Bolest u axiální spondyloartritidy – příčiny, hodnocení, diferenciální diagnostika a možnosti terapie

ÚVOD

Jedním ze základních klinických projevů axiální spondyloartritidy (axSpA) je bolest zad. Většinou v kontextu axSpA hovoříme o zánětlivé bolesti zad (IBP), která má své konkrétní charakteristiky. Jak termín sám napovídá, předpokládá se zánětlivá etiologie tohoto projevu nemoci – ať již v podobě aktivní zánětlivé léze v oblasti sakroiliakálních kloubů, nebo páteře. Bolesti zad u pacientů s etablovanou axSpA mohou být také podmíněny strukturálními změnami (např. ankylóza nebo syndesmofyty), které jsou důsledkem proběhlého zánětlivého procesu. Nicméně bolest u těchto pacientů může být podmíněna i mnoha dalšími faktory (1, 2). U pacientů s axSpA je například vyšší prevalence osteoporózy oproti běžné populaci a tito nemocní jsou vystaveni většímu riziku vertebrálních fraktur, provázených významnou perzistující bolestí (3). S déletrvajícím onemocněním přibývají také degenerativní změny, které se mohou podílet na bolestivých vjemech. A v neposlední řadě je zjevné, že stejně jako u pacientů s ostatními chronickými zánětlivými onemocněními, je i axSpA provázena častějším výskytem fibromyalgie, projevující se plošnou bolestí, někdy imitující postižení entezí.

BOLEST

V souvislosti s novými poznatky o patofyziologii vzniku a vnímání bolesti byla v roce 2020 stanovena nová definice bolesti: „Bolest je nepříjemná smyslová a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popsaná v termínech takového poškození“ (4). Současně byly deklarovány tři typy bolesti: bolest nociceptivní, neuropatická a nově tzv. nociplastická bolest (tab. 1).

Nociceptivní bolest je ta, která vychází z aktuálního nebo hrozícího poškození jiné než nervové tkáně (kůže, klouby, svaly, vnitřní orgány). Podkladem jejího rozvoje je aktivace nociceptorů (receptorů pro bolest), a to například zánětlivým pocesem, tumorem nebo traumatem. V terénu axSpA si pod tímto pojmem můžeme představit např. bolest vznikající na podkladě aktivní sakroiliitidy.

Neuropatická́ bolest se od bolesti nociceptivní liší jak patofyziologicky, tak i klinicky. Její́ rozvoj (na rozdíl od bolesti nociceptivní) nevyžaduje stimulaci nociceptorů, i když̌ jejich současná stimulace může bolest zdůrazňovat (např. kompresivní syndromy nebo radikulopatie).

Tab. 1.     Typy bolesti (upraveno podle 5)

Tab. 2.   Kritéria zánětlivé bolesti zad (upraveno podle 40–42)

ASAS – Assessment of SpondyloArthritis international Society (Mezinárodní společnost pro hodnocení spondyloartritidy)

Nociplastická bolest je nově definována jako „bolest, která vzniká změnou nocicepce, a to i bez jasného důkazu skutečného nebo hrozícího poškození tkáně, které způsobuje aktivaci periferních nociceptorů, nebo i bez důkazu o nemoci nebo lézi somatosenzorického nervového systému způsobujícího bolest“ (5). Právě nociplastická bolest je tím typem bolesti, se kterým se na pozadí některých revmatických onemocnění setkáváme a který je často podkladem reziduální bolesti.

ZÁNĚTLIVÁ BOLEST ZAD

Zánětlivá bolest zad (IBP) je dobře definovaným symptomem. Je charakterizována rozvojem před 40. rokem věku, pozvolným nástupem, ranní ztuhlostí trvající více než 30 minut, zlepšením při pohybu, a naopak chybějící úlevou v klidu, maximem obtíží ve druhé polovině noci a většinou dobrou reakcí na nesteroidní antirevmatika (NSA). Častou charakteristikou je také alternující bolest v oblasti hýždí (6). IBP je s axiální spondyloartritidou významně asociována, ale není pro onemocnění patognomická, může provázet další nemoci ze skupiny spondyloartritid (jako je např. psoriatická artritida, enteropatické artritidy nebo např. reaktivní artritidy). O významu IBP pro diagnostiku hovoří i fakt, že přítomnost IBP je jedním z bodů ASAS klasifikačních kritérií pro axSpA (7). Nicméně je nutné podotknout, že u určité části pacientů s axSpA nemusí být zánětlivý charakter bolesti vyjádřen. Existuje několik diagnostických kritérií zánětlivé bolesti zad, s odlišnou senzitivitou a specificitou pro diagnostiku axSpA (tab. 2)

