Nízkoobjemový roztok polyetylenglykolu s askorbátem (PLENVUTM) – nová generace očistných přípravků střeva s vysokou efektivitou a dobrou tolerancí

Dokonalá očista střeva před koloskopickým vyšetřením je nejen zásadním předpokladem, ale také podmínkou pro efektivní a bezpečné provedení tohoto vyšetření. Naopak nedokonalá příprava střeva je spojena s rizikem přehlédnutí závažného nálezu, prodlužuje délku trvání výkonu, zvyšuje riziko komplikací koloskopie a také zvyšuje pravděpodobnost vzniku postprocedurálního diskomfortu, jako jsou nauzea, bolesti břicha a zvracení. Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) doporučuje provést přípravu střeva před koloskopickým vyšetřením očistnými prostředky s obsahem polyetylenglykolu (PEG) podávané formou dělené přípravy, tj. večer a ráno před vyšetřením [1]. Nevýhodou izoosmolárních roztoků s obsahem PEG3350 je nutnost vypití velkého objemu projímadla, zpravidla 4 litrů. Problematická je také palatabilita těchto roztoků, která snižuje optimální adherenci pacientů k přípravě střeva. V posledních letech se na trhu objevují nové přípravky s obsahem PEG, jejichž purgativní efekt je umocněn přidáním kyseliny askorbové, která vytváří hyperosmolární roztok mající výhodu nižšího objemu podávaného projímadla, kterými jsou zpravidla 2 litry. V posledním roce se na českém trhu objevil nový preparát, jehož základem je opět PEG-3350 s přidáním kyseliny askorbové, jehož významnou výhodou je menší objem –⁠ pouze 1 litr projímavého roztoku (PLENVU^TM).

Složení a způsob přípravy: PLENVU^TM obsahuje: polyetylenglykol 3350; askorban sodný, sulfát sodný, chlorid draselný a chlorid sodný. Součástí přípravku jsou tři sáčky. Pro první dávku se sáček rozpustí v 500 ml vody 100 g PEG3350, 9 g sulfátu sodného, 2 g chloridu sodného a 1 g chloridu draselného. Tato první dávka má mangovou příchuť. Druhá dávka vyžaduje rozpuštění dvou zbývajících sáčků s obsahem celkem 40 g PEG3350, 3,2 g chloridu draselného a 1,2 g chloridu draselného a sáčku B obsahujícího 48,1 g askorbanu sodného a 7,54 g kyseliny askorbové. Dávka druhá má ovocnou příchuť. Důležité je zmínit, že po každé dávce je nutné vypít 1 litr čiré tekutiny, nejlépe čisté vody. V případě dělené přípravy se první dávka vypije večer před vyšetřením a druhá ráno v den vyšetření, nejpozději 3 hodiny před plánovaným vyšetřením.

