Doporučení České revmatologické společnosti pro farmakologickou léčbu axiálních spondyloartritid

Souhrn

Cílem léčby axiální spondyloartritidy (axSpA) je nízká aktivita onemocnění, co nejnižší zátěž bolestí, ztuhlostí a omezenou hybností a tím co nejlepší kvalita života nemocných s tímto chronickým zánětlivým onemocněním. K dosažení této mety existuje stále se rozšiřující portfolio přípravků farmakologické terapie – avšak k udržení spolupráce nemocného při variabilním průběhu onemocnění a komplikacích při terapii je nutné využívat již od začátku onemocnění možnosti nefarmakologických léčebných přístupů. Dostatečná a opakovaná edukace pacienta vede k jeho aktivní spolupráci při léčbě. Pravidelná léčebná tělesná výchova napomáhá k udržení správné postury, udržení nebo i zlepšení hybnosti páteře a periferních kloubů a s tím spojenou zlepšenou pohyblivost a lepší funkční schopnosti. Metody fyzikální léčby mohou napomoci ke zmírnění bolestí nebo facilitaci při kinezioterapii. Metody léčebné rehabilitace je nutné aplikovat vždy individuálně, v závislosti na aktivitě a tíži onemocnění – ovšem použity by měly být při jakékoliv farmakologické léčbě. Nemocný s axSpA musí být vždy motivován ke zdravému životnímu stylu a pohybovým aktivitám – i vzhledem k prevenci možných komorbidit a komplikací onemocnění. Samostatnou kapitolou jsou chirurgické – ortopedické a spondylo-/neurochirurgické intervence, které patří do portofolia léčby závažných průběhů axSpA.

ÚVOD

Axiální spondyloartritida (axSpA) je chronické zánětlivérevmatické onemocnění s dominujícími příznaky vycházejícími ze zánětu v oblasti sakroiliakálních kloubů (SIK), páteře, periferních kloubů a kolem kloubních struktur. Ke klinickým projevům na pohybovém ústrojí patří bolest zad, která může být spojena s omezenou pohyblivostí, artritida, entezitida nebo daktylitida. Souběžně s postižením pohybového systému může u některých pacientů docházet k rozvoji řady extramuskuloskeletálních manifestací (1). Nemocní s axSpA jsou navíc ohroženi i kardiovaskulárními onemocněními, osteoporózou nebo dalšími komorbiditami.

AxSpA zahrnuje dvě jednotky charakterizované dle klasifikačních kritérií ASAS/EULAR (The Assessment of SpondyloArthritis international Society/EUropean Leaque Against Rheumatism) (2). Radiografická (r)-axSpA, resp. ankylozující spondylitida (AS) reflektuje modifikovaná Newyorská kritéria (mNY) včetně radiografického nálezu (3). Neradiografická (nr-) axSpA, je charakterizována
zánětlivými změnami SIK anebo přítomností antigenu HLA-B27 spolu s dalšími klinickými a laboratorními projevy zánětu spojeného se spondyloartritidou. Jakkoliv se může zdát hranice mezi r- a nr-axSpA významná, obě jednotky jsou patrně různými formami jednoho onemocnění pouze s určitými klinickými odlišnostmi a s mírnou genderovou disproporcí (nr-axSpA je častější u žen) (1, 4). Metaanalýza
z roku 2016 přisuzovala, vyjma uveitidy, která se jevila jako častější u nemocných s r-axSpA, oběma formám obdobný výskyt periferních i extramuskuloskeletálních projevů (5). Recentnější práce poukazuje vedle vyššího výskytu uveitidy rovněž na horší parametry pohyblivosti páteře a kořenových kloubů, vyšší humorální aktivitu onemocnění (hladiny C-reaktivního proteinu – CRP) a i významnější strukturální postižení SIK při zobrazení magnetickou rezonancí (MR) u nemocných s r-axSpA (6). Parametry hodnotící aktivitu onemocnění (BASDAI – Bath AS Disease Activity Index), funkční schopnosti (BASFI – Bath AS Functional Index) nebo kvalitu života či hodnocení
efektivity farmakologické terapie byly v této metaanalýze obdobné u r- a nr-axSpA (6). Na rozdíl od r-axSpA se u nr-axSpA častěji projevuje periferní artritida, jak bylo prokázáno v již zmíněné metaanalýze (6) a jak jsme pozorovali i v naší české kohortě nově zjištěných axSpA (7).
Recentní data z pětiletého sledování 669 pacientů s axSpA v kohortě DESIR (Devenir des Spondylarthropathies Indifferénciées Récentes) však neukázala rozdíly ve výskytu periferní artritidy, extramuskuloskeletálních projevů nebo subjektivního hodnocení aktivity nemoci mezi pacienty s oběma formami (8).

