Analýza dat v neurologii
LIII. Atributivní riziko


Autoři: L. Dušek;  T. Pavlík;  J. Jarkovský;  J. Koptíková
Působiště autorů: Institut bio­statistiky a analýz Masarykova univerzita, Brno
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2015; 78/111(5): 598-600
Kategorie: Okénko statistika

O pojmu atributivní riziko (Attributable Risk; AR) jsme se stručně zmínili již v 35. díle našeho seriálu. Nyní se pokusíme tuto problematiku více rozvést, neboť tento parametr nabízí široké spektrum možných aplikací a není vždy detailně rozebírán v běžných učebnicích.

Základní definice AR je jednoduchá. AR vyjadřuje vliv expozice studovaným faktorem na výskyt nemoci a kalkuluje se jako rozdíl výskytu nemoci ve skupině ovlivněné faktorem (E) a ve skupině bez tohoto ovlivnění (NE):

AR = IE –  INE,

tedy jako rozdíl incidence jevu v exponované skupině –  incidence jevu ve skupině bez expozice.

Nebo jej lze také vyjádřit jako:

AR = RizikoE –  RizikoNE,

tedy diference rizika nastoupení jevu v exponované a neexponované skupině.

AR bývá někdy také vyjadřováno jako podíl vztažený k incidenci ve skupině exponovaných jedinců (Attributable Risk Fraction, Attributable Risk Proportion; ARF):

ARF = AR/ IE = (IE –  INE)/ IE,

což lze alternativně vyjádřit též v procentech.

Pro přehlednost doplňujeme způsob výpočtu hodnot IEINE:

  • IE zde kalkulujeme jako relativní podíl jedinců, kteří onemocněli, mezi jedinci exponovanými rizikovým faktorem;
  • INE zde kalkulujeme jako relativní podíl jedinců, kteří onemocněli, v kohortě neexponované rizikovým faktorem.

Odhad AR je velmi užitečný, a to i přes to, že nejrozšířenějšími ukazateli asociace mezi expozicí zkoumaným faktorem a výskytem jevu jsou jednoznačně poměr šancí a relativní riziko. Tyto relativní míry totiž nevedou ke kvantifikaci skutečného počtu expozicí zasažených jedinců v populaci. Jde o relativní míry asociace, které neodrážejí kvantitativní dopad působení daného faktoru v exponované populaci.

  • Relativní riziko (RR) počítáme jako podíl rizik v exponované a neexponované populaci a udává tedy, kolikrát je větší či menší pravděpodobnost výskytu sledovaného jevu po expozici v relaci k neexponované populaci.
  • Atributivní riziko (AR) naopak přímo kvantifikuje incidenci nemocných vzniklých v důsledku expozice a vyjadřuje, o kolik je tato vyšší v exponované skupině. Kvantifikuje populační význam rizikového faktoru, což znamená i možnost kvantifikace počtu jedinců, kteří by neonemocněli, pokud by byl daný faktor eliminován. Samozřejmě za předpokladu, že existuje kauzální vztah mezi expozičním faktorem a sledovaným jevem, nemocí.

Podobně jako RR můžeme AR využít u prospektivních studií, kde jsou zkoumané osoby vybírány náhodně, tj. bez ohledu na přítomnost nemoci nebo jiné cílové události. U kohortových studií tak získáváme kohortu (skupinu) exponovaných a neexponovaných subjektů a až následně sledujeme v čase výskyt nemoci. Mezi AR a RR existuje definiční vztah a hodnotu AR lze spočítat z odhadů RR (Cole a MacMahon, 1971). Získáme tak přímo hodnotu ARF, kterou lze převést na procenta vynásobením hodnotou 100. To je výhodné zejména, nemáme‑li k dispozici přímo hodnoty incidence: 

ARF = (RR – 1)/ RR.

Souběžný výpočet ARRR dokumentuje tab. 1, která shrnuje výsledky populačního šetření vztahu mezi konzumací alkoholu a vážnými dopravními nehodami u mladých řidičů.

