Septická artritida ve světle doporučených postupů Francouzské revmatologické společnosti

SEPTICKÁ ARTRITIDA

Septická artritida je infekční onemocnění jednoho či více kloubů, které představuje závažný, často až život ohrožující stav. Lze jí definovat jako přítomnost kultivovatelných mikroorganismů v synovii nebo v kloubním prostoru, která je zodpovědná za zánětlivou odpověď v kloubu. Jedná se o relativně vzácné onemocnění s prevalencí ve vyspělých státech okolo 2–10 : 100 000 obyvatel v běžné populaci a 30–70 : 100 000 u pacientů s revmatickým onemocněním nebo endoprotézou ročně (1, 2). Pravděpodobně nejčastější příčinou je okultní bakteriemie; synovie je vaskularizovaná tkáň, která postrádá ochranu bazální membrány, což ji činí málo odolnou proti přestupu bakterií (3). Zdrojem bakteriemie mohou být drobné defekty kůže a sliznic (stafylokoky, streptokoky), ztráta integrity povrchu gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu (gramnegativní bakterie), eventuálně se může jednat o následek penetrujícího traumatu jako při pokousání (zvířetem i člověkem) či při abúzu drog intravenózní aplikací. Nelze přirozeně opomenout iatrogenní etiologii jako komplikaci invazivních výkonů (artroskopie, intraartikulární aplikace, punkce).

MIKROBIOLOGIE

Kterýkoliv patogenní mikroorganismus může způsobit septickou artritidu. Nejčastějším původcem septické artritidy je v přibližně polovině případů Staphylococcus aureus (4). Pouze u 46 % případů je pak známa současně probíhající infekce, například měkkých tkání, ve zbylých situacích se pravděpodobně jedná o následek přechodné bakteriemie se zdrojem v kůži nebo sliznici (5). Streptokoky skupiny B představují patogeny zejména u starší populace, zvláště s komorbiditami typu diabetes mellitus, jaterní cirhózy a neurologickými onemocněními (6). Streptococcus pneumoniae byl ve starší literatuře spojován až se 6 % případů septické artritidy (4), nyní se zdá, že incidence klesá (7). To může souviset s očkováním a nižším výskytem u dospělých (8), obdobně jako dříve dominoval v pediatrické populaci Hemophillus influenzae (9). Gramnegativní tyčky způsobují přibližně 10–15 % septických artritid u dospělých. Hlavními rizikovými skupinami jsou jednak starší pacienti s komorbiditami a dále mladí uživatelé intravenózních drog (10, 11). U starší populace bývá zhruba v 50 % zdrojem močová infekce (12). Zvláštní postavení zaujímá gonokoková artritida: Neisseiria gonorrhoeae byla v minulosti hlavním původcem septické artritidy u mladých dospělých, nyní je však již poměrně vzácná. S narůstající rezistencí k fluorochinolonům a azithromycinu a s eventuální změnou rizikového sexuálního chování může incidence opět narůstat. Klinický obraz se poněkud liší od negonokokových artritid; přibližně ve třech čtvrtinách případů se jedná o polyartritidu (13) a ve stejné míře postihuje více ženy (5).

MANIFESTACE

Klinický obraz bývá obvykle velmi charakteristický: oteklý, proteplený, často zarudlý a výrazně bolestivý kloub, často doprovázený vysokou horečkou (14). U imunokompromitovaných osob (např. u terapie glukokortikoidy) může být průběh mitigován (15). Nejčastěji postiženým kloubem je koleno (až 45 % případů u dospělých) (16), následováno kyčelním kloubem (15 %), kotníkem (9 %), loktem (8 %), zápěstím (6 %) a ramenem (5 %) (16). Polyartikulární postižení se vyskytuje přibližně v 10–20 %; častější je u infekce gonokoky, pneumokoky, streptokoky skupiny B a gramnegativních bakterií. I u polyartikulárních forem je alespoň jeden kolenní kloub postižen v 72 % případů (17).

