Chlamydie v ejakulátu: ovlivnění kvality semene a morfologie spermií


Chlamydias in ejaculate; the influence on the quality and morphology of sperms

Chlamydias in ejaculate; the influence on the quality and morphology of sperms. In the rich literature about genital chlamydiosis there is relatively few publications dedicated to the presence of chlamydias in ejaculates. Therefore the authors present the analysis of their own spermatologic monitoring in the set of 991 male ejaculates. For direct proof of chlamydias there had been used an immunofluorescent reaction using the Progen Biotechnik GmbH set. The results of spermatoanalyses arose from a short-term survivability test (120 min) with a determination of sperms motility, the speed of sperm mobility and determination of percentage of living sperms. To evaluate the morphologic examination of ejaculates there had been used a computer program „strict morphologic analysis of ejaculate – SASMO“. The presence of chlamydias was confirmed in 199 ejaculates (20,08 %). At the spermatologic examination of ejaculates with positive and negative finding of chlamydias the differences in relative values of individual criteria were detected. The ejaculates contamined with chlamydias showed the volume lower by 7%, the concentration lower by 8,3%, motility lower by 7,8%, speed of sperms mobility lower by 9,6%, the share of normally created sperms lower by 14,4%. The differences of the averages of normosperms of two compared groups were statistically highly significant (p = 0,01), at the sperm motility they were significant (p = 0,05).

Key words:
chlamydias – direct proof – male semen –spermatoanalysis


Autoři: prof. MVDr. Zdeněk Věžník, DrSc. 1;  prof. MUDr. Leopold Pospíšil, DrSc. 1;  Ing. Drahomíra Švecová 1;  MVDr. Atanaska Zajícová 1;  doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. 2
Působiště autorů: Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno 1;  Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno 2
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(2): 6-9

Souhrn

V bohatém písemnictví o genitální chlamydióze je relativně málo publikací věnovaných přítomnosti chlamydií v ejakulátech. Autoři proto předkládají analýzu vlastních spermatologických sledování v souboru 991 mužských ejakulátů. K přímému průkazu chlamydií byla použita imunofluorescenční reakce s použitím soupravy Progen Biotechnik GmbH. Výsledky spermatoanalýz se opíraly o krátkodobý test přežitelnosti (120 min) se stanovením motility spermií, rychlosti pohybu spermií a stanovení procenta živých spermií. K vyhodnocení morfologického vyšetření ejakulátů byl použit počítačový program „striktní morfologická analýza ejakulátu – SASMO“. Přítomnost chlamydií byla potvrzena ve 199 ejakulátech (20,08 %). Při spermatologickém vyšetření ejakulátů s pozitivním a negativním nálezem chlamydií byly zjištěny rozdíly v relativních hodnotách jednotlivých kritérií. Ejakuláty kontaminované chlamydiemi vykázaly o 7 % nižší objem, o 8,3 % menší koncentraci, o 7,8 % menší motilitu, o 9,6 % nižší rychlost pohybu spermií, o 14,4 % podíl normálně utvářených spermií. Rozdíly průměrů normospermií dvou srovnávaných skupin byly statisticky vysoce významné (p = 0,01), u motility spermií byly významné (p = 0,05).

Klíčová slova:
chlamydie — přímý průkaz — sperma — semeno mužů — ejakulát — spermatoanalýza

Úvod

Na první pohled je zřejmé, že ve velmi bohatém písemnictví o genitální chlamydióze je relativně méně příspěvků týkajících se přítomnosti chlamydií v ejakulátu a jejich případných účinků na jeho kvalitu. Tak např. na posledních pěti mezinárodních sympoziích o chlamydiových infekcích z let 1999–2002 [1,2,3,4,5] se uskutečnily pouze výjimečně přednášky, které se týkaly tohoto tématu [6,7]. Nicméně i přesto informace o něm lze získat v dostatečném množství.