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA BOLESTI ZAD

U axSpA

Kromě IBP zahrnuje diferenciální diagnostika příčiny bolestí zad provázejících axSpA degenerativní změny, diskopatie, dále bolesti v důsledku strukturálních změn v podobě syndesmofytů a ankylózy páteře, bolesti způsobené frakturami obratlů např. při osteoporóze a v neposlední řadě algie v důsledku centrální senzitizace bolesti.

Degenerativní změny

Vzhledem k rozvoji onemocnění axSpA v mladém věku bychom na počátku nemoci většinou neočekávali významnou míru degenerativních změn páteře přispívajících k bolesti zad, v pozdějším věku je však tato přídatná diagnóza velmi častá. Nicméně bylo popsáno, že až 70 % pacientů s recentní axSpA vykazuje alespoň jednu degenerativní lézi páteře, lokalizovanou převážně v dolní části bederní páteře. Některé z těchto nálezů (zejména v oblasti bederní páteře) mohou být v MR obraze mylně označeny za zánětlivě aktivní léze axSpA (prezentované s edémem kostní dřeně). Nejčastějším nálezem byly degenerativní změny plotének (42,9 %) a Schmorlovy uzly (36,7 %), přičemž zejména herniace plotének a degenerativní onemocnění plotének byly významně asociovány s bolestí (8, 9). V klinickém obraze jsou bolesti způsobené degenerativním onemocněním páteře, včetně diskopatií, charakterizovány odlišně od zánětlivého typu bolesti (tab. 3). Odlišení této etiologie bolestí je možné prostřednictvím zobrazovacích metod (RTG, CT, MR páteře) a také kvalifikovaným neurologickým vyšetřením.

Strukturální změny – ankylóza, syndesmofyty

Axiální SpA je charakterizována novotvorbou kostní tkáně v reakci na zánětlivou aktivitu. Tento proces může vyústit ve tvorbu syndesmofytů vedoucích k fúzi obratlů a ankylóze. Dlouhotrvající axSpA může vést ke ztrátě normální bederní lordózy provázené bolestivými spazmy paraspinálních svalů. Stejně tak hyperkyfóza páteře u těchto pacientů může být zdrojem biomechanického stresu způsobujícího nadměrné namáhání vazů a svalů hrudní páteře a způsobující chronickou bolest (10). Ovlivnění těchto, v podstatě nezánětlivých příčin bolesti páteře, spočívá zejména v prevenci vývoje strukturálních změn časnou a efektivní terapií. V případě již přítomných deformit v oblasti páteře je pak důležitá efektivní fyzioterapie, pravidelné cvičení a v nejzazším stadiu i operativní řešení významných a kvalitu života omezujících deformit.

Osteoporóza (OP) je jednou z nejčastějších komorbidit u pacientů s axSpA. Její etiologie je multifaktoriální. K rozvoji OP nebo osteopenie přispívá limitovaná spinální mobilita, elevace prozánětlivých cytokinů i fyzická inaktivita v důsledku onemocnění.

