Patologie slinných žláz


Autoři: J. Laco
Působiště autorů: Fingerlandův ústav patologie, LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 48, 2012, No. 3, p. 150-152
Kategorie: Jaká je vaše diagnóza?


Případ č. 1(A, B): Žena, 50 let. Nádor parotis průměru 15 mm.  Klinická diagnóza Warthinův tumor.
Případ č. 1(A, B): Žena, 50 let. Nádor parotis průměru 15 mm. Klinická diagnóza Warthinův tumor.


Případ č. 2(A, B): Žena, 73 let. Nádor parotis průměru 40 mm. Klinická diagnóza pleomorfní adenom.
Případ č. 2(A, B): Žena, 73 let. Nádor parotis průměru 40 mm. Klinická diagnóza pleomorfní adenom.


Případ č. 3(A, B): Žena, 62 let. Oboustranné zduření podčelistních slinných žláz a exoftalmus při expanzivním procesu v obou orbitách nejasné povahy. Dodatečně zjištěn údaj o chronické pankreatitidě.
Případ č. 3(A, B): Žena, 62 let. Oboustranné zduření podčelistních slinných žláz a exoftalmus při expanzivním procesu v obou orbitách nejasné povahy. Dodatečně zjištěn údaj o chronické pankreatitidě.

1.

Popis: Nádoru dominuje cystická dutina, v jejímž okolí jsou solidní, mikropapilární a kribriformní, dobře ohraničené struktury připomínající intraduktální proliferující léze prsu. Nádorové buňky mají kulatá či oválná jádra a lehce eozinofilní cytoplazmu. Cytologické atypie nejsou přítomny, mitotická aktivita je minimální.

Diagnóza: Low-grade kribriformní cystadenokarcinom

Low-grade kribriformní cystadenokarcinom (LGKCA) je vzácně se vyskytující nízce maligní nádor slinných žláz, který mikroskopicky připomíná léze prsu od atypické duktální hyperplázie až po low-grade duktální karcinom in situ. Jeho vztah k salivárnímu duktálnímu karcinomu zůstává nejasný.

LGKCA se vyskytuje u starších pacientů a postihuje častěji ženy než muže (poměr 2:1). Téměř výlučně postihuje parotis. Prognóza LGKCA je dobrá – lokální recidivy ani metastázy nebyly dosud popsány.

Mikroskopicky nádor sestává z cystických prostor, v jejichž okolí jsou intraduktální proliferace solidní, mikropapilární či kribriformní úpravy, bez centrálních nekróz. Nádorové buňky nejeví cytologické atypie ani výraznější mitotickou aktivitu a mohou v cytoplazmě obsahovat pigment vzhledu lipofuscinu. Ojediněle může být přítomna fokální invaze, doprovázená desmoplázií. Vaskulární či perineurální invaze typicky chybí. U malého počtu případů byl pozorován přechod do high-grade karcinomu charakterizovaného jaderným pleomorfismem, zvýšenou mitotickou aktivitou a přítomností nekróz. U typického LGKCA však takové znaky chybí.

Imunohistochemicky nádorové buňky exprimují luminální cytokeratiny (CK8 a CK18) a S-100 protein a jsou negativní při průkazu myoepiteliálních markerů, např. CK5/6, SMA či p63, které naopak znázorní kolem nádorových struktur kontinuální myoepiteliální lem.

Dif. dg.: salivární duktální karcinom (včetně in situ varianty), karcinom z acinárních buněk (papilárně cystická varianta), běžný cystadenokarcinom, sekretorický karcinom.

2.

Popis: Lobulárně rostoucí solidní nádor s bifázickou strukturou. Většinu nádorové populace tvoří velké polygonální buňky s lehce zvětšenými jádry a se světlou cytoplazmou, které jsou lokalizovány zevně od drobných duktů vystlaných cytologicky blandními kubickými buňkami s eozinofilní cytoplazmou. V některých duktech je eozinofilní materiál. Mitotická aktivita je nízká.

Diagnóza: Epiteliální myoepiteliální karcinom

Epiteliální myoepiteliální karcinom (EMC) je vzácně se vyskytující zhoubný nádor nízkého stupně malignity, který sestává z luminálních buněk tvořících drobné dukty a z myoepitelií se světlou cytoplazmou, které jsou situovány kolem duktů a většinou jsou dominující složkou nádoru. Nádory s podobným mikroskopickým obrazem se vyskytují i v prsu a v kůži a jsou zde označovány jako adenomyoepiteliomy. Prognóza EMC je poměrně dobrá. Lokální recidivy se vyskytují asi ve 30 % případů, lymfogenní metastázy ve 20 % případů, vzdálené metastázy v 7 % případů.

EMC nejčastěji postihuje parotis, může však postihovat i malé slizniční žlázky dutiny ústní a dýchacích cest. Nádor častěji postihuje ženy, vrchol výskytu je mezi 60. a 70. rokem.

Mikroskopicky má EMC bifázickou strukturu – je tvořen buňkami duktálními a myoepiteliálními. Duktální buňky jsou podobné epiteliím vmezeřených vývodů a vytvářejí malá lumina, ve kterých bývá přítomen PAS pozitivní eozinofilní materiál. Myoepiteliální buňky jsou větší než buňky duktální, mají zvětšená nepravidelná jádra a v cytoplazmě obsahují glykogen. Poměr mezi buňkami duktálními a myoepiteliálními kolísá v širokém rozmezí; duktální buňky představují většinou max. třetinu nádorové populace. Ačkoli EMC roste většinou solidně, příležitostně se mohou vyskytovat i cystické dutiny, které jsou vystlány bifázickou nádorovou populací, vytvářející někdy i papilární formace. Nedávno byla popsána tzv. double clear varianta EMC a varianta se sebaceózní složkou. Někdy může dojít k dediferenciaci jedné z komponent EMC – většinou ve formě high grade adenokarcinomu či myoepiteliálního karcinomu.