Mezinárodní a multicentrická studie („DAYB“) byla provedena celkem na 19 místech v sedmi státech EU a porovnávala účinnost nového očistného přípravku NER1006 (PLENVU^TM, Norgine) s obsahem polyetylenglykolu v 1 litru roztoku. Celkem 501 probandů bylo rozděleno do dvou ramen dostávajících přípravu pomocí NER1006 nebo Citra-Fleet s obsahem magnezium citrátu a pikosulfátu sodného. Jednalo se o nedělenou přípravu, která byla probandům podávána večer před koloskopickým vyšetřením. Celkový efekt s dosažením dokonalé přípravy hodnocené podle hartefieldské stupnice (HCS –⁠ Hartefield Cleansing Scale) a podle Bostonské stupnice očisty střeva (BBPS –⁠ Boston Bowel Preparation Scale) byl relativně nízký a pohyboval se v obou skupinách kolem 75 %. Nicméně ve větvi s přípravou pomocí NER1006 byl signifikantně vyšší podíl probandů, kteří dosáhli dokonalé přípravy střeva ve všech segmentech v porovnání s jednorázovou přípravou magnezium citrátem a pikosulfátem sodným [2]. V italském projektu, na kterém participovalo celkem pět velkých center, byla porovnána efektivita rozděleného užívání 1 litru NER1006 s dělenou přípravou pomocí 4 litrů polyetylenglykolu. Kvalita přípravy byla hodnocena lokálním endoskopistou a také centrálním posuzovatelem z videozáznamu. Konkordance mezi lokálním a centrálním hodnocením kvality přípravy byla velmi vysoká (> 90 % případů byl souhlasný výsledek). Studie se zúčastnilo celkem 388 pacientů rozdělených do dvou ramen v počtu 195, resp. 193. Dokonalá příprava hodnocená podle indexu BBPS s celkovým indexem 8–9 byla zjištěna u 78,7 % probandů připravovaných podle NER1006, v porovnání s 64,5 % pacientů, kteří byli připravování očistou pomocí 4 litry přípravku. Při analýze kvality očisty v jednotlivých střevních segmentech se ukázalo, že příprava v pravém tračníku se mezi oběma způsoby přípravy nelišila (98,4 vs. 96,2 %), kdežto kvalita očisty v transverzu a v levém tračníku byla významně lepší při užití NER1006: transverzum (99,5 vs. 96,2 %; p = 0,036) a v levém tračníku (99,5 vs. 94 %; p = 0,03) [3]. V multicentrické americké studii („NOCT“) zahrnující celkem 12 endoskopických center byla porovnána kvalita přípravy hyperosmolárním nízkoobjemovým roztokem 1 litru polyetylenglykolu s askorbátem proti 2 litrům sulfátového roztoku (trisulfate group). Do skupin bylo zařazeno celkem 310, resp. 311 osob. Primárním end-pointem byla celková kvalita přípravy střeva hodnocená podle HCS, sekundární pak kvalita přípravy podle BBSP. Hodnocení bylo založeno na posouzení centrálním hodnotitelem. Celkový dokonalý efekt očisty střeva byl dosažen u 85,1 % nemocných, kteří užili NER1006, a 85 %, kteří byli připravováni sulfáty. Rovněž hodnocení na základě BBSP neukázalo zásadní rozdíly mezi oběma způsoby střevní přípravy (82,6 vs. 81,1 %). Tolerabilita přípravy byla hodnocena na základě dotazníku BOCLIR. Výsledky ukázaly, že chuťové vlastnosti a spokojenost pacientů s přípravou byly vyšší u pacientů užívajících NER1006 v porovnání s pacienty připravovanými sulfáty. I když více probandů připravovaných NER1006 vykazovalo přechodné zvýšení hodnoty chloridů a natria v krevním séru po přípravě, u žádného z nich nedošlo k nutnosti zavedení léčby a velmi rychle do druhého dne došlo k úpravě sérových koncentrací iontů [4]. V roce 2018 byla publikována panevropská studie („MORA“), v níž se hodnotila efektivita NER1006 ve dvou způsobech aplikace, v jednorázovém a děleném podání. V jedné větvi bylo randomizováno celkem 275 pacientů k rozdělené přípravě NER1006, ve druhé větvi bylo 272 pacientů v jednorázové přípravě NER1006 a třetí větev měla 2 litry polyetylenglykolu s askorbátem v rozdělném podávání večer a ráno před vyšetřením. Dosažené hodnoty kvalitní přípravy byly ve skupině 1 litr s rozdělnou přípravou u 92 %, s nerozdělenou u 89 % a u probandů, kteří užili rozdělenou přípravu 2 litrů PEG, bylo tak hodnoceno 87 % z nich. V porovnání s tímto byla příprava 1 litrem PEG aplikovaná rozděleně i jednorázově prokazatelně non-inferiorní v porovnání s rozdělenou aplikací pomocí 2 litrů PEG. Významně lepší přípravy bylo dosaženo v pravé polovině střeva, kde excelentní kvalitu dosáhlo 31,6 %, resp. 33,8 % probandů s přípravou 1 litrem PEG rozděleně, resp. nerozděleně v porovnání s 15,1 % probandů, kteří byli připravováni 2 litry PEG rozděleně [5].

Závěr

Přípravek PLENVU^TM představuje novou generaci účinných a dobře snášených očistných přípravků střeva před koloskopickým vyšetřením. Silný purgativní účinek je založen na osvědčeném polyetylenglykolu 3350, který je ještě ve druhé dávce umocněn přidáním askorbátu s vytvořením hyperosmolárního roztoku. Výhodou je především menší objem projímadla, přijatelná chuť, vysoký očistný účinek a dobrá tolerance ze strany pacientů. Naše vlastní omezené zkušenosti na 18 pacientech s Crohnovou nemocí nebo ulcerózní kolitidou potvrdily, že u 83 % (15/18) z nich byla příprava střeva excelentní a tolerance přípravku u všech probandů byla velmi dobrá.