#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

'GYNEKOPATOLOGIE


Autoři: P. Dundr
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 57, 2021, No. 4, p. 196-197
Kategorie: MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

... asi 6 % nádorů s MSI-H má zachovanou expresi MMR proteinů. Kritéria pro hodnocení exprese MMR proteinů však nejsou jednoznačná

Hodnocení mikrosatelitové instability (MSI) a/nebo exprese mismatch repair (MMR) proteinů je stále častější součástí vyšetření solidních nádorů. Význam je na více úrovních, zahrnujících screening Lynchova syndromu (ten však v ČR zatím formálně není definován), dále jde o faktor, který ovlivňuje volbu chemoterapie 5-fluorouracilem (tato léčba není pro pacienty s MSI-H či deficiencí MMR (dMMR) vhodná), prediktor odpovědi na léčbu checkpoint inhibitory a součást komplexní molekulární klasifikace karcinomů endometria. Metodicky jsou v současné době k dispozici 3 základní přístupy: imunohistochemické (IHC) testování exprese MMR proteinů, testování metodou PCR s fragmentační analýzou, a testování metodou NGS. Shoda mezi jednotlivými vyšetřeními však není 100%, i když literární data jsou v tomto ohledu poměrně heterogenní.

Autoři z Memorial Sloan Kettering Cancer Center se rozhodli srovnat případy klasifikované jako MSI-H na podkladě vyšetření metodou NGS a výsledky IHC vyšetření exprese MMR proteinů. Ze souboru pacientů testovaných na jejich pracovišti metodou NGS (MSK-IMPACT) v období let 2014-2018 (celkem šlo o 29530 pacientů s různými solidními nádory) vybrali pacienty klasifikované jako MSI-H (443 pacientů). Z toho u 32 (7,2 %) byly diskordantní výsledky IHC vyšetření (nejčastěji šlo o kolorektální a endometroidní karcinomy). Analyzovaný soubor dále zahrnoval 4 diskordantní případy pacientů s Lynchovým syndromem a diskordantními výsledky IHC vyšetření z výzkumné studie. Celkově tedy bylo analyzováno 36 případů MSI-H s diskordantním výsledkem IHC vyšetření a dvě supiny vždy po 36 kontrolních případech nádorů MSS a MSI-H s konkordantním výsledkem IHC vyšetření.

Výsledky studie ukázaly, že z uvedených diskordantních případů vykazovalo 30 případů variabilní expresi všech 4 proteinů, která však byla často v nižším procentu buněk než u srovnávací kohorty MSS nádorů. U 6 případů byla neshoda mezi proteinem a alterovaným genem -⁠ konkrétně u 5 případů s abnormalitami MLH1 byla přítomna izolovaná ztráta PMS2, u 1 případu s abnormalitami MLH2 (germinálními i somatickými) byla izolovaná ztráta MSH6. Tyto případy by však v praxi byly vyhodnoceny jako MSI-H a reálný dopad této neshody na pacienta je tedy limitovaný. Kromě toho byla u 2 přítomna „dot-like“ exprese MLH1, která je podle některých doporučení nahlížena jako abnormální, nicméně může se vyskytovat i u nádorů, které jsou MSS, a měla by tedy být spíše nahlížena jako nejednoznačná.

V rámci diskuse autoři poukazují na závažnost dopadů těchto diskordantních případů do klinické praxe (např. 3 z těchto pacientů s diskordantními výsledky bylo následně léčeno imunoterapií pembrolizumabem s kompletní odpovědí), ale i na určitou literární nejednoznačnost v hodnocení a reportování výsledků exprese MMR proteinů, které jsou často reportování v binární škále jako buď zachovalé („retained“), nebo ztráta exprese („lost“), což podle některých znamená kompletní ztrátu exprese a literární data zabývající se případy s fokální („patchy“) expresí jsou velmi limitovaná. Autoři také zdůrazňují, že „dot-like“ typ exprese, který je často nahlížen jako abnormální, se může vyskytovat u MSI-H i MSS případů a případy s tímto typem exprese by tedy měly být hodnoceny jako nejednoznačné a dovyšetřeny jinou metodou (PCR či NGS). Vzhledem k uvedeným výsledků se 6 % zásadně neshodných případů autoři poukazují na to, že testování MSI metodou NGS může odhalit případy, které by při testování IHC byly chybně diagnostikovány, a toto testování pokládají za vhodné v reflexním módu zejména u pacientů s kolorektálním karcinomem, které podstupují vyšetření metodou NGS, do nějž by tedy analýza MSI měla být integrována. Upozorňují ale také na možnost falešné „pozitivity“ vyšetření metodou NGS (v rámci MSK-IMPACT používají integrované hodnocení tzv. MSIsensor score), například u případů s nízkým či hraničním pokrytím. U sporných případů může pomoci molekulární vyšetření příslušných genů, kdy jejich výsledky poukazují na častější výskyt missense mutací, které jsou doprovázeny poruchou funkce avšak nikoliv ztrátou exprese proteinu a nejsou tedy detekovány IHC vyšetřením (při srovnání mezi diskordantními případy a kontrolní skupinou MSI-H byla autory zjištěna rozdílná frekvence výskytu missense mutací -⁠ 44 % u diskordantních případů a 17 % u konkordantních případů). Pro praxi autoři doporučují, že u pacientů s časnými nádory splňujících Bethesda kritéria a přesto nevykazujících dMMR je vhodné pokračovat ve vyšetřování MSI molekulární metodou. Stejně tak by se podle nich mělo postupovat u případů s fokální a/nebo slabou expresí MMR. U pacientů s pokročilými nádory by se mělo provést komplexní molekulární testování metodou NGS, jehož součástí je i hodnocení MSI. Pouze případy, kde nelze MSI z vyšetření NGS hodnotit by pak mohly být testovány metodou IHC. Tento algoritmus je nicméně v současné době nereálný, a to nejen v České republice.