Léčba axSpA musí být komplexní – a nefarmakologická léčba tvoří nezbytnou část péče o pacienty s axSpA. Nefarmakologické přístupy, jako jsou dostatečná edukace a metody komplexní rehabilitace, včetně myoskeletální či fyzikální terapie anebo chirurgické intervence, zásadně ovlivňují compliance nemocného k léčbě. Nezávisle na farmakologické léčbě, nefarmakologické přístupy tak mohou napomoci k docílení osobního, pracovního a společenského naplnění nemocných s axSpA.

V nefarmakologických léčebných přístupech je k dispozici řada studií u nemocných s r-axSpA, avšak v současné době jsou k dispozici pouze omezená data o jejich efektivitě u nr-axSpA. Nicméně, obdobně jako u farmakologické léčby, mohou být všechna doporučení
akceptovatelná pro obě formy axSpA. Při tvoření těchto doporučení jsme vycházeli ze současného poznání, z recentních evropských i amerických doporučených postupů pro léčbu axSpA (společnosti ASAS/EULAR a společnosti American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network – ACR/SAA/SPARTAN) (9–11), zdrojových informací pro nefarmakologickou léčbu k ASAS/EULAR doporučením (12), EULAR doporučení pro pohybovou terapii nemocných se zánětlivými revmatickými onemocněními (13) a ze společného konsenzu fyzioterapeutů a revmatologů k pohybovým doporučením u AS (14).

EDUKACE

Edukace patří často k podceňovaným nefarmakologickým intervencím (tab. 1). U nemocných s axSpA by měla být provedena dostatečná a opakovaná edukace (poučení) o charakteru onemocnění a možnostech terapie. Součástí edukace by mělo být poučení o ergonomických úpravách domova či pracoviště a škola zad. Škola zad je systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Edukace by měla být provedena nejlépe ihned v úvodu onemocnění a poté vždy v pravidelných intervalech, při změně zdravotního stavu (například objevení se nových či zhoršení stávajících manifestací onemocnění) nebo při změně terapie. Pacienta by měl edukovat lékař (revmatolog a eventuálně rehabilitační lékař), zdravotní sestra, fyzioterapeut a ergoterapeut, a to cestou individuální nebo skupinové edukace. Skupinová edukace může probíhat i v rámci skupinových cvičení, pacientských organizací apod. Dle individuálních potřeb nemocného je možné do programu edukace zapojit i rodinné příslušníky.

Zdůvodnění

V roce 2013 byly zveřejněny výsledky národní španělské prospektivní kontrolované studie u 756 nemocných s AS, z nichž 381 podstoupilo program skupinové edukace. Na skupinové edukaci se podílel revmatolog (informace o průběhu onemocnění a možnostech léčby), revmatologická sestra (informace o režimových opatřeních) a fyzioterapeut (poučení o pohybových návycích včetně edukace domácího cvičení). Při hodnocení ve 24. týdnu bylo zjištěno, že nemocní ve skupině s edukací a s pravidelným domácím cvičením vykazovali nižší aktivitu onemocnění, nižší hodnocení bolesti, celkové aktivity onemocnění a BASFI a lepší kvalitu života (15). Z druhé strany švédská studie z roku 2017 ukazuje, že minimálně 43 % nemocných se spondyloartritidou (SpA; do studie byli zapojeni nemocní s AS a nediferencovanou SpA) vyjadřuje potřebu získat více informací o svém onemocnění a možnostech svépomoci (16). Tyto potřeby jsou téměř 2,5krát vyšší u nemocných s aktivním onemocněním (BASDAI > 4).

LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA

Doporučení EULAR i ACR označují nezbytnost pravidelného cvičení u nemocných s AS a jejími časnými formami v terapii onemocnění (9–13). Z druhé strany recentní Cochranská analýza 14 randomizovaných kontrolovaných studií poukazuje spíše na mírný a aditivní efekt cvičebních programů na zlepšení funkce, zmírnění bolesti a zlepšení aktivity onemocnění (17).