Imunohistochemicky duktální buňky exprimují luminální cytokeratiny a nikoliv hladkosvalový aktin (SMA) a protein p63. Naopak myoepitelie exprimují SMA a p63. S-100 protein bývá výrazněji exprimován v myoepiteliální komponentě nádoru.

Dif. dg.: světlobuněčný karcinom, myoepiteliom a myoepiteliální karcinom (světlobuněčná varianta), adenoidně-cystický karcinom, polymorfní nízce maligní adenokarcinom, pleomorfní adenom, metastáza světlobuněčného karcinomu ledviny

3.

Popis: Chronický sklerózující zánět s výraznou atrofií sekreční složky slinné žlázy. Nápadným nálezem jsou buněčné vazivové pruhy, které „rozčleňují“ parenchym do menších celků. Zánětlivý infiltrát je tvořen lymfocyty a hojnými plazmatickými buňkami. V reziduálních malých duktech jsou neutrofily a eozinofilní materiál. Lymfoepiteliální ostrůvky nejsou přítomny.

Diagnóza: Chronická sklerózující sialoadenitida při IgG4 systémové chorobě

Systémová sklerózující choroba spojená s imunoglobuliny IgG4 je multisystémové onemocnění, které může postihovat téměř kterýkoli orgán a které je charakterizováno zvýšenou koncentrací IgG4 v séru a zvýšeným množstvím plazmatických buněk produkujících IgG4 ve tkáni. Onemocnění často napodobuje klinicky, radiologicky a mikroskopicky maligní nádorový proces.

Do spektra IgG4 systémové choroby patří zejména chronická sklerózující pankreatitida a dále např. retroperitoneální fibróza (Ormondova choroba), mediastinální fibróza, chronická sklerózující sialoadenitida (Küttnerův tumor), chronická sklerózující tyreoiditida (Riedelova struma) a zánětlivé pseudotumory, zejména v játrech, plicích a v orbitě.

Onemocnění se vyskytuje zejména u pacientů středního a staršího věku mezi 50–70 lety, a to 2-3krát častěji u mužů než u žen. Postižení parenchymatózních orgánů se projevuje jejich zduřením, které může být difúzní, ale i ložiskové. Zejména v těchto případech může choroba klinicky i při vyšetření zobrazovacími metodami napodobovat nádor. Přibližně u 75 % pacientů je zvýšena hladina IgG4 v séru.

Mikroskopický obraz IgG4 systémové choroby zahrnuje zánětlivý infiltrát, fibrózu a změny cév, jejichž intenzita je však variabilní a závislá mj. na době trvání onemocnění. Zatímco v časném stádiu dominuje intenzivní zánětlivý infiltrát, v pozdějších fázích tento ustupuje a do popředí nálezu se dostává fibróza. Zánětlivý infiltrát sestává z lymfocytů a plazmatických buněk. Z lymfocytů převažují disperzně rozptýlené T-lymfocyty, zatímco B-lymfocyty mohou tvořit lymfatické folikly se zárodečnými centry. Vzácněji mohou být přítomny lymfocyty přímo v epitelu malých vývodů (tzv. lymfocytární exocytóza), což může ve slinných žlázách vést k mylné diagnóze lymfoepiteliální sialoadenitidy. Na rozdíl od tohoto onemocnění však nedochází k výraznější přeměně takto změněných vývodů v lymfoepiteliální ostrůvky. Z plazmatických buněk převažují buňky produkující IgG, z nichž podstatnou část tvoří buňky produkující IgG4, které je možné prokázat pomocí imunohistochemie. Původně stanovený limit pro diagnózu chronické sklerózující pankreatitidy byl více než 10 IgG4-pozitivních plazmatických buněk na 1 zorné pole velkého zvětšení (HPF). V současné době se uvádí, že limit více než 50 IgG4-pozitivních plazmatických buněk na 3 HPFs zvyšuje senzitivitu na 70 % a specificitu na 100 %. Fibróza bývá tvořena většinou více buněčnou vazivovou tkání s četnými fibroblasty. Cévní změny je možné pozorovat v žilách malé a střední velikosti. Dosti charakteristickou změnou pro IgG4 chorobu je tzv. obliterující flebitida, vznikající jako důsledek perivenulárního zánětu spojeného s destrukcí stěny cévy.

Pacienty s IgG4 chorobou je nutné celkově vyšetřit a dlouhodobě dispenzarizovat, protože u nich může dojít ke vzniku víceložiskového postižení, a to jak synchronně, tak i metachronně. Z klinického hlediska je velmi důležitý poznatek, že většina pacientů reaguje příznivě na léčbu kortikosteroidy.

Dif. dg.: lymfoepiteliální sialoadenitida, chronická obstrukční sialoadenitida (např. při sialolitiáze)

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: lacoj@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Head and Neck Tumors. Lyon, IARCPress, 2005.

2. Brandwein-Gensler M, Hille J, Wang BY, et al. Low-grade salivary duct carcinoma: description of 16 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28(8): 1040–1044.

3. Ellis GL, Auclair PL. AFIP Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Salivary Glands. series 4, fascicle 9. Silver Spring, Maryland, ARP Press, 2008.

4. Geyer JT, Ferry JA, Harris NL, et al. Chronic sclerosing sialadenitis (Küttner tumor) is an IgG4-associated disease. Am J Surg Pathol 2010; 34: 202–210.

5. Laco J. Systémová sklerozující choroba spojená s imunoglobuliny IgG4 – současné poznatky. Cesk Patol 2010; 46: 82–85.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 3

2012 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se