Tab. 1. Ukázka výpočtu atributivního a relativního rizika.
Ukázka výpočtu atributivního a relativního rizika.
* Je zřejmé, že alkohol má velmi silný příčinný vztah k nehodovosti mladých řidičů, čemuž odpovídá i vysoká hodnota RR. Pokud bychom tento rizikový faktor eliminovali, klesla by incidence vážných nehod u mladých lidí o 96 %.

Populačním zobecněním odhadu AR je tzv. populační atributivní riziko (Population Attributable Risk; PAR). PAR kvantifikuje příspěvek studovaného rizikového faktoru k výskytu sledované choroby v populaci. Jde tedy o epidemiologický ukazatel, který podobně jako AR předpokládá kauzalitu vztahu mezi expozicí a výskytem jevu (nemoci). Hodnota PAR ukazuje, jaká část incidence sledované choroby vnikla působením daného rizikového faktoru. PAR je míra podobná AR, pouze sleduje výskyt jevu (nemoci) v celé populaci oproti výskytu v exponované skupině, tedy obecně: 

PAR = IP –  INE,

kde IP je incidence jevu v celé populaci (tedy exponované i neexponované části) a INE je incidence v neexponované skupině. Hodnotu PAR lze také odhadnout, vynásobíme‑li odhad AR prevalencí daného rizikového faktoru.

Obdobně jako u AR zde můžeme vyjádřit hodnotu PAR v % populační incidence dané choroby nebo rizikového jevu: 

PAR % = (PAR)/ IP × 100.

Hodnota PAR % udává podíl incidence nemoci v celkové populaci (tedy exponované i neexponované rizikovému faktoru), která je důsledkem působení expozice danému faktoru. Je‑li zkoumaným rizikovým jevem nemoc, pak jde o podíl jedinců, kteří by v ideálním případě neonemocněli, pokud by byl vliv rizikového faktoru odstraněn.

Hodnota PAR navíc závisí na výskytu (prevalenci; P) daného rizikového faktoru a na síle jeho vztahu k dané chorobě (relativní riziko; RR). Pomocí těchto veličin rovněž definujeme tzv. populační atributivní frakci (Population Attributable Fraction; PAF):

PAF = PE (RRE –  1)/ (1 + PE (RRE –  1)),

kde PE je prevalence rizikového faktoru (expozice) a RRE je relativní riziko výskytu sledovaného jevu (nemoci) v důsledku působení tohoto faktoru. Za PE dosazujeme pravděpodobnost výskytu, resp. relativní četnost (např. podíl kuřáků v populaci). Je zřejmé, že čím větší je prevalence faktoru a čím větší je RR, které faktor působí, tím větší je hodnota PAF. Výše uvedený vztah je nastaven pro kvantifikaci vlivu rizikových faktorů, proto se předpokládá, že hodnoty RRE budou větší než 1. Je‑li RRE = 1, vyjde hodnota PAF = 0. Při hodnotách RRE < 1 budou výsledné hodnoty PAF záporné, neboť v takovém případě jde o expoziční faktor protektivní vůči sledované nemoci.

Známe‑li hodnoty incidence v celé populaci (exponovaní i neexponovaní jedinci; IP) a ve skupině neexponovaných (INE), můžeme populační atributivní frakci vypočítat jako:

PAF = (IP –  INE)/ IP.

Pokud se v této chvíli čtenářům zdá, že se výše uvedená označení AR, ARF, PARPAF musí plést, pak jejich názor sdílíme. Skutečně v literatuře existuje jistý zmatek a různí autoři používají tato označení různě; vždy je tedy třeba pozorně sledovat výpočet a interpretaci používaného parametru. Poměrně často se setkáváme i s tím, že se diskutuje o hodnotě AR, ale ve skutečnosti je tím myšleno populační AR, tedy PAR. Pokusíme se zde co nejjednodušeji shrnout rozdíl těchto parametrů:

Populační atributivní riziko (PAR) vyjadřuje, jaký výskyt (tedy incidence) nemoci v populaci je ve vztahu k působení daného rizikového faktoru. PAR je násobkem atributivního rizika (AR) a prevalence daného rizikového faktoru v populaci.