Strategie, kinezioterapeutické techniky, monitorování efektu a bezpečnost

Ve strategii léčebné tělesné výchovy (LTV, kinezioterapie) je nutné zajistit zejména bezpečnost, efektivitu a dlouhodobou spolupráci nemocného (tab. 2). Kinezioterapie by měla být vedena fyzioterapeutem v úzké součinnosti s revmatologem a rehabilitačním lékařem (viz tab. 1).

LTV musí reflektovat individuální potřeby nemocného: volbu kinezioterapeutických technik a dávkování cvičení ovlivňují aktuální aktivita, tíže funkčního postižení, postižení mimo pohybový systém, přidružená onemocnění, ale i preference nemocného. Specifikem kinezioterapie u axSpA je zaměření na dva aspekty: Prvním je udržení, eventuálně zlepšení hybnosti páteře a kloubů. Dále je nutná úprava svalových dysbalancí a nezbytná posturální korekce. Druhým aspektem má být posílení svalové síly za účelem udržení kardiorespirační zdatnosti a rovnováhy (14). V současné době není prokázána superiorita některé z kinezioterapeutických metodik a je doporučován multimodální přístup se zaměřením na individuální potřeby nemocného.

Před zahájením kinezioterapie je nutné dostatečné a v budoucnu reprodukovatelné vyšetření. Součástí vyšetření musí být i zjištění možných rizik nebo kontraindikací některých kinezioterapeutických postupů, jako jsou např. rizika pádů, komorbidity, tíže postižení, komplikace muskuloskeletálního postižení (nestability, operační výkony na páteři, náhrady kloubů, osteoporóza a další) anebo závažnost extramuskuloskeletálních projevů. Millnerová et al. doporučují vedle muskuloskeletálního vyšetření hodnocení jednotlivých položek i celých indexů BASMI (Bath AS Metrology Index) nebo, v případě časných forem, EDASMI (Edmonton AS Mobility Index) (14, 18, 19). Oba tyto indexy jsou volně dostupné např. na stránkách carearthritis.com. Monitorování léčby by mělo probíhat jednou ročně nebo při změně klinického stavu (zhoršení aktivity onemocnění, funkce a mobility nebo objevení se nové manifestace onemocnění) a mělo by vést k úpravě kinezioterapie i doporučení ohledně pohybových aktivit. Rehabilitační lékař nebo revmatolog musí určit možnosti intenzity zátěže během kinezioterapie.

Zdůvodnění

V literatuře panuje značná různorodost v klinických studiích: jednak v délce a frekvenci intervencí, jednak ve využití různých kinezioterapeutických technik i v hodnocení efektu terapie (tab. 3). Recentní metaanalýza čtyř studií s metodou globální posturální reedukace (GPR) prokázala přínos této metody u AS, ale ne superioritu vzhledem k ostatním metodám. Jedinou položkou, která u GPR vykazovala lepší výsledky v porovnání s jinými kinezioterapeutickými postupy, byla Thomayerova distance (20). Řada studií ukazuje nutnost optimalizace rehabilitačních programů vzhledem k délce trvání a tíži onemocnění, postižení přední strany hrudníku a hrudní páteře a individuálním potřebám nemocných (21–23).

Individuální a skupinové cvičení pod dohledem fyzioterapeuta a domácí cvičení

LTV má probíhat formou individuální a skupinové kinezioterapie se supervizí fyzioterapeuta, nejlépe v kombinaci s domácím cvičením (viz tab. 1). Dle dostupných informací lze doporučit jako ideální kombinaci pravidelného domácího cvičení se skupinovou kinezioterapií v tělocvičně (v délce 50 minut, alespoň 1krát týdně) anebo cyklem individuální kinezioterapie s edukací 1–2krát ročně. V případě, že není možné zajistit ani individuální ani skupinovou kinezioterapii, je vhodné domácí cvičení po předchozí edukaci (10, 11). Domácí cvičení by mělo probíhat nejlépe 5krát a vícekrát týdně. Denní cvičení by mělo být rozloženo na dvě porce: ranní protažení a odpolední či večerní cvičení dle edukace při individuálních nebo skupinových lekcích (s délkou alespoň 20 minut).