Stále ještě zůstává málo objasněna otázka, do jaké míry může chlamydiová infekce navodit patologické změny mužských pohlavních žláz s následnými poruchami fertility. Tak např. Bollmann et al (2001) se pokusili ve své studii prokázat souvislost mezi kvalitou spermatu, funkcí mužských pohlavních žláz a infekcí Chlamydia trachomatis, zjištěnou přímými a nepřímými metodami detekce. Pouze v ojedinělých případech se autorům zdařilo prokázat spojitost mezi zhoršenou kvalitou spermatu a infekcí Ch. trachomatis [8].

Obdobně Videau et al (2001) neprokázali změny spermatu ve vztahu k IgA-protilátkám proti Ch. trachomatis. Současně však upozorňují, že přítomnost těchto protilátek v semeni asymptomaticky neplodných mužů může být rizikovým ukazatelem infekce Ch. trachomatis pro jejich partnerky [9]. Přítomnost Ch. trachomatis v semeni mužů neplodných párů potvrdili v 35,9 % (z 92 vyšetřených) Gdoura et al (2001). Autoři však vyslovují názor, že přítomnost Ch. trachomatis v semeni není nezbytně průkazem infertility muže [10].

Naproti těmto uvedeným autorům čeští autoři Řezáčová et al (2001) uvádějí, že u 62 % vyšetřených mužů, u nichž byly prokázány IgA-protilátky proti chlamydiím v seminální plazmě, zjistili abnormity ve spermiogramu [7]. Také v dřívějších pracích Věžníka et al (1996, 1998) byly doloženy kvalitativní změny spermiogramů u mužů při přímém průkazu chlamydií v semeni [11,12].

Účinek infekce Ch. trachomatis na mužskou plodnost je podle Vigila et al (2002) velmi kontroverzní. Autoři se domnívají, že spermatozoa jsou aktivními nosiči pro diseminaci Ch. trachomatis, která se nepromítá do kvality spermatu, ale jejich přenos způsobuje u partnerky zánětlivé procesy a vznik antispermatických protilátek [13].

Imunofluorescenční průkaz chlamydií v řezech varlat infikovaných králíků.
Obr. 1. Imunofluorescenční průkaz chlamydií v řezech varlat infikovaných králíků.

Imunofluorescenční průkaz chlamydií v řezech varlat infikovaných králíků.
Obr. 2. Imunofluorescenční průkaz chlamydií v řezech varlat infikovaných králíků.

O tom, že chlamydie mohou negativně ovlivňovat motilitu spermií, svědčí výsledky experimentální práce Hosseinzadeha et al (2001). Při simultánní inkubaci spermatozoí s Ch. trachomatis signifikantně poklesla jejich motilita [14]. Podle autorů je toto důsledkem přítomnosti živého mikroorganismu, nikoli solubilních složek, nebo membránových elementů.

Rovněž v jiné studii Pospíšil et al (2000) prokázali, že při experimentální chlamydiové orchitidě králíka může dojít ke tvorbě nejen protilátek antichlamydiových, ale i antispermatických [15].

Pokud se týká diagnostiky chlamydiové infekce genitálního traktu muže, někteří autoři jsou toho názoru, že spolehlivá je přímá detekce chlamydií, podobnou signifikanci však nemá průkaz antichlamydiových protilátek v séru [16].

Definitivní asociace mezi izolací chlamydiového agens a jeho původem v ejakulátu je do jisté míry limitována různými faktory, ačkoliv jsou k dispozici moderní molekulární biologické techniky průkazu chlamydií. Hlavní problém spočívá v tom, že diagnostický materiál – ejakulát – procházející uretrou může odrážet pouze kontaminaci, k níž dochází v této lokalitě [16,17,18]. K tomuto názoru se kloní i Keck et al (1998), podle nichž bakteriospermie může být způsobena někdy kontaminací, jindy skutečně infekcí [19]. Ideální test pro průkaz chlamydií v ejakulátech stále ještě není, i když ligázová řetězová reakce znamená v tomto směru další kvalitativní pokrok [20]. Z tohoto hlediska se jeví průkaz IgA protilátek v semenné plazmě jako užitečný [21].

O celé problematice úlohy Ch. trachomatis v patogenezi mužské infertility podrobně pojednává práce Eggert-Kruse et al z r. 2002 [6].

Ve snaze přispět k objasnění nastíněné problematiky jsme přikročili k analýze výsledků vlastního spermatologického vyšetřování.