Zánětlivé cytokiny, jako jsou tumor nekrotizující faktor (TNF-α), interleukin (IL)-1, IL-6 a IL-17, aktivují kostní resorpci zprostředkovanou osteoklasty, v důsledku úbytku trabekulární kosti v tělech obratlů dochází ke snížení denzity kosti (BMD). Ke snížení BMD dochází zejména v průběhu prvních 5 let onemocnění, což vzhledem k nízkému věku pacientů vede k opomíjení tohoto problému v časných stadiích onemocnění. U pacientů s ankylozující spondylitidou je v důsledku osteoporózy dvakrát vyšší pravděpodobnost výskytu vertebrální zlomeniny než u běžné populace. Kromě typických vertebrálních fraktur v důsledku OP nacházíme u axSpA atypické fraktury odlišně od primární OP. Jsou nejčastěji lokalizované do krční páteře, časté je postižení zádní části vertebrálního oblouku nebo dentu. Tyto zlomeniny nejsou většinou asociovány s nízkým BMD, často se rozvíjejí po minimálním traumatu u pacientů s ankylózou páteře. Fraktury mohou být lokalizovány transverzálně nebo i transdiskálně, včetně postižení syndesmofytu. Obratlové fraktury jsou provázeny významnou bolestí páteře i svalovými spazmy, i když u části pacientů mohou být i bezpříznakové, v případě dislokace či nestability mohou být příčinou poranění míchy s rozvojem neurologického deficitu. Při vzniku nové bolesti, progresi bolestí v oblasti páteře a také při náhlé změně rozsahu hybnosti (včetně např. zvýšení rozsahu pohybů v C páteři) u pacientů s axSpA je třeba na tuto možnost myslet a v případě podezření na spinální frakturu je vhodné doplnění CT nebo MR vyšetření, neboť vzhledem k alteraci RTG nálezu vlastní spondyloartritidou jsou fraktury často v RTG obrazu přehlédnuty a klinické projevy v podobě bolesti jsou připisovány samotné axSpA (11–14). Doporučení týkající se diagnostiky a monitorace OP u axSpA je součástí EULAR doporučení pro použití zobrazovacích metod v diagnostice a managementu axSpA (15).

Fibromyalgie, centrální senzitizace bolesti

Při časném stanovení diagnózy a odpovídající kontrole zánětu se často podaří bolest eliminovat nebo alespoň výrazně snížit. Pokud však zánět trvá déle a není dostatečně kontrolován, může dojít k senzibilizaci na různých úrovních dráhy bolesti a následnému osamostatnění bolestivého procesu, který se postupně stává nezávislým na zánětu. Studie ukázaly, že u určité části pacientů s axSpA, stejně jako u jiných chronických zánětlivých onemocnění, je část bolestí příznakem fibromyalgie (FM), někdy téže označované jako chronická plošná bolest (CWP), centrální senzitizace (CS) bolesti nebo nejnovější terminologií „nociplastická bolest“. Tyto termíny nejsou plně synonyma, ale všechny odkazují na fenomén zvýšené nocicepce zprostředkované centrálním nervovým systémem. Poměr zánětlivé etiologie bolesti a CNS mediované bolesti se různí podle faktorů, jako jsou pacientovo pohlaví (FM je častější u žen), efekt protizánětlivé terapie, délka trvání onemocnění a další. Míra centrální bolesti ovlivňuje naše možnosti hodnocení aktivity nemoci. Souběžná fibromyalgie je charakterizovaná plošnou bolestí, ztuhlostí, únavou, poruchami spánku a kognitivními poruchami, a dle recentní systematické analýzy je její prevalence u axSpA kolem 14 %. Prevalence je podobná mezi pacienty s radiografickým onemocněním i neradiografickou formou axSpA (nr-axSpA), ale je vyšší u pacientů s MR-pozitivní nr-axSpA (20 %). Odlišení zánětlivé etiologie bolesti a bolesti způsobené CS je někdy obtížné, pro rozhodování o terapii však zcela zásadní (16–19). Problematické může být i hodnocení bolestivých bodů u FM – asi u 30–40 % pacientů s axSpA lze nalézt přítomnou entezitidu, jejíž klinická evaluace spočívá v hodnocení bolesti daného úponu, což může představovat diagnostické dilema (20). V případě CS chybí přítomnost laboratorních známek zánětu (CRP), známek zánětlivé aktivity v MR obraze (edém kostní dřeně), odlišení zánětlivého postižení entezí je možné s dopomocí UZ vyšetření. Určitou možností je použití jednoduchých pacientských dotazníků k odlišení nezánětlivé (centrální) bolesti, jako např. dotazník pain DETECT (21), který byl primárně vyvinut pro diferenciaci neuropatické a nociceptivní etiologie chronické bolesti dolních zad (hodnoty nad 18 jsou suspektní z neuropatické etiologie bolesti) (obr. 1).