Atributivní frakce (ARF nebo ARF %) udává podíl nemocných, kteří onemocněli v exponované skupině v důsledku působení daného rizikového faktoru.

Populační atributivní frakce (PAF nebo PAF %) udává podíl nemocných, kteří v celé populaci onemocněli v důsledku působení daného rizikového faktoru.

Populační atributivní frakce (PAF) vyjadřuje, jakou frakci (podíl) incidence nemoci v populaci je možno přisoudit působení určitého rizikového faktoru. Při zkoumání rizikových faktorů udává hodnota PAF přímo relativní pokles v incidenci nemoci, ke kterému by došlo, pokud bychom daný rizikový faktor zcela eliminovali.

Výše uvedený rozdíl výpočtu AR založeného na práci se skupinami (kohortami) a s celou populací shrnuje tab. 2. Další ilustraci významu diskutovaných parametrů přinášejí obr. 1 a 2.

Koncepce atributivního rizika 1.
Obr. 1. Koncepce atributivního rizika 1.

Koncepce atributivního rizika 2.
Obr. 2. Koncepce atributivního rizika 2.

Tab. 2. Shrnutí výpočtu atributivního rizika <i>(AR)</i> a populačního atributivního rizika <i>(PAR)</i>
Shrnutí výpočtu atributivního rizika &lt;i&gt;(AR)&lt;/i&gt; a populačního atributivního rizika &lt;i&gt;(PAR)&lt;/i&gt;

Kromě výše uvedených ukazatelů najdeme v literatuře také parametr atributivní počet (Attributable Number; AN). AN pouze rozvíjí koncept AR a uvádí počet nových případů (nemocných), které lze přičíst vlivu zkoumaného rizikového faktoru (expozice):

AN = NE (IE –  INE)

kde NE je počet jedinců v exponované skupině, IE je incidence jevu (nemoci) v exponované skupině a INE je incidence jevu ve skupině bez expozice.

Snad se nám čtenáře podařilo přesvědčit, že AR je interpretačně hodnotný doplněk výstupů asociačních analýz, který lze výhodně publikačně využívat. Jde přitom o koncept velmi starý, který poprvé využil M. L. Levin při rozboru etiologických faktorů nádorů plic již v roce 1953 (Levin, 1953). Čtenářům, které využití této techniky zaujalo, bychom doporučili velmi čtivou práci Gefel­lera z roku 1992, ve které lze nalézt mnoho inspirací pro další aplikace.

Na závěr tohoto dílu ještě jednou zdůrazníme velmi podstatnou interpretaci PAR, zvláště je‑li vyjádřeno v % celkové incidence nemoci v populaci. PAR % totiž kvantifikuje podíl nemocných, u nichž by nemoc nepropukla, pokud by byl eliminován škodlivý, rizikový faktor. Obdobně interpretujeme i výše definovanou populační atributivní frakci. Podle těchto ukazatelů lze prioritizovat různé preventivní nebo intervenční zdravotnické programy tak, aby jejich konečný efekt v populaci byl maximální. Tedy aby se podařilo zabránit co největšímu počtu onemocnění. Těmto rozborům budeme věnovat příští díly seriálu.

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut bio­statistiky a analýz MU, Brno

e‑mail: dusek@iba.muni.cz


Zdroje

Levin ML. The occur­rence of lung cancer in man. Acta Unio Int Contra Cancrum 1953; 9(3): 531– 541.

Cole P, MacMahon B. Attributable risk percent in case‑ control studies. Br J Prev Soc Med 1971; 25(4): 242– 244.

Gefel­ler O. An an­notated bibliography on the attributable risk. Biometrical Journal 1992; 34(8): 1007– 1012.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 5

2015 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
nový kurz
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se