Jaká je vaše diagnóza?

Eutrofický plod ženského pohlaví hmotnosti 425 g byl potracen ve 22. týdnu gravidity pro sonografický nález tumorózního útvaru v pravé síni srdeční.

Při pitvě nebyly zjištěny žádné makroskopicky zjevné vrozené malformace plodu ani patologické změny placenty. Pravá síň srdeční byla vyklenutá a zvětšená, pravé ouško bylo atypicky konfigurováno a mělo lehce protažený hrot (obr. 1). Kraniální a ventrální část stěny pravé síně tvořil bělavý nádor rozměrů 10x8x5 mm, který stlačoval vstup horní duté žíly a lehce dislokoval foramen ovale. Při ústí sinus coronarius se vyklenoval bělavý stopkatý polyp průměru 3 mm (obr. 2). Další suspektní bělavá ložiska velikosti do 2 mm prosvítala také pod epikardem levé komory. Mikroskopicky odpovídala všechna ložiska v myokardu poměrně dobře ohraničeným nádorovým uzlům tvořeným kulatými či polygonálními buňkami s vodojasnou cytoplazmou (s PAS pozitivními granuly) a centrálně uloženými jádry bez mitóz. Místy jsme pozorovali “pavoukovité buňky” s cytoplazmatickými pruhy sarkomer vedoucími radiálně od jádra k periferii (obr. 3). Drobná nádorová ložiska jsme nalezli i v papilárních svalech (obr. 4).

Při pitvě mozku jsme makroskopicky anatomické odchylky ani ložiskové změny nezjistili. Mikroskopicky jsme však v oblasti nezralé kůry temporálního a frontálního laloku nalezli výrazné zprohýbání nezralé kůry s ložiskovou migrací neuroblastů směrem k měkké pleně v podobě zubovitých výběžků (obr. 5).

Na ostatních orgánech jsme makroskopicky ani mikroskopicky odchylky nezjistili.

ODPOVĚĎ:

Mnohočetný rabdomyom srdce a porucha neuronální migrace v mozku (prekurzor kortikálních tuberů) jako součást syndromu tuberózní sklerózy

Tuberózní skleróza (Tuberous Sclerosis Complex, TSC) je genetické onemocnění s autozomálně dominantní dědičností a udávanou incidencí přibližně 1/6000-10000 živě narozených plodů. Projevuje se tvorbou hamarcií a benigních tumorů postihujících vícero orgánových systémů. Příčinou je mutace v jednom ze dvou tumor-supresorových genů: TSC1 kódující protein hamartin a TSC2 kódující protein tuberin, který má funkční homologii s GTPázu aktivujícím proteinem. Klinicko-patologický fenotyp syndromu se při různých mutacích ani jednoho z uvedených genů neliší.

Přes recentní pokroky v neurogenetickém testování mutací TSC genů je definitivní diagnóza stále založena na klinicko-patologických kriteriích. Diagnóza TSC může být stanovena u pacienta, u kterého byly diagnostikovány buď dva tzv. majoritní znaky TSC (náš případ) nebo jeden majoritní a dva minoritní znaky.

Mezi majoritní znaky TSC patří jednak kožní léze (např. faciální angiofibromy, hypomelanotické skvrny na kůži), poruchy CNS a oka (kortikální tubery mozku, subependymální noduly, sítnicové hamartomy), dále rabdomyom srdce, lymfangioleiomyomatóza a vícečetné angiolipoleiomyomy ledvin.

Minoritními znaky TSC jsou např. hamartogenní rektální polypy, kostní cysty, fibromy dásní, renální cysty a další orgánové hamartomy včetně kožních névů.

Rabdomyom srdce bývá (tak jako v našem případě) někdy diagnostikován již prenatálně sonograficky, často bývá mnohotný s výskytem v kterékoli části myokardu. Je-li rozsáhlý, může být příčinou prenatálního úmrtí. Ve více než polovině případů bývá spojen s mozkovými hamartomy. Tuberózní změny v mozku však doprovází rabdomyom srdce jen ve 30 % případů.

Kortikální tubery jako forma kortikální dysplázie vznikají u pacientů s TSC v pozdějším věku na podkladě poruchy neuronální migrace, kterou jsme zřetelně zachytili v časné fázi rozvoje u našeho případu. Kortikální tubery bývají podkladem farmakorezistentní epilepsie a v dnešní době často vyžadují neurochirurgickou intervenci. Kromě epilepsie doprovází TSC i další neurologická symptomatika, zejména mentální retardace, autismus nebo poruchy pozornosti. Subependymální noduly z heterotopních neuronů a gliových buněk se v pozdějším věku mohou chovat progresivně a na jejich základě vzniká pomalu rostoucí nádor typu subependymálního obrovskobuněčného astrocytomu (SEGA).

Klinický fenotyp TSC je extrémně variabilní, a to i mezi pacienty z téže rodiny. V našem případě jsme dodatečně zjistili, že jde o familiární výskyt TSC.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. J. Háček, MUDr. L. Hornofová
Ústav patologie a molekulární medicíny
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84, Praha 5, 150 00
e-mail: jaromir.hacek@gmail.com