PACIENTI SE ZÁNĚTLIVÝMI REVMATICKÝMI ONEMOCNĚNÍMI

Vzhledem k tomu, že mezi významné rizikové faktory pro septickou artritidu patří, vedle například vyššího věku nebo cukrovky, také chronická onemocnění, imunosupresivní terapie, přítomnost jiného kloubního postižení, eventuálně i kloubní náhrady (18, 19), je její výskyt vyšší u pacientů s revmatickými onemocněními očekávatelný. Pacienti s revmatoidní artritidou (RA) mají asi 10násobné riziko proti běžné populaci (20, 21), samotné užívání konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (csDMARDs) dále zvyšuje riziko septické artritidy u pacientů s RA více než dvakrát (22). V případě biologických DMARDs pacienti s ankylozující spondylitidou léčení inhibitory TNF-α mají menší riziko septické artritidy než ti, kteří jsou léčeni pouze csDMARDs; u séropozitivní RA je situace opačná a léčba anti-TNF-α preparáty představuje vyšší riziko než samotné užívání csDMARDs (23). Nejvyšší incidence bývá v prvních 12 měsících od zahájení anti-TNF-α léčby (23, 24). Otázka bezpečnosti terapie DMARDs po prodělané septické artritidě není specificky zodpovězena; stávající americká doporučení pro léčbu RA podmíněně upřednostňují léčbu csDMARDs před bDMARDs u pacientů do 12 měsíců od prodělané závažné infekce (25).

DOPORUČENÍ

Jakkoliv je septická artritida závažnou a relativně častou diagnózou, nebyla v revmatologii poměrně dlouho dobu středem pozornosti ve smyslu publikace doporučených postupů ke svému managementu: EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology), ACR (American College of Rheumatology), britská i německá revmatologická společnost (British Society for Rheumatology, Deutsche Geselschaft für Rheumatologie) a ani Česká revmatologická společnost v současné době doporučenými postupy nedisponuje; poslední francouzská doporučení byla publikována v roce 1991 (26). Obdobně Česká společnost pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí ani Česká společnost infekčního lékařství doporučení nepublikovala. Doporučení Francouzské revmatologické společnosti (SFR) z roku 2020 (27) tak představují nejnovější národní guidelines pro septickou artritidu. V následujícím textu budou představena jednotlivá doporučení s doplňujícími komentáři. Doporučení obsahují tři základní principy a 16 jednotlivých doporučení pokrývajících problematiku septické artritidy. Celá doporučení se věnují diagnostice a léčbě septické artritidy periferního nativního (neendoprotetického) kloubu u dospělých pacientů, včetně nepyogenních bakteriálních infekcí. Nikterak nepokrývají problematiku mykobakteriálních infekcí, Lymeské artritidy, virových a mykotických artritid, infekcí diabetické nohy, Whippleovy choroby a reaktivních artritid.

Obecné zásady

Zásada A – Septická artritida, pro svoji míru morbidity a mortality a riziku funkčního a strukturálního postižení, vyžaduje urgentní diagnostické úsilí.

Zásada B – Je žádoucí vyvinout úsilí k průkazu a identifikaci mikrobiálního původce septické artritidy (hemokultury, punkce kloubu) před započetím antibiotické léčby.

Zásada C – Septická artritida musí být od počátku řešena ve spolupráci internistického a chirurgického týmu, zkušeného v této problematice.

Obecné principy vycházejí z faktu, že septická artritida je závažné onemocnění s vysokou mírou mortality okolo 7 % (28) a častým strukturálním postižením, které vyústí do funkční disability (29); včasné zahájení cílené antibiotické terapie (do 10 dnů) pak zlepšuje výsledný stav pacientů (30). Septickou artritidu lze považovat za komplexní, celkové onemocnění, velice často s nutností hospitalizace nejen pro tíži stavu pacienta, ale i pro optimalizaci vyšetřovacího a terapeutického postupu. Péče o pacienta se septickou artritidou může zahrnovat spolupráci revmatologa, ortopeda, internisty, mikrobiologa a infekcionisty.