Materiál a metodologie

Vyšetřované osoby: Do předkládané studie bylo zařazeno 991 mužských ejakulátů. Chlamydie v ejakulátu byly prokazovány přímou imunofluorescenční reakcí za použití soupravy Progen Biotechnik GmbH. Každý nátěr byl vyšetřován nejméně 15 minut. Nepřítomnost chlamydií byla označena jako 0 (tj. negativní). Přítomná elementární tělíska chlamydií byla značena podle intenzity nálezů – ojedinělé elementární tělísko +, elementární, případně retikulární tělíska ++ až +++.

Spermatoanalytické vyšetření bylo provedeno dle ustálených metod Národní referenční laboratoře pro spermatologii a andrologii ve Výzkumném ústavu veterinárního lékařství (VÚVeL) Brno. Stanoveny byly tyto ukazatele úrovně ejakulátů: objem semene, koncentrace spermií, pohyblivost spermií zjišťovaná nápočtem při mikroskopickém vyšetření, a to ve výchozím čase vyšetření (VH) a za 120 min (2H) krátkodobého testu přežitelnosti, obdobně byla stanovena rychlost pohybu spermií testem propulzivity a charakter pohybu ve výchozím čase a za 120 min. Procento živých spermií bylo stanoveno supravitálními barvícími testy taktéž ve VH a za 2H. Morfologické vyšetření ejakulátů a strukturálních změn spermií bylo prováděno, stejně jako průkaz chlamydií, na mikroskopu LABOPHOT-2, firmy NIKON při 1000násobném zvětšení. K vyhodnocení byl použit počítačový program Striktní morfologická analýza ejakulátu – SASMO.

Posouzení frekvence ejakulátů kontaminovaných chlamydiemi bylo sledováno v letech 1995 až 2004.

Výsledky

Ze 991 vyšetřených ejakulátů byla potvrzena přítomnost chlamydií ve 199 případech (20,08 %). Dle intenzity přítomnosti agens bylo 57 nátěrů ze 199 ejakulátů označeno 1 křížkem (28,6 %) a 2 až 3 křížky pak 142 (71,35 %). U opakovaně provedených vyšetření byly shodné výsledky potvrzeny jen u případů s intervalem do 120 dnů mezi získáním semene. V letech 1995–2004 se neměnila významně prevalence pozitivity průkazu chlamydií v ejakulátech mužů, ale přesto nebyl trend pozitivity vyšetření bez zajímavosti (tab. 1).

Tab. 1. Frekvence chlamydiové kontaminace ejakulátů vyšetřených mužů v letech 1995–2004
Frekvence chlamydiové kontaminace ejakulátů vyšetřených mužů v letech 1995–2004
*Rok 1995 obsahoval materiál pozitivně selektovaný při řešení grantového úkolu.

Analýzou spermatologických vyšetření 443 ejakulátů z let 1995–1999 s pozitivním a negativním nálezem chlamydií byly zjištěny rozdíly v relativních hodnotách jednotlivých kritérií. Rozdíly absolutních hodnot jsou uvedeny v tab. 2.

Tab. 2. Analýza souboru 443 ejakulátů mužů (1995–1999).
Analýza souboru 443 ejakulátů mužů (1995–1999).
*statistická významnost rozdílů p = 0,05 **vysoká statistická významnost rozdílů p = 0,01

Relativní vztahy doložily u skupiny kontaminované chlamydiemi: nižší objem semene o 7 %, koncentraci spermií o nižší o 8,3 %, motilitu spermií ve výchozím čase vyšetření ejakulátů nižší o 7,8 % a za 120 minut testu přežitelnosti byl rozdíl v motilitě vůči negativním ejakulátům nižší o 4,3 %. Rychlost pohybu spermií byla u ejakulátů kontaminovaných chlamydiemi o 9,6 % nižší než u ejakulátů bez přítomnosti chlamydiových tělísek. Podíl normálních spermií u chlamydiemi kontaminovaných ejakulátů byl nižší o 14,4 %. Rozdíly procentuálního průměru normospermií v ejakulátech bez přítomnosti chlamydiových tělísek a v ejakulátech kontaminovaných chlamydiemi byly statisticky vysoce významné (43,2 %, SD 16,7, resp. 37,0 %, SD 16,7 při p = 0,01).

