánní migrace embrya, množství kultivačního média, vysoká koncentrace estradiolu, která alteruje ciliární transport.

Klíčová slova:
abdominální gravidita – asistovaná reprodukce – saktosalpinx – pánevní zánět

Úvod

V případě spontánní koncepce je abdominální gravidita extrémně vzácným jevem, který se vyskytuje v 1,4 % všech mimoděložních těhotenství. V rámci asistované reprodukce stoupá riziko vzniku abdominální gravidity na 4,6 % všech ektopických gravidit 4. Uvádíme zde případ pacientky léčené pro sekundární sterilitu, kdy po výkonu MESA (microepididymal sperm aspiration), TESE (testicular sperm extraction), ICSI (intracytoplasmic sperm injection) a ET (embrotransfer) došlo ke vzniku abdominální gravidity.

Kazuistika

Vdaná 22letá pacientka snažící se o koncepci 2 roky byla léčena od října roku 2004 v Centru asistované reprodukce Gynekologicko- porodnické kliniky FN Brno pro sekundární sterilitu. V roce 2002 byla zjištěna endometritida a spontánní potrat v incipientní graviditě v roce 2003. U manžela byla diagnostikována opakovaně azoospermie (po orchidektomii vpravo a orchidopexi pro kryptorchismus vlevo). Genetické vyšetření páru bylo v normě. Na doporučení urologa byl indikován odběr spermií z varlete i nadvarlete chirurgickou metodou MESA/ TESE. Poté byl zahájen 1. cyklus stimulace rekombinantními FSH (folitropin beta, celkem 2 400 IU) a antagonisty gonadoliberinů (ganirelix). Odběr oocytů se uskutečnil 15. den stimulace při hodnotě estradiolu 8,2 μmol/l, 36 hod po předchozí aplikaci hCG 10 000 IU. Pod USG-kontrolou bylo získáno celkem 8 oocytů. Ve stejný den byl proveden odběr tkáně z varlete, nadvarle bylo makroskopicky atrofické a spermie se nepodařilo získat. Z odebrané tkáně byly v laboratoři vypreparovány pouze ojedinělé spermie. Embryologickými mikromanipulačními technikami se podařilo fertilizovat celkem 5 z 8 získaných oocytů a 5. den prodloužené kultivace se uskutečnil embryotransfer 3 embryí ve stadiu „B/1“ (blastocysta), „9/1“, „8/2“. Pacientce byl 12. den po embryotransferu proveden těhotenský test z krve – výsledek: hCG 74 IU, estradiol 0,4 μmol/l, progesteron 89 μmol/l. Následně byla sledována dynamika vzestupu uvedených hormonů, hCG 74 IU…119 IU…100 IU…256 IU. Ve 24. dnu po embryotransferu byly zjištěny tyto hodnoty: hCG 369 IU, estradiol 0,8 μmol/l progesteron 106,5 μmol/l.

Vaginální vyšetření: děloha v AVFL, prosáklá, adnexální krajiny bolestivé více vlevo, bez hmatné rezistence, pohyby čípkem nebolestivé, Douglasův prostor nebolestivý, neklene se. USG vaginálně: děloha bez známek intrauterinní gravidity, endometrium 6 mm, ovarium i tuba vpravo bez patologického nálezu, ovarium i tuba vlevo rovněž bez patologického nálezu, vlevo pod ovariem detekována struktura hypoechogenního vzhledu průměru cca 15 mm.

Pro podezření na mimoděložní těhotenství byla indikována diagnostická laparoskopie. V průběhu operace byla nalezena ektopická gravidita v levé „fossa ovarica“ na pánevní stěně, velikosti cca 16 mm, prokrvácená, se zřejmými choriovými klky (obr.), v Douglasově prostoru bylo pouze malé množství tmavé krve, jinak fyziologický nález v malé pánvi. Laparoskopicky byla provedena exstirpace moly, koagulace okrajů a důkladná toaleta malé pánve. Materiál byl standardně zaslán na histologické vyšetření, které následně potvrdilo abdominální graviditu – nalezeny choriové klky. Pooperačně byla pacientka dále sledována ještě 3 týdny až do hodnot hCG < 2 IU.

Ložisko abdominální gravidity ve fossa ovarica vlevo.
Obr. 1. Ložisko abdominální gravidity ve fossa ovarica vlevo.