Jednotlivá doporučení

Doporučení 1 – Diagnóza septické artritidy by měla být zvažována ve všech případech akutní monoartritidy bez ohledu na to, zda je pacient febrilní, či nikoliv. Postižení více kloubů (oligonebo polyartritida) nevylučuje možnost septické příčiny.

Diferenciální diagnóza akutní monoartritidy je široká a intenzita symptomů, jako je bolest, otok nebo ztuhlost, může být poměrně významně variabilní (29, 31). Septickou artritidu je však z celého spektra možných příčin považovat za nejzávažnější ve smyslu morbidity a mortality, proto je nutné na tuto možnost myslet u každého případu akutní monoartritidy. Absence horečky sama o sobě není vylučujícím kritériem (bývá přítomna přibližně v polovině případů) (29, 31-33). Ani v případě oligonebo polyartritidy by neměla být možnost septické etiologie opomenuta; postižení více kloubů často bývá doprovázeno sepsí nebo septickým šokem a jedná se o špatný prognostický faktor (31, 34). Jedna třetina pacientů se septickou artritidou má sepsi již v úvodu onemocnění (32, 33, 35).

Doporučení 2 – Podezření na septickou artritidu má vést k pátrání po známkách a identifikaci pacientů ve vysokém riziku septického stavu (quick-SOFA skóre ≥ 2).

Doporučení 3 – Je nezbytné provést punkci kloubu k cytobakteriální analýze synoviální tekutiny před zahájením antibiotické léčby. Je doporučeno, zejména při předchozí antibiotické léčbě, provést též odběr výpotku do odběrových nádob na hemokultury.

Doporučení 4 – Musí být proveden průkaz přítomnosti krystalů v kloubní tekutině. Jejich přítomnost nicméně nevylučuje diagnózu septické artritidy.

Doporučení 5 – Před zahájením antibiotické léčby by měly být odebrány alespoň dvě sady hemokultur, a to i u nefebrilních pacientů.

Doporučení 3, 4 a 5 se věnují laboratorním aspektům vyšetření pacientů se septickou artritidou. Největší důraz je kladen na identifikaci vyvolávajícího agens, a to nejlépe přímo ze synoviální tekutiny (přímým barvením dle Grama, kultivací); inokulace do odběrových nádob na hemokultury zvyšuje výtěžnost identifikace mikroorganismů až o 20 %, zejména u pacientů recentně léčených antibiotiky (37). Žádné další biochemické ukazatele výpotku nejsou pro diagnózu dostatečně efektivní (glukóza, laktát), stejně tak vyšetření širokospektré 16SrDNA-PCR není senzitivnější než přímý průkaz, kultivace nebo hemokultura (38). V případě negativního výsledku je ke zvážení opakovaná punkce po 48 hodinách. Je třeba myslet na to, že purulentní výpotek není specifický pouze pro septickou artritidu a může být zachycen i u metabolických nebo reaktivních artritid (31), nicméně počet leukocytů ve výpotku je přímo úměrný pravděpodobnosti, že se jedná právě o septickou artritidu, což platí tím spíše, pokud nejsou zároveň přítomny i krystaly (39). Hranice počtu leukocytů však nejsou jednoznačně specifické (29). Krystalové artropatie (dna, nemoc z ukládání krystalů kalcium pyrofosfátdihydrátu – CaPPD) jsou hlavními jednotkami v diferenciální diagnóze septické artritidy, mohou se však vyskytnout zároveň (40). U negonokokových artritid bývá pozitivní výsledek hemokultury ve 40–50 % a v 10 % pak se jedná o jedinou metodu identifikace patogenu (14, 41). Nejsou však jasné důkazy pro větší výtěžnost pro odběr při teplotní špičce (42). Pozitivita hemokultur u gonokokových artritid bývá obdobná (41, 43). Žádné další laboratorní vyšetření z krve pacienta již nepřináší dostatečnou přidanou hodnotu, aby mohly být doporučeny pro diagnostické účely: například leukocytóza je poměrně častá, ale nespecifická (29, 31, 44, 45) a negativní test na prokalcitonin sám o sobě nevyloučí septickou artritidu (45, 46).

