Fixní kombinace naproxenu a esomeprazolu – novinka v léčbě bolesti u revmatických onemocnění

Souhrn

Fixní kombinace naproxenu a esomeprazolu představuje inovativní přístup v léčbě bolesti a zánětu u pacientů s osteoartrózou, revmatoidní artritidou a ankylozující spondylitidou. Naproxen jako nesteroidní antirevmatikum s nižším kardiovaskulárním rizikem v kombinaci s esomeprazolem, inhibitorem protonové pumpy přináší účinnou a zároveň bezpečnější variantu terapie, zejména u pacientů s vyšším gastrointestinálním a kardiovaskulárním rizikem. Klinické studie prokázaly srovnatelnou účinnost této kombinace s celekoxibem, ale s nižším výskytem gastrointestinálních nežádoucích účinků. Kombinace nabízí jednoduché dávkování, dobrou toleranci a výhodný bezpečnostní profil, čímž podporuje adherenci pacientů k dlouhodobé terapii. Článek shrnuje dostupná klinická data a přínosy této fixní kombinace v praxi.

Klíčová slova:

nesteroidní antirevmatika (NSA) – naproxen – naproxen/esomeprazol – terapie osteoartrózy – terapie revmatoidní artritidy – terapie ankylozující spondylitidy – gastrointestinální bezpečnost NSA – kardiovaskulární bezpečnost NSA

ÚVOD

Fixní kombinace léčivých přípravků představují významný trend v současné farmakoterapii. Spojením dvou nebo více účinných látek v jedné lékové formě dochází k zjednodušení dávkovacího režimu, zlepšení adherence pacientů i snížení rizika chybného dávkování. Tento přístup je běžně využíván v terapii hypertenze, diabetu, dyslipidemie, osteoporózy či bolesti, kde se kombinují léčiva s různými mechanismy účinku, často s cílem dosažení synergického efektu či snížení výskytu nežádoucích účinků.

V oblasti léčby bolesti se fixní kombinace využívají tradičně při kombinaci analgetik s různým mechanismem účinku. Například kombinace paracetamolu s kodeinem, tramadolu s paracetamolem nebo ibuprofenu s kofeinem přináší lepší účinek než jednotlivé složky zvlášť.

V posledních letech se pozornost soustředila i na fixní kombinace nesteroidních antirevmatik (NSA) s gastroprotektivními látkami. NSA jsou spojena se zvýšeným rizikem gastrointestinálních (GI) komplikací, zejména u starších pacientů a při dlouhodobém podávání. Kombinace NSA sinhibitory protonové pumpy (IPP) v jediné tabletě představuje racionální a praktické řešení s potenciálem snížit výskyt gastrointestinálních komplikací.

FARMAKOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA KOMBINACE NAPROXENU A ESOMEPRAZOLU

Naproxen je osvědčené NSA ze skupiny derivátů kyseliny propionové. Účinkuje neselektivní inhibicí obou izoenzymů cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2), čímž blokuje syntézu prostaglandinů zodpovědných za vznik zánětu, bolesti a horečky. Naproxen má středně dlouhý biologický poločas (10–17 hodin), což umožňuje dávkování 2krát denně. Na rozdíl od některých jiných NSA má naproxen relativně příznivý kardiovaskulární profil. Podle rozsáhlých metaanalýz vykazuje nižší riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody než ibuprofen, diklofenak či selektivní COX-2 inhibitory (1).

Esomeprazol je S-izomer omeprazolu, účinný inhibitor protonové pumpy (H⁺/K⁺ ATPázy) parietálních buněk žaludku. Potlačuje sekreci žaludeční kyseliny a významně snižuje riziko gastroduodenálních ulcerací vyvolaných NSA. Má rychlý nástup účinku a dlouhodobé trvání efektu, což jej činí vhodným partnerem pro fixní kombinaci s NSA. Fixní kombinace naproxenu 500 mg a esomeprazolu 20 mg (Emoxen Plus) je dostupná v tabletě se sekvenčním uvolňováním, kdy se esomeprazol uvolňuje v žaludku a naproxen až v tenkém střevě. Dávkuje se obvykle 2krát denně 30 minut před jídlem.

KLINICKÁ ÚČINNOST PŘI LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY KOLENE

Účinnost fixní kombinace naproxen + esomeprazol byla hodnocena ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, multicentrických studiích fáze III (PN400-307 a PN400-309), které zahrnovaly 619 pacientů s gonartrózou (2). Pacienti byli rozděleni do tří skupin: naproxen + esomeprazol (2krát denně), celekoxib (1krát denně) a placebo.