Skupinová kinezioterapie může probíhat formou cvičení v tělocvičně nebo v bazénu. U skupinového cvičení je vhodné zajištění homogenity skupiny – tj. seskupení nemocných s obdobnou tíží dopadu základního onemocnění na hybnost a funkci. Každá lekce skupinové terapie by měla trvat 30 nebo lépe 50 minut a měla by se skládat ze tří částí: úvodní část – trénink kardiorespirační zdatnosti, hlavní část – specifické cvičení pro axSpA a závěrečná část – relaxace a strečink. Specifické cvičení pro axSpA musí vždy obsahovat prvky posturální korekce, udržení nebo zlepšení rozsahu pohyblivosti páteře a kloubů. I když byl u nemocných s AS prokázán pozitivní
efekt hydrokinezioterapie, je vzhledem k dostupnosti vhodnější cvičení v tělocvičně. Skupinové nebo individuální cvičení ve vodě je alternativou zejména pro ty nemocné, u kterých není cvičení v tělocvičně dobře tolerováno.

 

Zdůvodnění

Starší Hiddingova práce ukazuje superioritu skupinového cvičení pod dohledem fyzioterapeuta nad domácím cvičením co do hybnosti bederní a hrudní páteře a fyzické zdatnosti (24). Zlepšení BASMI, BASDAI i BASFI u nemocných se skupinovým cvičením oproti domácímu cvičení byla prokázáno v recentní metaanalýze sedmi studií (25). Recentní metaanalýza osmi studií (zavzato 383 pacientů) zaměřených na hydrokinezioterapii prokázala pozitivní efekt na snížení bolesti a aktivity onemocnění, i když jednoznačný efekt na zlepšení mobility nebyl zjištěn (26). Na druhou stranu metaanalýza šesti studií s 1098 pacienty s AS ukazuje efekt domácího cvičení na zlepšení BASDAI, BASFI i skór hodnotících depresivitu (27).

Aktivita onemocnění, současná farmakologická léčba

Diskutovanou otázkou je kinezioterapie během období vyšší aktivity onemocnění vzhledem k úzkému vztahu mezi pohybovou aktivitou a zánětlivým procesem obecně. Během aktivního onemocnění je nutné upravit LTV a i domácí cvičení dle aktuálních terapeutických i subjektivních potřeb nemocného. Do metod je vhodné zařadit úlevové polohování, pasivní protahování a relaxační techniky a izometrické kontrakce svalových skupin důležitých pro stoj a chůzi. Naopak v období stabilní nemoci je vhodné využít celého spektra kinezioterapeutických metod, včetně posilování a kardiorespiračního cvičení. Efektivní farmakologická léčba, včetně terapie biologickými chorobu modifikujícími léky (bDMARDs), vytváří „okno příležitosti“ k využití i náročnějších kinezioterapeutických postupů.

Zdůvodnění

Lubrano et al. zjistili pozitivní efekt třítýdenního rehabilitačního nemocničního pobytu na úrovni ASAS 20 u 52 nemocných s aktivní AS (28). Masiero et al. představili v roce 2011 výsledky randomizované, placebem kontrolované studie u 49 nemocných s AS, léčenými inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi) (29). U nemocných v rehabilitační skupině bylo prokázáno snížení BASDAI, BASFI i zlepšení BASMI oproti kontrolám již po 2 měsících a efekt terapie přetrvával i v 6 měsících. I další práce u 46 nemocných AS na stabilní dávce TNFi prokázala pozitivní efekt 30minutového cvičení denně na zlepšení BASFI a hybnosti (30). V současné době nejsou k dispozici studie s rehabilitačním programem u nemocných léčených inhibitory IL-17.

Individuální kinezioterapie a myoskeletální terapie

Lekce individuální kinezioterapie jsou vhodné pro nemocné s axSpA v období vyšší aktivity onemocnění, objevení se nových manifestací nebo zhoršení onemocnění nebo v době, kdy nemocný nezvládá lekce skupinového cvičení (např. u nemocných s těžkými deformitami páteře). Jednou ročně je vhodné zařazení cyklu individuální kinezioterapie i u nemocných se stabilním onemocněním. Součástí této intervence by měla být edukace a kontrola správnosti domácího cvičení.

Během individuální kinezioterapie nebo při vyšetřeních lékařem/fyzioterapeutem lze využívat techniky myoskeletální medicíny k uvolnění a správnému nastavení joint play (fyziologická kloubní vůle vyvolaná pouze vnější silou). Techniky myoskeletální medicíny (techniky měkkých tkání, trakce, mobilizace, manipulace) mohou být nápomocny v terapii axSpA ve smyslu snížení bolestí a zlepšení hybnosti, zvláště ve spojení s pravidelnou kinezioterapií (viz tab. 1). Nicméně, na základě kazuistiky fraktury krční páteře po manipulaci (31) je nutné zdůraznit, že některé techniky myoskeletální medicíny, zvláště manipulace, jsou v oblasti páteře u nemocných s osteoporózou a pokročilým onemocněním (např. syndesmofyty, bambusová páteř) zcela nepřípustné.