Doporučení 6 – Rentgenové vyšetření je užitečné pro diagnózu preexistující artropatie a monitoring eventuálního strukturálního postižení, ale nemělo by způsobit oddálení kloubní punkce. Další zobrazovací vyšetření nejsou nezbytná pro stanovení diagnózy septické artritidy.

Doporučení 7 – Rutinní ultrasonografie kloubu není indikovaná. Ultrazvukové vyšetření může nicméně být, v případě pochybností, přínosné k potvrzení přítomnosti výpotku a při navigované punkci.

Doporučení 6 a 7 hodnotí význam zobrazovacích metod. Obecně řečeno, zobrazovací metody nemají v přímé a zejména v časné diagnostice septické artritidy významný přínos: Rentgenové změny obvykle nebývají patrny před 10. dnem trvání (31), magnetická rezonance může ukázat abscesy měkkých tkání, otok a kostní eroze (47, 48), ale hlavním limitujícím faktorem je její obtížná dostupnost v akutních situacích. Údaje o 18FDG PET/CT jsou u septické artritidy velmi omezené a stejně jako u MR je hlavním problémem především její špatná dostupnost (49). Ultrazvukové vyšetření nedokáže spolehlivě rozpoznat etiologii artritidy, může však alespoň naznačit, že se jedná o krystaly indukovanou (dnavou) artritidu (50), popřípadě odlišit postižení extraartikulárních tkání a struktur. Význam zobrazovacích metod je tak spíše pomocný – monitoring poškození kloubu u rentgenu (51), specifická místa infekce (septická sakroiliitida, zánět pubické symfýzy) u MR (47, 48) nebo asistence ultrazvuku při obtížné punkci výpotku.

Doporučení 8 – U septické artritidy způsobené Staphylococcus aureus, orálními streptokoky, Streptococcus gallolyticus nebo Enterococcus faecalis by měla být echokardiograficky vyloučena infekční endokarditida.

Osmé doporučení upozorňuje na situace, kdy je klinické podezření na možnou infekční endokarditidu – zejména v případech pozitivních hemokultur pro infekční agens typická pro postižení endokardu; v této situaci je nezbytné tuto vyloučit echokardiografickým vyšetřením. Samotná asociace periferní septické artritidy s endokarditidou je relativně nízká, okolo 5 %, a manifestuje se nejčastěji jako monoartritida velkého kloubu dolních končetin (52).

Doporučení 9 – S výjimkou pacientů s vysokým rizikem septického stavu (quick-SOFA skóre ≥ 2) by antibiotická léčba neměla být zahájena před odběrem kloubního výpotku.

Protimikrobiální léčba má být zahájena po pozitivním mikrobiálním průkazu (přímé vyšetření synoviálního výpotku, kultivace nebo pozitivní hemokultury). Empirická léčba by měla též být zvažována při aspiraci jasně purulentního výpotku bez přítomnosti krystalů.

Deváté doporučení opět klade důraz na identifikaci mikrobiálního agens, tedy odběr biologického materiálu a přímý či kultivační průkaz, nicméně v emergentních situacích, jako je septický stav či orgánové selhání, je na místě neodkladné zahájení empirické antibiotické léčby (33, 53, 54).

Také aspirace jasně purulentního výpotku připouští zahájení empirické terapie před obdržením výsledku kultivačního vyšetření.

Doporučení 10 – Celkové trvání antibiotické terapie (intravenózní, později perorální) u pyogenní septické artritidy by měla být 4–6 týdnů. V případě artritidy způsobené Neisseria gonorrhoeae postačuje 7 dní.