Primárním hodnoceným parametrem byla změna WOMAC skóre bolesti, ztuhlosti a funkce. Již po týdnu léčby byl zaznamenán významný pokles bolesti oproti placebu. Po 6 a 12 týdnech byl efekt léčby srovnatelný s celekoxibem – kombinace prokázala non-inferioritu ve všech hlavních hodnocených parametrech (obr. 1).

Kombinace naproxenu a esomeprazolu přinesla také statisticky významné zlepšení v globálním hodnocení pacientem a byla lépe tolerována, než by byla očekávaná tolerance NSA v monoterapii. Výsledky podporují použití kombinace u pacientů s potřebou protizánětlivé léčby, např. u symptomatické, zánětlivě aktivované gonartrózy.

ÚČINNOST U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY A JUVENILNÍ IDIOPATICKÉ ARTRITIDY

Fixní kombinace naproxenu a esomeprazolu byla hodnocena také u pacientů s revmatoidní artritidou (RA). Klinické studie ukázaly, že tato kombinace účinně zmírňuje bolest a ztuhlost spojenou s aktivní RA a současně nabízí lepší gastrointestinální toleranci než samotný naproxen (3). U pacientů léčených touto kombinací byl zaznamenán nižší výskyt NSA-indukovaných vředů a dyspeptických potíží, a to i při dlouhodobém užívání. Zlepšení symptomů RA bylo srovnatelné s koxiby, přičemž přidaný gastroprotektivní efekt esomeprazolu zajišťoval lepší toleranci léčby. Dobrá tolerance byla popsána i v prospektivní klinické studii u dětí s juvenilní idiopatickou artritidou (4).

ÚČINNOST U ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDY

U pacientů s ankylozující spondylitidou byly rovněž zaznamenány pozitivní výsledky při použití kombinace naproxen + esomeprazol (3). Klinické studie potvrdily, že tato kombinace účinně snižuje bolest zad, ranní ztuhlost a zlepšuje celkovou funkční kapacitu pacientů. Stejně jako u jiných diagnóz vedlo přidání esomeprazolu ke snížení výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků, což umožňuje dlouhodobé užívání naproxenu bez nutnosti dodatečné ochrany žaludeční sliznice.

GASTROINTESTINÁLNÍ BEZPEČNOST

Gastrointestinální komplikace patří mezi nejčastější důvody přerušení dlouhodobé NSA terapie. Kombinace naproxenu a esomeprazolu byla v klinických studiích spojena s nižším výskytem dyspeptických příznaků, pyrózy a vředových lézí.

V klinických studiích u gonartrózy mělo 17,3 % pacientů v kombinované skupině GI nežádoucí účinky, zatímco ve skupině celekoxibu to bylo 20,3 % (5). Počet dní bez pyrózy byl vyšší ve skupině s naproxenem a esomeprazolem, stejně jako skóre mSODA (modified Severity of Dyspepsia Assessment) (5).

Podle metaanalýzy C. Datto et al. z roku 2013 byl výskyt gastroduodenálních vředů při léčbě kombinací naproxen + esomeprazol pozorován u 27/430 pacientů (6,27 %), při podávání samotného naproxenu to bylo 101/431 (23,4 %); rozdíl byl statisticky vysoce významný (p < 0,001). Kombice naproxenu s esomeprazolem redukovala riziko gastroduodenálních vředů o 83 % (podíl šancí OR = 0,17) oproti samotnému naproxenu (6).

ZÁVĚR

Kombinace naproxenu s esomeprazolem eliminuje riziko GI nežádoucích účinku na minimum; oproti samotnému naproxenu je GI riziko sníženo o více než 80 %. Naproxen neovlivňuje kardiovaskulární profil nepříznivým způsobem, je tedy preferován u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.

Kombinace naproxenu s esomeprazolem nabízí účinek srovnatelný s celekoxibem, lepší GI toleranci a nižší kardiovaskulární riziko, a představuje proto účinnou a bezpečnější alternativu léčby bolesti a zánětu pacientům s revmatickým onemocněním, zvýšeným gastrointestinálním a současně i kardiovaskulárním rizikem.

Fixní kombinace zjednodušuje farmakoterapii, snižuje počet užívaných tablet a podporuje adherenci k léčbě. Je vhodná především pro pacienty s dlouhodobou potřebou NSA léčby, vyšším věkem, polymorbiditou a rizikem gastrointestinálních či kardiovaskulárních komplikací.