Zdůvodnění

Efekt myoskeletální terapie na mobilitu byl verifikován studií u 32 nemocných s AS: Polovina z nich měla individuální osmitýdenní terapii spočívající v týdenní hodinové fyzioterapii, včetně manuálních a mobilizačních technik, kinezioterapie a edukace domácího cvičení (32). Nemocní s tímto programem měli zlepšení dechových exkurzí, postury i hybnosti bederní páteře. Recentní belgická studie potvrdila pozitivní účinek, a sice snížení bolestí a aktivity onemocnění, zlepšení svalové síly a hybnosti, při použití technik myoskeletální medicíny v kombinaci s kinezioterapií u nemocných s AS (33).

FYZIKÁLNÍ LÉČBA

Metody fyzikální léčby by měly doplňovat kinezioterapii v léčbě axSpA (viz tab. 1). Využití analgetického, protizánětlivého a myorelaxačního účinku jednotlivých metod má své místo zejména v období aktivity onemocnění, při rozvoji periferní artritidy a entezitidy a při facilitaci během fyzioterapie či kinezioterapie. Existuje řada metod fyzikální léčby, nicméně pouze laseroterapie a terapeutické využití ultrazvuku bylo v provedených studiích s AS prokázáno jako efektivní. Vzhledem k výrazné heterogenitě studií a prokázanému pozitivnímu působení jednotlivých metod fyzikální léčby u jiných nosologických jednotek nebo parciálnímu účinku u AS však lze v terapii
AS akceptovat, individuálně doporučit a aplikovat i jiné než tyto dvě výše uvedené metody. Z dostupných klinických studií nelze v současnosti provést jednoznačný konsenzus, který by hodnotil některé z metod fyzikální léčby jako jednoznačně nevhodné pro nemocné s axSpA.

Zdůvodnění

Stasinopoulos et al. prokázali dobrý efekt nízkovýkonného laseru (low level laser therapy – LLLT) v kombinaci se strečinkem v RCT s 48 pacienty. Dvacet čtyři z nich bylo 8 týdnů aktivně léčených (LLLT λ820 nm, hustota energie 4,5 J/cm2, celková dávka během jedné aplikace 27 J, 12 aplikací): Při porovnání s placebo skupinou došlo u léčených poklesu BASDAI, BASFI i celkového hodnocení bolesti (34). Aydin et al. použili LLLT (deset sezení, 30 mW a 1,2 J) na oblast obou SI kloubů a ligament v oblasti L3–S1 u 19 nemocných s AS (placebo skupina měla 18 AS pacientů). U léčených došlo k signifikantnímu zlepšení BASDAI, kvality života (ASQoL – AS quality of life) a hodnocení bolesti, avšak bez významného rozdílu oproti skupině placeba (35). Použití LLLT je tedy vhodné k podpůrné léčbě entezitid jak v axiálních, tak periferních lokalitách. Při indikaci laserové terapie je nutné dbát na kontraindikace metody.

Kombinace ultrasonoterapie (US) s kinezioterapií byla prokázána jako jednoznačně výhodnější než samotná kinezioterapie v dvojitě zaslepené kontrolované studii s 52 nemocnými s AS (27 v léčené skupině). V léčené skupině došlo k signifikantnímu zlepšení BASDAI, BASFI, BASMI, ASQoL a ASDAS (AS disease activity score) ve 2. a 6. týdnu terapie. Při srovnání s US-placebo skupinou bylo patrné významné zmírnění bolesti a zlepšení BASMI ve 2. týdnu a snížení aktivity nemoci a hodnocení bolesti v týdnu 6 (36).