Obr. 1     Dotazník pain DETECT pro diferenciaci neuropatické a nociceptivní bolesti dolních zad (hodnoty nad 18 jsou suspektní z neuropatické etiologie bolesti) (podle 21)

BOLEST JAKO NÁSTROJ HODNOCENÍ AKTIVITY ONEMOCNĚNÍ

Bolest a její ovlivnění je akceptováno jako jeden z velmi důležitých parametrů hodnocení efektu terapie u axSpA. Hodnocení bolesti je součástí jak hodnotícího indexu BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) založeného na subjektivním hodnocení pacientem, tak i kompozitního indexu ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), který je dnes upřednostňovaným způsobem hodnocení aktivity axSpA, zejména vzhledem k implementaci objektivního parametru zánětu v podobě CRP (C-reaktivní protein) (22). V tomto kontextu hovoříme o tzv. reziduální bolesti, kdy u pacientů jsou danou terapií efektivně ovlivněny objektivní známky zánětu (ať již v podobě laboratorních markerů, nebo známek aktivní zánětlivé léze na MR), nicméně pacientovo hodnocení aktivity nemoci je vzhledem k přetrvávající bolesti stále neuspokojivé. Snížení aktivity nemoci hodnocené těmito indexy je v případě cílené terapie požadováno i plátcem péče. Je tedy zřejmé, že reziduální bolest, byť by nebyla způsobena vlastní aktivitou onemocnění, může významně ovlivňovat hodnocení aktivity nemoci a ve snaze po dosažení adekvátní terapeutické odpovědi vést k nesmyslně časté a neefektivní změně terapie.

TERAPIE BOLESTI U axSpA

Ovlivnění bolesti u axSpA lze dosáhnout pomocí farmakoterapie, nefarmakologickými přístupy a v případě potřeby i chirurgickým řešením. V několika studiích bylo prokázáno středně významné zmírnění bolestí při pravidelném cvičení, nicméně tento efekt byl jen přechodný (23). Lepšího efektu je dosaženo prostřednictvím terapie NSA a biologickými chorobu modifikujícími léky (bDMARDs) (24).

Nesteroidní antirevmatika, analgetika

Zánětlivá bolest zad u většiny pacientů dobře reaguje na NSA, což zdůrazňuje ústřední roli prostaglandinů v její genezi a udržování. Pokud se užívají ve správných dávkách, NSA jsou účinná a zmírňují bolest a ztuhlost u 70–80 % pacientů. Recentně publikovaná doporučení pro terapii axSpA zmiňují přístup k léčbě bolesti v 5. a 6. bodě doporučení. Pacienti trpící bolestí a ztuhlostí by měli užívat NSA jako lék první volby, přičemž je třeba vzít v úvahu i možná rizika této terapie. U pacientů, kteří dobře reagují na NSA, je preferováno nepřetržité užívání, jen pokud je to nutné ke kontrole příznaků. Analgetika, jako je paracetamol a léky podobné opioidům, lze použít v terapii reziduální bolesti poté, co dříve doporučená léčba selhala, je kontraindikována a/nebo špatně tolerována (25).

Biologické chorobu modifikující antirevmatické léky (bDMARDs)

V terapii axSpA jsou aktuálně používány inhibitory TNF-α (TNFi) a IL-17 (IL-17i), obě skupiny bDMARDs vedou k potlačení zánětlivé aktivity s následnou redukcí bolesti. Terapie TNFi vede k významnému snížení bolesti, jak bylo prokázáno v mnoha klinických hodnoceních i metaanalýzách (26–28). V nedávno publikované práci z 15 evropských registrů vyplynulo, že terapie TNFi vede k remisi v hodnocení bolesti u ⅓ pacientů s axSpA (29).