#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Chirurgická léčba arteriovenózní malformace


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(6): 639
Kategorie: Kontroverze

Piální arteriovenózní malformace (AVM) jsou z pohledu indikace k léčbě relativně heterogenní skupina. Z chirurgického hlediska jejich klasické pětistupňové rozdělení podali Spetzler s Martinem, nověji pak Spetzler s Poncem klasifikaci upravili a zjednodušili na tři stupně. Tato úprava byla provedena s ohledem na řadu prací zabývajících se chirurgickou léčbou AVM. Ukazuje se, že kombinovaná morbidita a mortalita u nízkostupňových (I –⁠ II) AVM je minimální (v naší sestavě 53 pacientů dosahuje 0 %, při 100% efektivitě) a zejména u mladších pacientů vysoce převažují nejen rizika přirozeného průběhu onemocnění, ale i efekt jiných léčebných modalit [1]. Při indikaci aktivní léčby AVM je nutno vzít v potaz relativně nižší věk nemocných (v naší sestavě celkem 266 pacientů je průměrný věk 43 let). Rozhodnutí o aktivním řešení je tedy hledání maximálního užitku pro pacienta při jeho předpokládaném přežití, míře komplikací s léčbou spojených a pravděpodobnosti krvácení z AVM (dle klasické studie Ondry et al 2 –⁠ 4 % ročně). Navíc je nutné vzít v úvahu pravděpodobnost, se kterou daná léčebná modalita dosáhne kompletního vyřešení AVM, což je základní pravidlo léčby AVM.

Kromě vynikajících klinických výsledků chirurgického řešení těchto lézí hraje podstatnou roli i fakt, že kompletního řešení je dosaženo okamžitě a pacient je od operace (po angiografickém potvrzení kompletního vyřazení léze) prost rizika krvácení z AVM. Toto je významná komparativní výhoda v porovnání s radiochirurgickou léčbou, která též při minimální morbiditě poskytuje zejména u menších lézí vysokou míru úspěšnosti. Na druhé straně krvácení z léze v průběhu latentní periody nelze vyloučit a nevyřešenou otázkou zůstává míra rizika krvácení právě v latentní periodě a dokonce i po ní [2,3].

Endovaskulární embolizace je metoda, která dosahuje v průměru horších výsledků co do míry kompletní obliterace AVM, a tedy v dlouhodobém měřítku není samostatně schopna poskytnout dostatečnou ochranu před potenciálním krvácením [1]. Stejně tak je sporné využití předoperační embolizace jako metody k částečnému omezení průtoku malformací, kdy dle některých sestav dochází k zlepšení výsledků, dle jiných předoperační embolizace nesnižuje rizika hemoragických komplikací [4]. Navíc je nutné mít na paměti, že ani embolizace není metoda bez rizik a při jejím použití před resekcí dochází ke sčítání rizik obou procedur. Naopak v případě nemožnosti či nevhodnosti resekce AVM je endovaskulární přístup metodou volby při léčbě s AVM asociovaných aneuryzmat, která jsou prokázaným rizikovým faktorem pro rupturu malformace.

V současnosti existuje pouze jediná prospektivní randomizovaná studie zabývající se indikací léčby AVM –⁠ ARUBA. Žel týká se pouze malformací neprasklých a její výsledky byly světovou neurochirurgickou komunitou přijaty nejprve s rozpaky a poté byly drtivě kritizovány [5]. Lze tedy říci, že výsledky studie ARUBA, jejímž hlavním závěrem bylo doporučení konzervativního postupu jakožto superiorního v porovnání s jakoukoli intervencí, byly diskreditovány na základě hrubých metodologických chyb a nejsou v současnosti brány neurochirurgickou komunitou za relevantní při rozhodování o aktivní léčbě AVM.

V případě neprasklých AVM se na základě výsledků uvedených výše rozhodujeme v první řadě na základě stupně AVM. V případě stupně I či II je chirurgie na našem pracovišti metodou volby. Naopak u malformací stupně IV a V je chirurgická intervence ve většině případů rizikovější než její potenciální přínos. Heterogen­ní skupinu tvoří malformace stupně III, kde je prostor pro vysoce individualizovaný přístup s možnou kombinací léčebných modalit. Dalšími parametry jsou pochopitelně pa­cientův věk, celková kondice, způsob prezentace a v neposlední řadě architektura konkrétní léze. Pouze v omezeném rozsahu přihlížíme k pacientovu postoji, resp. snažíme se o doplnění maxima relevantních informací a tak pa­cienta vedeme k navrhovanému léčebnému plánu.

U prasklých AVM se snažíme o odložené operování samotné AVM, tedy po vstřebání či evakuaci intracerebrálního hematomu (ICH) s AVM spojeného. Vzhledem k relativně nižší morbiditě a mortalitě krvácení z AVM v porovnání se spontán­ním ICH lze tento postup uplatnit téměř za všech okolností. Výjimkou jsou v naší sestavě případy, kdy byla samotná AVM atakována v akutní fázi. Indikací byl mass efekt spojený s otokem hemisféry při nemožnosti předchozí embolizace, a operace byla tedy chápána jako ultimum refugium. Operace je v tomto případě však bezútěšnou záležitostí a její výsledky nebývají dobré. V případě zakrvácené AVM se snižuje práh pro indikaci operačního řešení, neboť právě hemoragická prezentace je dalším potvrzeným rizikovým faktorem pro další krvácení [6].

Podpořeno grantem MO1012.

MUDr. RNDr. Ondřej Bradáč, Ph.D.

Ústav klinických neurooborů, Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha


Zdroje

1. Bradac O, Charvat F, Benes V. Treatment for brain arteriovenous malformation in the 1998–2011 period and review of the literature. Acta Neurochir 2013;155(2):199 –⁠ 209.

2. Bradac O, Mayerova K, Hrabal P, et al. Haemor­rhage from a radiosurgical­ly treated arteriovenous malformation after its angiographical­ly proven obliteration: a case report. Cen Eur Neurosurg 2010;71(2):92 –⁠ 5.

3. Shin M, Kawahara N, Maruyama K, et al. Risk of hemor­rhage from an arteriovenous malformation confirmed to have been obliterated on angiography after stereotactic radiosurgery. J Neurosurg 2005;102(5):842 –⁠ 6.

4. Morgan MK, Davidson AS, Koustais S, et al. The failure of preoperative ethylene-vinyl alcohol copolymer embolization to improve outcomes in arteriovenous malformation management: case series. J Neurosurg 2013;118(5):969 –⁠ 77.

5. Mel­ing TR, Proust F, Gruber A, et al. On apples, oranges, and ARUBA. Acta Neurochir 2014;156(9):1775 –⁠ 9.

6. van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, et al. Treat-ment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306(18):2011 –⁠ 9.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek Úvodník

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 6

2016 Číslo 6
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#