Recidivující krvácení z Dieulafoy léze céka – kazuistika

Souhrn

Formou kazuistického sdělení prezentujeme případ recidivujícího krvácení z léze Dieulafoy v oblasti céka. Jedná se o vzácnou příčinu krvácení do dolního gastrointestinálního traktu klinicky se manifestující od drobného až po masivní krvácení s rozvojem mikrocytární anemie těžkého stupně vyžadujícího hospitalizaci a hemosubstituci. Diagnostika a terapie se opírá o endoskopické vyšetření dolní části zažívacího traktu a je značně limitována intermitentní povahou krvácení vedoucí mnohdy k falešně negativnímu nálezu. Léčba je založena na dosažení hemostázy využitím endoskopických metod jako opich adrenalinem, argon-plazma koagulace a využití hemoklipů. V dostupné literatuře bylo popsáno jen několik kazuistických případů výskytu Dieulafoy léze v tračníku. I při vzácném výskytu léze je potřebné na ni v rámci diferenciální diagnostiky anemie myslet, zejména v případech s negativním výsledkem prvotního endoskopického vyšetření.

Klíčová slova:

slova: endoskopie , léze Dieulafoy , krvácení , tlusté střevo

Úvod

Dieulafoy léze představuje aberantní dilatovanou submukózní arterii, která bez přítomnosti ulcerace eroduje sliznici a může vést ke krvácení do gastrointestinálního traktu [1]. Klinický obraz se pohybuje od mírného, někdy nepostřehnutelného, až po masivní, život ohrožující krvácení. Tyto léze tvoří přibližně 1–2 % všech případů krvácení do trávicího traktu, přičemž 80 % z nich je lokalizováno v horní části. Výskyt symptomatické léze Dieulafoy v kolorektu nepřesahuje 2 % [2]. Lokalizace v céku je velmi vzácná a bylo popsáno jen několik případů [3]. Diagnostiku Dieulafoy lézí často komplikuje intermitentní charakter krvácení a jejich ojedinělý výskyt, což vede k častému přehlédnutí i při endoskopickém vyšetření. Terapeuticky se uplatňují endoskopické metody hemostázy –⁠ injekční, termické i mechanické, případně jejich kombinace [4].

Kazuistika

Pacientka (81 let) byla odeslána praktickým lékařem na urgentní příjem pro anemický syndrom při normocytární anemii těžkého stupně. Jednalo se o pacientku s anamnézou fibrilace síní léčenou apixabanem v dávce 10 mg denně. Šlo o opakovanou hospitalizaci s obdobnými obtížemi (po 11 a 10 měsících).

Při první hospitalizaci (9/2024) byla v čase příjmu vstupní hodnota hemoglobinu 62 g/l. Byla provedena diferenciální diagnostika anemie s provedením břišní ultrasonografie, gynekologického vyšetření a ezofagogastroduodenoskopie. Uvedená vyšetření byla bez patologického nálezu. Koloskopie při první hospitalizaci nebyla indikována vzhledem k jejímu recentnímu provedení na jiném pracovišti s negativním nálezem (1/2024).

Měsíc po dimisi byla pacientka rehospitalizována s obdobnými obtížemi, se vstupní hodnotou hemoglobinu 71 g/l, bez dalších patologických hodnot v laboratorním vyšetření. Při následné koloskopii bylo prokázáno aktivní bodové krvácení na slizniční řase cékoascendens, s klidnou okolní sliznicí, bez přítomnosti defektů (obr. 1). Léze byla hodnocena jako suspektní angiodysplazie v oblasti céka a byla ošetřena argon-plazma koagulací (APC) s dosažením hemostázy. Při obou hospitalizacích byla nutná hemosubstituce s celkovým podáním osmi krevních transfuzí.

