#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Komentář ke kontroverzím
Kontroverze arteriovenózních malformací


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(6): 643
Kategorie: Kontroverze

V rámci předkládaných kontroverzí je nutno všem autorům složit poklonu za vyvážený přístup a nedogmatické myšlení při obhajobě jednotlivých modalit. Podstatné části příspěvků se zaobírají studií ARUBA a interpretací jejích výsledků. Tyto výsledky byly přijaty rozporuplně, zejména vzhledem k metodologickým prohřeškům a nejednotnosti aktivního léčebného přístupu. Právě proto byla neurochirurgy navržena studie BARBADOS [1], která srovnává chirurgickou terapii vs. observaci u operabilních nízkostupňových arteriovenózních malformací (AVM). Její výsledky mají potenciál zjednodušit rozhodovací proces v indikaci aktivní léčby AVM a vyvést tápajícího klinika z temného hvozdu, kam byl předčasně zastavenou studií ARUBA uvržen. Analogický potenciál má studie TOBAS [2], která však opět plánuje srovnat přirozený průběh s aktivní léčbou napříč modalitami se zvláštním zřetelem na embolizaci provedenou před operací či stereotaktickým ozářením.

Doktorka Janoušková ve svém závěru dobře vyzdvihuje fakt, že endovaskulární embolizace je v léčbě piálních AVM metodou adjuvantní, která může být použita v rámci předoperační embolizace k omezení průtoku malformací, nicméně z čistě chirurgického pohledu je její přínos sporný. Embolizace je schopna kontrolovat přívody velké, které se většinou dají bez obtíží kontrolovat i během operace. Naopak drobné piální přívody z hloubi, které resekci komplikují nejvíce, nekontroluje.

Radiochirurgie je základní léčebná metoda pro hluboko uložené AVM Spetzler-Martinova stupně III, kde je její přínos nenahraditelný. Analogicky lze u menších AVM ozáření použít u pacientů starších či s vyššími riziky celkové anestezie. Pochopitelně je nutné brát v potaz názor pacienta a jeho aktivní rozhodnutí v rámci volby léčebné modality. Docent Liščák bohužel ve svém textu neuvádí kolik z 65 % pacientů primárně ozářených je ozářeno na jejich přání a kolik bylo odesláno k primárnímu ozáření neurochirurgem. Stejně tak neuvádí strukturu Spetzler-Martinových stupňů u primárně ozářených AVM. Otázkou zůstává míra informovanosti pacientů se zejména nízkostupňovými AVM odeslaných k primárnímu ozáření.

Ve své obhajobě chirurgického přístupu můj nejoblíbenější školenec a kolega dr. Bradáč dobře popsal indikace k neurochirurgickému ošetření AVM –⁠ tedy nízkostupňové AVM, kde efektivita a nízká míra perioperačních komplikací jasně favorizuje tento způsob ošetření v porovnání s jakýmkoli jiným postupem [3].

Je nutno zdůraznit, že se jedná o onemocnění relativně řídké, i když v posledních letech častěji diagnostikované, jak připomíná prof. Herzig. Navíc jde o onemocnění velmi variabilní a rozhodnutí o aktivní léčbě, stejně jako její samotné provedení jakoukoli z nabízených metod, by mělo být prováděno v centrech s vysokou mírou zkušeností s těmito pacienty a trvalou dostupností všech metod. Z tohoto pohledu nelze jinak než navrhnout centralizaci péče o tyto pacienty v rámci několika neurochirurgických center v České republice a jejich vedení v centrálním registru, např. pod hlavičkou České neurochirurgické společnosti.

Závěrem jednoduchá pravidla obecně přijatá neurochirurgickou komunitou:

  • Spetzler-Ponce A (dříve Spetzler-Martin Ia II) –⁠ operace –⁠ rizika mnohem nižší než přirozený průběh a skoro 100% efektivita.
  • Spetzler-Ponce B (dříve Spetzler-Martin III) –⁠ individuálně všechny čtyři léčebné modality či jejich kombinace.
  • Spetzler-Ponce C (dříve Spetzler-Martin IV a V) –⁠ observace. Rizika a efektivita jsou v takové nerovnováze, že přirozený průběh je pro pacienta výhodnější.

prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.

Ústav klinických neurooborů, Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha


Zdroje

1. Teo M, St George J, Lawton MT. Time for BARBADOS after ARUBA trial. Br J Neurosurg 2015;29(5):635 –⁠ 6.

2. Darsaut TE, Magro E, Gentric JC, et al. Treatment of Brain AVMs (TOBAS): study protocol for a pragmatic randomized control­led trial. Trials 2015;6 : 497.

3. Bradac O, Charvat F, Benes V. Treatment for brain arteriovenous malformation in the 1998 –⁠ 2011 period and review of the literature. Acta Neurochir 2013;155(2):199 –⁠ 209.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2016 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#