Za obecně přijímanou délku trvání antibiotické léčby se nyní považuje 4–6 týdnů. Délka jinak závisí na rychlosti stanovení diagnózy, včasnosti zahájení antibiotické léčby, terapeutické odpovědi a druhu konkrétní bakterie (29, 55); u infekcí vyvolaných streptokoky se zdá dostatečná 4týdenní léčba, zatímco u stafylokokových 6týdenní (38). Sedmidenní léčba je dostatečná u infekcí Neisseria gonorrhoeae; lze předpokládat dostatečný efekt i na jiné druhy neisseirií (např. N. meningitidis) (56). Strategie antibiotické léčby se odvíjí od místních zvyklostí, zejména s ohledem na výskyt jednotlivých bakteriálních kmenů, popř. lokálních rezistencí, dostupností jednotlivých antibiotik apod. Vodítkem může být výběr preparátů dle jednotlivých bakteriálních agens dle citovaných francouzských doporučení (tab. 1), eventuálně pro české prostředí návrhy z nedávné práce autorů Musil D, et al. z Ortopedického oddělení Českobudějovické nemocnice (57).

Tab. 1.   Vhodná antibiotická terapie septické artritidy s ohledem na nejvýznamnější bakteriální agens (upraveno podle Couderc M. et al. (27))

1Infekce Enterobacteriaceae skupiny 3 (Enterobacter sp., Citrobacter freundii, Serratia sp., Morganella sp. Providencia sp.) by neměly být léčeny 3. generací cefalosporinů (indukce cefalosporinázy), ale 4. generací, např. cefepimem.

2Během prvních 48 hodin, před obdržením výsledků citlivosti na ciprofloxacin, lze ke snížení bakteriální nálože použít duální terapii ceftazidim + amikacin.

3Rifampicin by neměl být používán v monoterapii.

4Z fluorochinolonů lze v terapii septické artritidy použít ofloxacin, levofloxaxin, ciprofloxacin a moxifloxacin. Všechny tyto fluorochinolony jsou účinné proti streptokokům. Ciprofloxacin a levofloxacin jsou účinné proti P. aeruginosa. Moxifloxacin musí být používán obezřetně s přihlédnutím k jeho kardiotoxicitě (poruchy rytmu) a možné hepatotoxicitě.

5U infekcí kmeny stafylokoků, citlivých na erytromycin a klindamycin, lze jako alternativu (2. linii) použít klindamycin v monoterapii, zvláště u kmenů rezistentních na fluorochinolony a/nebo na rifampicin.

6Gentamicin lze podávat současně po dobu 3–5 dnů při absenci současné endokarditidy.

*Není v ČR k dispozici.

Doporučení 11 – Septický kloub by měl být drénován po tak dlouhou dobu, dokud je přítomen výrazný výpotek. Opakovaná kloubní aspirace nebo chirurgická laváž (pokud možno artroskopická) jsou doporučeny rovnocenně (v závislosti na možnostech pracoviště).

Doporučení 12 – Chirurgická intervence (kloubní laváž a/ nebo synovektomie) by měla být zvážena v případech, kdy infekce není dostatečně systémově nebo lokálně kontrolována navzdory adekvátní antibiotické léčbě a opakované kloubní aspiraci výpotku.

Doporučení 11 a 12 se věnují intervenčním přístupům v péči o septický kloub. V časné fázi septické artritidy dochází k produkci výpotku a intraartikulární kongesci (58) a tehdy je hlavním účelem kloubní punkce snížit intraartikulární nálož bakterií; nedokonalá kloubní drenáž představuje nezávislý rizikový faktor selhání léčby (35). Časná chirurgická drenáž (59) ani chirurgická laváž se synovektomií (60) neprokázaly snížení mortality, respektive funkční benefity. Naopak chirurgická drenáž je asociovaná s horší funkční prognózou a mortalitou v porovnání s perkutánní kloubní punkcí (61–63). To ovšem neplatí v situaci, kdy je přítomna perzistující synovitida s hypertrofií a infekce není dostatečně kontrolována i přes adekvátní antibiotickou terapii. Jako nejvýhodnější se v této situaci ukazuje artroskopická synovektomie (62–66); recentní metaanalýza pak u septické gonitidy upřednostňuje v případě intervenčního přístupu artroskopický zásah před otevřeným invazivním zákrokem (67).