Diskuse

Mimoděložní těhotenství je stále závažným gynekologickým problémem. Klasickými klinickými příznaky je opožděná menstruace, pobolívání až křečovité bolesti v podbřišku, nepravidelné špinění, frenikový příznak (typické příznaky je možno očekávat u 30–70 % žen). Při bimanuálním vyšetření je možno detegovat jednostrannou palpačně citlivou rezistenci. Zrádné jsou případy, při nichž nedojde ke klinické manifestaci žádného z výše uvedených varovných příznaků extrauterinní gravidity. Při podezření na mimoděložní těhotenství je proto nutné vycházet z pečlivě odebrané anamnézy, z celkového vyšetření, ze zhodnocení lokálního nálezu, z vyšetření per vaginam a per rectum, z ultrazvukového vyšetření a z laboratorních vyšetření. Při laboratorní diagnostice stanovujeme rutinně hladiny hormonů hCG, estradiolu, progesteronu a sledujeme jejich dynamiku v čase. Normální intrauterinní gravidita zdvojnásobuje hodnoty hCG od 5. týdne každé 2 dny až do 7. týdne gravidity. Od hodnoty HCG 6500 IU/l je možno prokázat intrauterinní graviditu abdominální sondou, od 1 500 IU/l vaginální sondou [5]. Pouze za zcela výjimečných okolností dochází k přežití embrya nidovaného mimo dutinu děložní a k donošení těhotenství. Z literárních údajů vyplývá, že nejvyšší incidence donošeného abdominálního těhotenství je zjištěna především v rozvojových zemí (1 případ na 9 500 všech porodů), v hospodářsky rozvinutých zemích činí tento poměr 1 : 15 000, mateřská úmrtnost se udává okolo 11 %, perinatální mortalita až 90 % [6]. Rovněž perinatální morbidita dosahuje vysokého procenta [7]. Heterotopická gravidita je extrémně vzácná koincidence intrauterinní a extrauterinní gravidity (první zmínka je z roku 1708 z pitevního nálezu dr. Duverneye) [8]. Podle nejčastěji citovaných údajů se incidence heterotopické gravidity pohybuje v rozmezí 1/25 000 až 30 000 intrauterinních těhotenství po spontánní koncepci, výskyt v rámci asistované reprodukce kolísá mezi 9,2–12 % [9].

Tab. 1. Frekvence a lokalizace ektopických gravidit vzniklých po spontánní koncepci a po užití metod asistované reprodukce 10.
Frekvence a lokalizace ektopických gravidit vzniklých po spontánní koncepci a po užití metod asistované reprodukce 10.

Závěr

Léčba neplodnosti metodami asistované reprodukce je spojena s výrazně zvýšeným rizikem méně obvyklých forem mimoděložního těhotenství. Důležitým požadavkem je pečlivé sledování počínajícího těhotenství s určením jeho uložení.

MUDr. Vít Weinberger

doc. MUDr. Igor Crha, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno


Zdroje

1. Dubisson J, Morice P, De Gayfier A, Mouelhi T. Salpingectomy – the laparoscopic surgical choice for ectopic pregnancy. Hum Reprod 1996; 11: 1199–1203.

2. Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum. Reprod Update 2004; 10: 503–513.

3. Magdolinič M, Lukáč V, Kubalík L. Heterotopic gravidity – successful laparoscopic management with persistent intrauterine gravidity. Gynekolog 1998; 2: 28–31.

4. Obstetricians NCO GF. Recommendations for clinical practices in ectopic pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: 109–113.

5. Peršín J, Pospíchal J, Hanousek L. Úspěšná laparoskopická léčba heterotopické gravidity po spontánním otěhotnění. Gynekologie po promoci 2004; 6: 12–15.

6. Miklica J, Strmisková J, Pilka L. Donošené abdominální těhotenství – kasuistika. Gynekolog 1998; 6: 57–59.

7. Goldman G, Fisch B, Ovadia J, Tadir Y. Heterotopic pregnancy after reproductive tehnologies. Obstet Gynecol Surv 1992; 47: 217–221.

8. Maymon R, Shulman A. Controversies and problems in the current management of tubal pregnancy. Hum Reprod Update 1996; 2: 541–551.

9. Strandell A. Surgery in contemporary infertility. Current Women’s Reports 2003; 3: 367–374.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 5

2006 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se