Pilotní program spočívající v kombinaci celotělové kryoterapie (CKT) s kinezioterapií vedl k výraznějšímu zlepšení BASDAI, BASFI, hodnocení bolesti i zlepšení hybnosti bederní a hrudní páteře u 32 nemocných s AS v porovnání s kontrolami bez CKT (37). V recentní práci s 65 nemocnými s aktivní AS (BASDAI ≥ 4) byl sledován vliv rozdílných teplot během CKT v kombinaci s kinezioterapií.  V této osmidenní studii všichni účastníci prošli skupinovou 30minutovou kinezioterapií: 23 v návaznosti na CKT –110 °C, 21 v návaznosti na CKT –60 °C a 21 bez předchozí CKT. Ačkoliv u účastníků ve všech třech větvích studie došlo ke snížení BASDAI a ASDAS, signifikantní rozdíl poklesu BASDAI byl zaznamenán pouze ve skupině s CKT –110 °C v porovnání bez CKT (38).

Negativní výsledky naopak měla studie s použitím pulsního elektromagnetického pole (PEMF): Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie u 66 pacientů s AS (35 aktivně léčeno) neprokázala efekt magnetoterapie na oblast kyčlí (dávka 2 Hz, délka aplikace 20 minut, celkem 15 sezení). Nemocní léčeni se oproti placebu nelišili v hodnocení BASFI, BASMI v intervalech 1, 3 a 6 měsíců (39). Na druhou stranu randomizovaná, kontrolovaná studie s nemocnými s mechanickou bolestí v oblasti krční páteře ukázala pozitivní efekt PEMF na hodnocení bolesti (40). Vzhledem k tomu, že obtíže nemocných s AS mohou být kombinací zánětlivého postižení, funkčními obtížemi a bolestí z mechanických příčin, je nutné v péči reflektovat i tyto nálezy.

Negativní výsledek přinesla i retrospektivní studie s proudy TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) z roku 2018. V této studii bylo 72 nemocných s AS léčeno kinezioterapií po dobu 6 týdnů, polovina z nich navíc i aplikací TENS 2krát týdně. Během 6 týdnů nebyl významný rozdíl v hodnocení BASFI, bolesti nebo kvality života mezi oběma skupinami (41). Oproti tomu starší menší studie ukazovaly zmírnění bolesti a ztuhlosti v oblasti bederní páteře u nemocných s AS (42, 43).

BALNEOTERAPIE

Lázeňská léčba s využitím přírodních léčivých zdrojů je součástí komplexní rehabilitace nemocného s axSpA (viz tab. 1). U nemocných s AS byl prozatím prokázán pozitivní vliv peloidů (44) a radonových minerálních vod (studie IMuRa) (45). Blahodárný efekt lázeňské terapie na aktivitu onemocnění, BASFI, BASMI a hodnocení bolesti přetrvávající až 6 měsíců byl prokázán i u nemocných s AS léčených TNFi (46). Rovněž bylo prokázáno zlepšení příznaků spondylitidy anebo kožních projevů u pacientů s AS a současnou Crohnovou nemocí či ulcerózní kolitidou nebo psoriázou (44). Lázeňství má v České republice bohatou tradici. V současné době je v České republice komplexní lázeňská léčba v délce 28 dní hrazena pojišťovnami u nemocných s AS II. stadia s funkčním postižením b jednou ročně (číslo indikace VII/2). U nemocných s axSpA bez radiografického průkazu sakroiliitidy, avšak s postižením periferních kloubů s funkčním postižením b lze využít ke komplexní lázeňské léčbě číslo indikace VII/3. U nemocných s axSpA, kteří nemají postižení odpovídající AS II. stadia anebo periferní artritidu, lze využít indikaci VII/3 k předpisu příspěvkového lázeňského pobytu na 21 dní – opakování je však nutné řešit s revizním lékařem dané pojišťovny. Vedle lázeňské léčby s využitím léčivých zdrojů je další možností ústavní rehabilitační léčba v odborných léčebných ústavech (podle vyhlášky ministerstva zdravotnictví).

Zdůvodnění

Van Tubergen v roce 2001 představila výsledky nizozemské, randomizované, kontrolované studie se 120 AS pacienty: Dvě skupiny v třítýdenním lázeňském programu spočívající ve skupinové a individuální kinezioterapii, vodoléčbě a sportu 5krát týdně a jedna kontrolní skupina s domácím cvičením kombinovaným se skupinovou kinezioterapií a vodoléčbou jednou týdně (47). Lázeňská léčba byla spojena se zlepšením BASFI, celkového hodnocení zdravotního stavu pacientem, kvality života a sníženou spotřebou nesteroidních antirevmatik. Pacienti ve skupině s lázeňskou terapií vykazovali lepší výsledky než ti s domácím cvičením a ambulantní fyzioterapií – tento rozdíl přetrvával až do 40. týdne sledování. Při dalších analýzách autoři zjistili i nákladovou efektivitu tohoto léčebného přístupu (48). V současné době není jednoznačná studie ukazující ideální frekvenci lázeňské léčby – studie IMuRa ukazuje analgetický efekt přetrvávající 9 měsíců po intervenci (45).