Práce byla dále diskutována autory z UK, kteří poukázali na použití obsoletních kritérií pro hodnocení exprese MMR proteinů a zdůraznili, že hodnocení typu „vše negativní = ztráta“ a „jakákoliv pozitivita = zachovalá exprese“ je špatný přístup. Odkazují na kritéria pro hodnocení exprese MMR proteinů vydaná Britskou asociací gynekopatologů (BAGP) a zdůrazňují, že normální exprese MMR proteinů je exprese, která je jednoznačně silnější než exprese v okolní nenádorové tkání (interní kontrole), a jakákoliv odchylka od toho by měla být nahlížena jako potenciálně abnormální typ exprese. V odpovědi na jejich příspěvek autoři reagovali následujícími argumety: 1) uvádějí, že jakákoliv exprese byla brána jako zachovalá, ale případy s expresí < 5 % nebyly do studie zahrnuty (vycházejí z nedávné studie v American Journal of Surgical Pathology (Sari et al, Am J Surg Pathol 2019;43 : 591-600), kde byla hranice fokální exprese u endometroidního karcinomu stanovena na 5%, resp. případy s expresí < 5 % byly nahlíženy jako „ztráta exprese / abnormální“); 2) zdůrazňují, že literární data definující „fokální“ expresi jsou nejednoznačná v rozmezí 1-10 %; 3) rozporují, že „dot-like“ typ exprese by měl být hodnocen jako abnormální, v jejich studii byl 1/108 případů MSS s tímto typem exprese; 4) rozporují požadavek BAGP týkající se nutné silnější intenzity exprese než je interní kontrola, s tím, že záleží na druhu zastižených buněk a intenzita exprese je v normální tkáni variabilní (vyšší v proliferujících elementech); 5) upozorňují na odlišnostech v doporučení BAGP a ve Spojených státech, kde je podle doporučení CAP hodnocení IHC MMR v kategorii „zachovalá -⁠ intact“, „ztráta -⁠ lost“ a „nelze hodnotit“. CAP u hodnocení u karcinomu endometria explicitně definují, že „jakákoliv pozitivita nádorových jader je brána jako intaktní exprese (zachovalá; normální), je běžné že tato exprese je často pouze fokální („patchy“).“; 6) zdůrazňují, že jediným rozdílem v hodnocení na jejich pracovišti oproti doporučení CAP je, že případy se slabou expresí (1-5 % nádorových buněk) hodnotí jako „nejednoznačné“, tedy ekvivalentní „nelze hodnotit“. U těchto případů by mělo být provedeno vyšetření MSI jinou metodou. Závěrem autoři konstatují, že zcela souhlasí s tím, že hodnocení exprese MMR je daleko komplikovanější než v kategorii „ano -⁠ ne“ a rozdíly mezi guideline BAGP a CAP poukazují na fakt, že je zapotřebí dalšího výzkumu.


Zdroje

1. Hechtman JF et al. Retained Mismatch Repair Protein Expression Occurs in Approximately 6% of Microsatellite Instability-High Cancers and is Associated with Missense Mutations in Mismatch Repair Genes. Mod Pathol 2020; 33 : 871-879.

2. Singh N et al. Interpretation of mismatch repair protein expression using obsolete criteria results in discrepancies with microsatellite instability and mutational testing results. Comment on Hechtman et al. Mod Pathol 2020; 33 : 871–879: Mod Pathol (2021); 34 : 1031-1032.

3. Hechtman JF et al. Reply to Singh et al. Mod Pathol (2021); 34 : 1033-1034.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 4

2021 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#