#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Terapie cerebrálních arteriovenózních malformací – observace


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(6): 642
Kategorie: Kontroverze

V případě cerebrálních arteriovenózních malformací (cAVM) představuje jeden z možných přístupů observace. „Invazivněji“ zaměření lékaři ji nemusejí považovat za „ten správný“ terapeutický postup, resp. ji mohou považovat za postup „příliš defenzivní“ a mohou se ptát, zda máme pro jeho volbu nějaké objektivní podklady.

Prevalence cAVM je odhadována na 4,3 % [1] a nejčastěji jsou dia­gnostikovány u pacientů ve věku kolem 40 let. Zatímco v minulosti (před dostupností neinvazivního zobrazování) vedla k jejich odhalení nejčastěji hemoragie, zavedení metod umožňujících takovéto zobrazování způsobilo, že podíl těchto malformací diagnostikovaných před rupturou se téměř zdvojnásobil [1] a otázka jejich managementu se tak stala aktuálnější. U cAVM dia­gnostikovaných před rupturou je riziko krvácení pouze 1 % ročně [1 –⁠ 3] a navíc projevy prvního krvácení jsou často mírné. Management těchto malformací tak zůstává kontroverzní.

V roce 2014 byly publikovány výsledky multicentrické randomizované studie ARUBA (Randomized trial of Unruptured Brain Arteriovenous malformations) zabývající se terapií neprasklých cAVM. Pacienti byli randomizováni do skupiny s kombinací medikamentózní a intervenční terapie (neurochirurgický výkon, endovaskulární embolizace, stereotaktická radioterapie, a to užitých buď samostatně, nebo v kombinaci) a do skupiny léčené pouze medikamentózně (symptomaticky). Randomizace byla ukončena po provedení analýzy dat 223 zařazených pacientů (114 do větve intervenční a 109 do větve s medikamentózní léčbou) sledovaných průměrně po dobu 33,3 měsíců, a to z důvodu zjištění superiority samostatné medikamentózní léčby. Primárního endpointu (úmrtí z jakékoliv příčiny nebo symptomatického iktu) bylo dosaženo u 10,1 % pacientů s medikamentózní léčbou a u 30,7 % pacientů s intervenční léčbou a jejich riziko tak bylo ve skupině s medikamentózní léčbou signifikantně nižší (HR 0,27, 95% CI 0,14 –⁠ 0,54; p < 0,0001). Ve skupině s intervenční léčbou byl statisticky signifikantně vyšší nejen počet iktů, ale i neurologický deficit bez souvislosti s iktem. Uvést je třeba fakt, že výše uvedená průměrná délka sledování je výrazně kratší než původně plánovaná sedmiletá, přičemž její prodloužení nebylo schváleno s odůvodněním, že nelze očekávat výraznější změny výsledného klinického stavu [1,2]. Studie ARUBA byla často kritizována jak během aktivní fáze, tak i po publikaci výsledků. Přestože byli autoři schopni na většinu těchto námitek odpovědět [1], mnoho neurochirurgů výsledky této studie neuznává s poukazem na její metodologické nedostatky.

Ve stejném roce byla publikována také data z jednoho z center, které se zúčastnilo studie ARUBA, a to ze San Francisca. Z tohoto centra byli do studie ARUBA zařazeni pouze čtyři pacienti, a proto zde provedli analýzu dat všech pacientů, kteří kritéria k zařazení do této studie splňovali. Z těchto 74 pacientů byla většina (61) léčena intervenčně a jen 13 pacientů bylo léčeno pouze medikamentózně. V případě výskytu úmrtí nebo iktu nebyl rozdíl mezi těmito skupinami statisticky signifikantní a jejich výskyt byl nižší než ve studii ARUBA (7,7 % ve skupině s observací, 14,7 % ve skupině s intervencí; HR 1,34, 95% CI 0,12 –⁠ 14,53; p = 0,807). Jako možný důvod odlišnosti jejich výsledků od výsledků studie ARUBA uvádějí autoři vyšší podíl pacientů léčených chirurgickou resekcí s/bez preoperační embolizace či bez ní v jejich centru (71 vs. 18 %). Zdůrazňují jednak uvážlivou indikaci těchto výkonů, jednak vysokou zkušenost operatérů v tomto centru řešícím vysoký počet cAVM [3].

V letošním roce pak byl publikován přehled 31 publikací věnovaných studii ARUBA. I přes řadu kritických postojů považují autoři uvedeného přehledu studii ARUBA za zlomový bod v historii managementu cAVM. Současně však upozorňují na nutnost provedení dalších klinických studií, které zahrnou vyšší počet pacientů sledovaných po delší dobu [4]. Sami autoři studie ARUBA upozorňují na unikátní možnost posouzení dlouhodobého rizika a tíže hemoragie u dobře definovaného souboru 500 pacientů s dosud nekrvácejícími cAVM, kteří splňovali kritéria k zařazení do této studie, ale někteří z nich nebyli randomizováni.

Prozatím však můžeme konstatovat, že observace se symptomatickou medikamentózní terapií představuje u nekrvácejících cAVM přístup, který je jistě v rámci jejich interdisciplinárního řešení nutno brát v potaz při volbě postupu u konkrétního pacienta.

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum, LF UK a FN Hradec Králové


Zdroje

1. Mohr JP, Yaghi S. Management of unbled brain arteriovenous malformation study. Neurol Clin 2015;33(2):347 –⁠ 59.

2. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, et al; international ARUBA investigators. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomized trial. Lancet 2014;383(9917):614 –⁠ 21.

3. Rutledge WC, Abla AA, Nelson J, et al. Treatment and outcomes of ARUBA-eligible patients with unruptured brain arteriovenous malformations at a single institution. Neurosurg Focus 2014;37(3):E8.

4. Magro E, Gentric JC, Darsaut TE, et al. Responses to ARUBA: a systematic review and critical analysis for the design of future arteriovenous malformation trials. J Neurosurg 2016. In press.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2016 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)
nový kurz

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#