Četnost patologických spermií v ejakulátech kontaminovaných chlamydiemi byla charakterizována výrazným posunem doprava (graf 1). Teratospermie, kategorizovaná dle četnosti nálezů patologicky změněných spermií, vykázala vyšší podíl ejakulátů s více než 65 % patologických spermií (graf 2). Rozdíly mezi četnostmi nejsou však statisticky významné. Změny na hlavičkách spermií prezentované vývojovými deformacemi dosahovaly u ejakulátů prostých kontaminace chlamydiemi v průměru 44,27 %, SD 15,3 a u ejakulátů s pozitivním nálezem chlamydiových tělísek 50,28 %, SD 16,6. Tento rozdíl byl statisticky vysoce signifikantní (p = 0,01).

Výskyt patologických forem spermií v ejakulátech mužů s negativním a pozitivním nálezem chlamydií.
Graf 1. Výskyt patologických forem spermií v ejakulátech mužů s negativním a pozitivním nálezem chlamydií.

Četnost patologických spermií v ejakulátech na chlamydie pozitivních a na negativních.
Graf 2. Četnost patologických spermií v ejakulátech na chlamydie pozitivních a na negativních.

U 13 pacientů byl sledován efekt terapie azitromycinem provedené ošetřujícími lékaři. U 8 mužů byl zjištěn ve 2., případně 3. vyšetření negativní nález. U 2 pacientů bylo terapií dosaženo významného snížení frekvence elementárních tělísek v ejakulátu . Celkem byl zaznamenán pozitivní efekt terapie v 76,9 % léčených případů. U 3 pacientů se po provedené terapii nezměnila frekvence kontaminace ejakulátů (23 %). Kvalitativním rozborem ejakulátů po provedené terapii bylo dosaženo v průměru zlepšení hodnot v jednotlivých kritériích spermatoanalýzy. Objem ejakulátů se zvýšil, taktéž koncentrace spermií v ejakulátech se zvýšila, motilita spermií se zlepšila a ve výchozí hodnotě vyšetření i po krátkodobém testu přežitelnosti byla rychlost pohybu spermií vyšší. Zvýšení podílu morfologicky nezměněných spermií bylo v průměru o 15,4 %.

V jednotlivých spermatoanalytických kritériích bylo dosaženo zlepšení hodnot v 78,5 % u objemu ejakulátu, v 71,4 % u koncentrace spermií, v 57,2 %, resp. v 64,3 % v motilitě spermií ve VH a 2H, cca v 50 % ve stanovení rychlosti pohybu spermií v obou časových údajích v průběhu testu přežitelnosti a v 50 % morfologických analýz semene.

Diskuse

Námi stanovená frekvence průkazu chlamydií v ejakulátech mužů (20,61 %) je v úrovni Hartungovy studie z roku 1993 s průkazem 15 % pozitivních nálezů [21]. Naproti tomu Řezáčová et al (2001) neprokázali pomocí LCR testu ani v jednom případě pozitivní nález, přestože byly nalezeny antichlamydiové IgA  a IgG protilátky v ejakulátech u 39 % vyšetřených mužů [7]. Není vyloučeno, že negativní výsledek LCR, původně určené pro neinvazivní způsob detekce chlamydií v moči, mohl být způsoben přítomností inhibitorů semenné plazmy blokujících průběh reakce [22,23]. U mužů s pozitivním průkazem protilátek v semenné plazmě byly též stanoveny kvalitativní změny spermiogramu. Řezáčová et al (2001) rovněž hodnotili u 14 pacientů terapii azitromycinem. U 10 pacientů bylo konstatováno zlepšení obrazu semene (71 %). Tento výsledek koresponduje ve velké shodě s naším sledováním (76,9% zlepšení). Výsledky terapie makrolidovými antibiotiky mohou být na základě obou prací považovány za velmi nadějné a opravňují jejich aplikaci při genitální chlamydióze. Průkaz kvalitativních změn ejakulátů v návaznosti na pozitivní nálezy chlamydií, nelze považovat za všeobecně platný doprovodný jev [9]. Je proto obzvláště významným zjištěním, že ve skupině mužských ejakulátů s přímým průkazem chlamydií bylo procento morfologicky změněných spermií statisticky vysoce významně vyšší. Pro příčinnou souvislost mezi morfologicky změněnými spermiemi a přítomností chlamydií svědčí také jejich nižší frekvence po terapii.