Doporučení 13 – Časná rehabilitace, adaptovaná na pacientovu bolest, je nezbytná k udržení a zlepšení pasivní hybnosti kloubu. Imobilizace za účelem úlevy od bolesti by měla být co nejkratšího trvání.

Doporučení 14 – Při postižení nosného kloubu je částečné zatížení s odlehčováním se dvěma holemi (simulace normální chůze) možné, jakmile to umožní pokles bolesti a infekce je dostatečně kontrolovaná.

Aspekty mobilizace a rehabilitace upravují doporučení 13 a 14. Velký důraz je kladen na časnou mobilizaci k udržení a zlepšení rozsahu pohybu; od pasivní k aktivní mobilizaci, přizpůsobenou stavu pacienta a úrovni jeho bolesti. Začátek cvičení příslušných svalů lze v případě septické artritidy odložit. Prozatím nejsou dostupná data k doporučení délky odlehčování nosných kloubů (kyčel, koleno, kotník), také žádné studie neprokázaly účinek nezatěžování na prevenci destrukce chrupavky nebo epifyzeální osteonekrózy. Doporučením je u nosných kloubů a s přihlédnutím k úrovni bolesti chůze o dvou holích s odlehčováním a postupným zatěžováním v období 4–6 týdnů (66).

Doporučení 15 – Pacient se septickou artritidou musí být sledován jak klinicky, tak laboratorně (hladiny CRP). Cílem monitorace je sledovat průběh infekce, najít a odstranit vstupní bránu (pokud byla identifikována) a posoudit funkční následky. Po ukončení antibiotické léčby je nutné provést rentgenové vyšetření, aby bylo možné zhodnotit případné strukturální poškození.

Doporučení 16 – V případě destrukce kloubu vedoucí k disabilitě na podkladě bolesti nebo ztráty funkce je třeba zvážit endoprotetickou náhradu nebo artrodézu (s přihlédnutím k postiženému kloubu). Konkrétní případ by měl být diskutován multidisciplinárním týmem.

Dvě poslední doporučení, 15 a 16, reflektují péči a kontrolu o pacienty v průběhu a po prodělání septické artritidy. Ačkoliv nejsou dané literární údaje na délku sledování, autoři navrhují minimálně 6měsíční dispenzarizaci. Kontrola klinických projevů, jako je horečka, bolest, rozsah pohybu, otok kloubu, svalová atrofie a funkční postižení, stejně jako laboratorních ukazatelů (např. vzestup CRP, leukocytóza) mají význam v identifikaci relapsu, eventuálně v kontrole případné perzistující infekci jinde v těle pacienta. Je též nutné rozlišovat, že významné funkční postižení není totožné s relapsem onemocněním nebo s terapeutickým selháním. V případě významného poškození kloubu je třeba zvážit chirurgické řešení; v případě nosných kloubů, zejména kyčle, již časně po odeznění infekce. Prospektivní případová studie prokázala dobrou funkční prognózu u chirurgické intervence u kyčle, provedené ihned po prodělání septické artritidy (68).

ZÁVĚR

Septická artritida představuje vážný medicínský stav zatížený významnou morbiditou a i v dnešní době nezanedbatelnou mortalitou, často se značnými funkčními následky. Zejména u pacientů s revmatickými chorobami může, vzhledem k preexistujícím změnám v kloubech, imunosupresivní léčbě i samotnému zánětlivému postižení kloubů, představovat diferenciálně diagnostický i terapeutický problém. Doporučení Francouzské revmatologické společnosti představují po dlouhé době nový, národní či institucionární soubor doporučených postupů k managementu septické artritidy. Kladou důraz na urgentní a fokusovanou diagnostiku, jednoznačnou identifikaci původce, včetně citlivosti k antimikrobiální terapii, a na interdisciplinární přístup pro maximální benefit pacienta.