Deset měsíců po tomto výkonu došlo k opětovnému rozvoji těžké anemie s hodnotou hemoglobinu 72 g/l. Pacientka byla přijata na naše oddělení a po hemosubstituci a stabilizaci stavu byla indikována koloskopie. Vyšetření opětovně prokázalo aktivní bodové krvácení na slizniční řase cékoascendens, ve shodě s předešlým koloskopickým vyšetřením (obr. 2). Nález byl hodnocen jako opakované krvácení z Dieulafoy léze, která byla ošetřena APC s následnou aplikací pojistného hemoklipu a dosažením kompletní hemostázy (obr. 3). Během hospitalizace byla podávána hemosubstituce s podáním čtyř krevních transfuzí.

Během dalšího průběhu hospitalizace byla pacientka bez známek pokračujícího krvácení, bez poklesu hemogramu v kontrolním krevním obraze a pacientka byla v hemodynamicky kompenzovaném stavu dimitována do ambulantní péče.

Diskuze

Od svého prvního popsání Barbierem v roce 1985 zůstává Dieulafoy léze ojedinělou příčinou krvácení v dolním gastrointestinálním traktu [5]. Diagnostika a terapeutické možnosti se rozšiřují s rozvojem endoskopických metod. Upustilo se od dřív prováděné CT angiografie a scintigrafie erytrocytů s následnou chirurgickou resekcí ve prospěch endoskopického ošetření, což je i v aktuálních doporučeních Evropské společnosti gastrointestinální endoskopie [6].

Dieulafoy léze gastrointestinálního traktu jsou charakteristické bezbolestným intermitentním krvácením, které se v klinickém obraze může projevit jako enteroragie nebo meléna v závislosti na své lokalizaci nebo může být zcela klinicky němé. V 70 % případů se léze se vyskytuje v horní části gastrointestinálního traktu a přibližně jen 2 % v tlustém střevě. Postihují převážně muže (v poměru 2 : 1) nejčastěji v pátém decenniu. Mezi rizikové faktory patří arteriální hypertenze, chronické onemocnění ledvin a kardiovaskulární onemocnění, z léků užívání NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky) a antikoagulační terapie (jako i v našem případě). Není známa žádná genetická predispozice onemocnění. Geografická distribuce onemocnění zdá se kopíruje dostupnost a pokročilost endoskopických metod s nejvyšší prevalencí v USA (32 %), Japonsku (19 %) a Koreji (16 %) [7].

Primární hemostázu lze dosáhnout endoskopickou intervencí s užitím injekce adrenalinu, hemoklipů nebo argon-plazma koagulace s úspěšností více než 90 % [8]. Studie ukazují, že endoskopické metody udržují hemostázu po dobu nejméně 6 měsíců [9].

Obdobně jako u případů Dieulafoy léze v žaludku byly popsány i případy rekurence krvácení v tračníku. Při selhání endoskopických metod jde jako rescue terapii využít angiografickou embolizaci nebo chirurgické ošetření. Byl dokonce popsán i případ kombinované terapie s užitím arteriální embolizace a následné endoskopické laserové koagulace jako metody poslední volby [10].

Naše kazuistické sdělení ukazuje, že vzácnost výskytu Dieulafoy léze v dolní části trávicí trubice může být problematickou v diagnostickém procesu. Při první diagnostické koloskopii u naší pacientky byla léze s ohledem na vyšší pravděpodobnost hodnocena jako suspektní angiodysplazie v oblasti céka. K dosažení hemostázy tak byla využita argon-plazma koagulace bez kombinace s mechanickou metodou, která se u ošetření Dieulafoy léze doporučuje, což mohlo přispět k recidivě krvácení [11]. Proto je i při jejím raritním výskytu důležité myslet na možnost výskytu Dieulafoy léze jako zdroje krvácení v dolní části gastrointestinálního traktu a způsob endoskopické hemostázy adekvátně přizpůsobit.

Závěr

Dieulafoy léze patří mezi méně obvyklé příčiny krvácení do zažívací trubice. Predominantně se vyskytují v horní části gastrointestinálního traktu. Jejich výskyt v tračníku je velmi vzácný a uvedená kazuistika dokumentující recidivující závažné krvácení z Dieulafoy léze v céku je ojedinělá. Vzácný výskyt a intermitentní povaha krvácení mohou představovat diagnostický problém, který může vyžadovat opakované koloskopické vyšetření i v případě prvotně negativního nálezu.