Výsledky spermatoanalýz králičích ejakulátů, které byly provedeny při experimentální topické infekci varlat [25] prokázaly negativní působení na kvalitu ejakulátů se všemi důsledky těchto změn quoad fertilitatem seminis. Pohyblivost spermií se v průběhu experimentu snížila v průměru o 37,35 %, morfologické abnormity spermií se zvýšily o 40 % a dosahovaly v průměru 92,75 %. Primární změny na spermiích se zvýšily o 76,19 % z výchozích hodnot před infekcí. V daném pokusu byla prokázána perviviscence chlamydií po topické infekci, jejich diseminace do dalších orgánů a jejich vylučování ejakulátem, za průvodního znaku jeho snížené kvality. Rozdíl v četnosti patologických změn na spermiích byl statisticky vysoce významný. Funkční a morfologické změny spermií v ejakulátech zrcadlí lokalitu relativního uplatnění agens. Je-li původ infektu v přídatných pohlavních žlázách a vývodných cestách, projevují se změny ejakulátu snížením úrovně funkčních ukazatelů a sníženou rezistencí membrán vedoucí ke zkrácené době přežití. Účast agens v parenchymu varlat může postihnout obě základní strukturální složky, tedy jak intersticium, tak spermiogenetický epitel. V obou případech jsou výsledkem morfologické změny na spermiích vedoucí k teratospermiím až oligospermiím různé intenzity. V těchto případech můžeme najít agens adherováno na spermiích i inkorporováno submembranózně v lokalitě akrozomu, a především ve spojovací části.

Závěr

Poměrně vysoká prevalence genitální chlamydiózy, její vážné negativní dopady na funkce postižených orgánových systémů, častý sklon k chronicitě a opakovaně podaný průkaz, že cílený screening a preventivní opatření u osob s prokázanou chlamydiovou infekcí vedou jednoznačně k poklesu prevalence, se staly podnětem k následujícím doporučením pro asistovanou reprodukci:

  1. používat při všech metodách aplikace semene dárců pouze ověřené ejakuláty, u nichž je potvrzena nepřítomnost chlamydií
  2. za tím účelem zařadit každého dárce do preventivního vyšetření semene na přítomnost chlamydií a protilátek proti nim v séru
  3. ve sféře asistované reprodukce používat jen ejakuláty prosté chlamydií [24]

Zdroje

1.Bowle WR, Caldwell HD, Jones R P et al (eds). Chlamydial Infections. Proceedings of the Seventh Int. Symp. on Human Chlamydial Infections. Cambridge: Cambridge University Press 1990: 602.

2.Orfila J, Byrne GI, Chernesky MA et al (eds). Chlamydial Infections. Proceedings of the Eighth Int. Symp. on Human Chlamydial Infections. Gouvieux-Chantilly, France, June 19.–24. Bologna: Editrice Esculapio 1994: 640.

3.Stary A (ed.). Proceedings of the third Meeting of the European Society for Chlamydia Research. Vienna, Sept. 11.–14. 1996.

4.Saikku P. Proceedings Fourth meeting of the European Society for Chlamydia Research. August 20.–23. 2000, Helsinki, Finland.

5.Schachter J, Christiansen G, Clarke IN et al (eds). Chlamydial infections. Proceedings of Tenth international Symposium on Human Chlamydial Infections. June 16.–21. 2002, Antalya, Turkey.

6.Eggert-Kruse WS, Clussmann C, Zwick EM. Complications of the Chlamydia trachomatis infection in males, Proceeding Fourth meeting of the European Society for Chlamydia Research. August 20.–23. 2000, Helsinki, Finland.

7.Řezáčová J, Mašata J, Přibylová M. Chlamydia trachomatis and its effect on male fertility. In: Chlamydial infections, Proceedings of Tenth international Symposium on Human Chlamydial Infections. June 16.–21. 2002, Antalya, Turkey.

8.Bollmann R, Engel S, Petzold R. Chlamydia trachomatis in andrologic patients – direct and indirect detection. Infection 2001; 29: 113-118.

9.Videau P, Vivas C, Salazar N. IgA Antibodies to Chlamydia trachomatis and seminal parameters in asymptomatic infertile males. Arch Androl 2001; 46: 189-195.

10.Gdoura R, Daoudi F, Bouzid F et al. Detection of Chlamydia trachomatis in semen and urethral specimen from male members of infertile couples in Tunisia. Eur J Contracept Repris Health Care 2001; 6: 14-20.

11.Věžník Z, Švecová D, Pospíšil L, Diblíková I. Direct demonstration by immunofluorescence of chlamydiae in animal and human semen. Vet Med–Czech 1996; 41: 201-206.

12.Věžník Z, Pospíšil L, Švecová D, Zajícová A. Chlamydie v ejakulátech. Remedia Klin Mikrobiol 1998; 2: 79-82.

13.Vigil P, Morales P, Tapia A. Chlamydia trachomatis infection in male partners of infertile couples – incidence and sperm function. Andrologia 2002; 34: 155-161.

14.Hosseinzadeh S, Brewis IA, Eley A, Pacey AA. Co-incubation of human spermatozoa with Chlamydia trachomatis serovar E causes premature sperm death. Hum Reprod 2001; 16: 293-299.

15.Pospíšil L, Diblíková I, Věžník Z, Zralý Z, Horová J, Budíková M. Production of anti sperm antibodies associated with Chlamydia infected in rabbis. Vet Med-Czech 2000; 45: 163-170.

16.Westenberg SM, Defoer JM, Pannekoek Y. A Comparison between four antichlamydial antibody assays during course of genital infection with chlamydia trachomatis in a semen donor. In: Chlamydial infections. Proceedings of Tenth international Symposium on Human Chlamydial Infections. June 16.–21.2002, Antalya, Turkey: 448.

17.Pospíšil L, Dragon J, Věžník Z, Diblíková I. Direct and indirect demonstration of Chlamydia spp. in patients suffering from non‑specific uretritis. Čs Dermat 1996; 31: 166-170.

18.Weidner W, Diemer T, Hawe P. The role of Chlamydia trachomatis in prostatitis. Int J of antimicrobiol Agents 2002; 19: 466-470.

19.Keck C, Gerber-Schafer C, Clad A et al. Seminal tract infections: impact on male fertility and treatment options. Human Reprod Update 1998; 4: 891-903.

20.Chernesky MA, Lee H, Schachter J. Diagnosis of Chlamydia trachomatis infection in symptomatic and asymptomatic men by the first void urine in Ligase-Chain-Reaction-Assay. J Infect Dis 1994; 170: 1308-1311.

21.Hartung RG. Nachweis von Chlamydia trachomatis im menschlichen Ejakulat mit Hilfe des Pathfinder Chlamydia EIA Detection Kits. Diss Düsseldorf Mainz 1993: 73.

22.Petersen EE, Clad A. Detection of asymptomatic chlamydial infections in women and men by screeningu of first-void urine with Ligase Chin Reaction (LCR). Proceedings of the 7th Intern. Congress for Infections Diseases, Hongkong 1996; 47-48.

23.Věžník Z, Švecová D, Pospíšil L, Zajícová A. Změny kvality ejakulátů ve vztahu k infekci pohlavních orgánů chlamydiemi. 2. ročník Mezinárodní konference Chlamydiové infekce, Brno 13.–15.11. 2003.

24.Pospíšil L, Pilka L, Věžník Z. To the problem of chlamydial infections (a methodological proposal). Gynekolog 1998; 7: 211-212.

25. Věžník Z, Pospíšil L, Švecová D et al. Stanovení optimálních postupů při tlumení chlamydióz jako příčiny poruch plodnosti zvířat a lidí. Brno: ZZ VÚVeL 1997: 30.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Praktická gynekologie

Číslo 2

2005 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se