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgická léčba je indikována u pacientů s axSpA s postižením kloubů, která nereaguje na běžnou léčbu. Indikace synovektomie a zejména náhrady kloubů by měla být provedena vždy za spolupráce revmatologa a ortopeda. U nemocných s axSpA s postižením kyčelních kloubů, s významnou symptomatologií a destrukcí kloubu je indikována totální náhrada nezávisle na věku jedince (9–11). Ideální je načasování operačního výkonu na dobu, kdy není aktivita onemocnění vysoká. Před a po operačních výkonech je nutné zajistit kontinuitu farmakologické léčby, ale také návazné rehabilitace. V rehabilitačních přístupech je nutné reflektovat typ operačního výkonu a doporučení operatéra o možnosti zátěže. Časná pooperační rehabilitace spočívá v prevenci tromboembolické nemoci, péči o jizvu, polohování končetin za použití pomůcek (např. ortéz) a časného zahájení izometrického posilování. Vertikalizaci a zahájení chůze je vhodné zahájit, jakmile to celkový pooperační stav nemocného dovolí. U samotné chůze je nutné využívat pomůcek dle potřeb pacienta a dle provedeného výkonu. Náhrady kloubů by měly být provedeny u nemocných s axSpA týmem ortopedů se zkušenostmi s revmatochirurgií. Kontroly operatéra by měly být prováděny v pravidelných intervalech.

Spondylochirurgické intervence na páteři nemocných s AS jsou velmi rizikové. U indikace výkonů, jako je elektivní spinální korekční osteotomie v případě těžkých postižení s významnou kyfózou, musí být vždy zvážena velmi závažná rizika a porovnána s potenciálním přínosem výkonu. Každému takovému výkonu by mělo předcházet konzilium revmatologa, neuro-, resp. spondylochirurga, neurologa a rehabilitačního lékaře a dostatečné informování pacienta. Spondylochirurgické výkony mají své místo i při léčbě nestabilních zlomenin páteře u nemocných s AS nebo při dalších neelektivních výkonech, jako jsou stabilizace pseudoartróz nebo dekomprese míchy či nervových kořenů. Spondylochirurgické výkony při onemocněních páteře, které přímo nesouvisejí s axSpA (např. výhřez meziobratlové ploténky, kostní tumory, cévní malformace a další), mohou být provedeny i u nemocných s axSpA, pokud jsou indikovány. Spondylochirurg nebo neurochirurg by měl být však obeznámen o současném revmatologickém onemocnění, jeho závažnosti, aktivitě a léčbě. I v těchto individuálních případech je nutná velmi úzká mezioborová spolupráce. Po spondylochirurgických operacích je nutná rehabilitace – a sice včasná spočívající v prevenci tromboembolické nemoci, v péči o jizvu, v prevenci kontraktur při základním onemocnění a dechové rehabilitaci. Na lůžku je možné zahájit izometrickým posilováním a postupně zvyšovat rozsah pohybu. Vertikalizace nemocného, zvláště po vysoce náročných spinálních korekčních osteotomiích je možná po stabilizaci celkového stavu – vhodné je využití pomůcek (např. ortéz nebo límců dle doporučení operatéra).

Zdůvodnění

Postižení kyčelního kloubu se může objevit až u 36 %  nemocných s axSpA a až čtvrtina nemocných s AS se v průběhu  svého onemocnění dočká nutnosti provedení náhrady kyčelního kloubu (49, 50). V retrospektivní analýze 49 nemocných s AS bylo zjištěno, že nemocní s vyšší aktivitou onemocnění měli vyšší výskyt perioperačního krvácení v porovnání s těmi v remisi choroby (51). Jinak není náhrada kyčelního kloubu u nemocných s AS spojena s vyšším výskytem komplikací v porovnání s běžnou populací (52).

Závažné permanentní neurologické komplikace u elektivní spinální korekční osteotomie bývají uváděny u 5 % nemocných, mortalita výkonu pak u 4 % (11).

REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Celková pohybová aktivita u nemocných s axSpA: dávkování a typ cvičení

Pravidelná pohybová aktivita udržuje celkovou fyzickou výkonnost organismu a působí proti rozvoji komorbidit, jako je osteoporóza, ale i kardiovaskulární onemocnění a další civilizační nemoci. U nemocných s axSpA se lze držet doporučení světové zdravotnické organizace (WHO), která stanovuje u běžné dospělé populace jako optimální 150 minut aerobní aktivity střední intenzity nebo 75 minut aerobní aktivity vysoké intenzity za týden. Nemocní s axSpA, kteří trpí komorbiditami (např. diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění), by měli před stanovením optimální intenzity zátěže vždy absolvovat vyšetření a zátěžové testy. Aerobní cvičení a skupinová cvičení bez supervize fyzioterapeutem lze doporučit pro axSpA nemocné v rámci režimových opatření jako doplňková a k prevenci kardiovaskulárních a civilizačních chorob – ovšem za předpokladu dodržení bezpečnosti zvoleného sportu (14). K nevhodným sportům pro rizika zlomenin patří kontaktní a kolizní či adrenalinové sporty nebo bojová umění, pro rizika rozvoje svalových dysbalancí a přetěžování kloubů pak distanční silniční běh nebo kulturistika (viz tab. 2).

Zdůvodnění

Podle průřezové studie u 203 AS pacientů (68 % na bDMARDs) bylo zjištěno, že 54 % nemocných pravidelně cvičí v souladu s doporučeními WHO, přičemž aerobní cvičení více než 30 minut jednou týdně provozovalo 30 % nemocných (53). Recentní metaanalýza neukazuje pozitivní efekt aerobních fitness programů na aktivitu onemocnění nebo funkční schopnosti (54).

DIETA A ŽIVOTNÍ STYL 

Nemocní s axSpA by měli udržovat svoji tělesnou hmotnost v optimálních hladinách indexu BMI (body mass index). V současné době není jednoznačné doporučení ohledně úpravy diety u nemocných s axSpA. 

Jednoznačné doporučení ohledně ukončení kouření by měl dostat každý nemocný s axSpA. Kouření je spojeno nejen se zvýšenou aktivitou onemocnění, ale i radiografickou progresí. Každý nemocný s axSpA by měl být upozorněn na rizika zvýšeného příjmu alkoholu – a to nejen ve vztahu k radiografické progresi, ale také k riziku pádů a možných zlomenin.

Zdůvodnění

Recentní metaanalýza deseti studií ukazuje, že nemocní s axSpA s hodnotami BMI v pásmu nadváhy a zejména obezity vykazují vyšší aktivitu onemocnění (zejména v ukazateli BASDAI) než jedinci s normálními hodnotami (55). Recentní výsledky vycházející z prospektivní kohorty 183 nemocných s AS ukazují, že jedinci s vyšším BMI mají tendenci k dlouhodobě vyšší aktivitě onemocnění (56).
V současné době je k dispozici minimum studií, které však spíše naznačují vztah mezi vyšší tělesnou váhou a kostní novotvorbou (57). Z metaanalýzy šesti studí (966 pacientů, 14 % obézních) navíc vyplývá nižší efekt bDMARDs (TNFi) u obézních pacientů s AS (58). Recentní průřezová studie u 270 AS nemocných ukazuje zvýšené riziko strukturální progrese u obézních kuřáků, zvláště se současným
postižením kyčlí (59). Vztah mezi radiografickou progresí a kouřením byl prokázán v metaanalýze osmi studií (60). Prozatím nepanuje jednoznačná shoda, zda kouření cigaret snižuje efektivitu terapie TNFi (61). V kohortě britského registru nemocných s axSpA (2031 pacientů) bylo zjištěno, že mezi aktivními kuřáky se méně objevuje uveitida a více psoriáza (62), nicméně protektivní efekt kouření na uveitidu nebyl prokázán (63). Studie kohorty CASCO (Catholic Axial Spondyloarthritis COhort) s 372 axSpA pacienty ukazuje na vyšší radiografickou progresi – co se týče tvorby syndesmofytů a zhoršení mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) během 2 let u lidí, kteří popíjejí alkohol v porovnání s abstinenty (64).

ZÁVĚR

Axiální spondyloartritida je chronické onemocnění a komplexní přístup v terapii je nezbytný. Předpokladem pro správné vedení léčby je mezioborová spolupráce. Cílem všech léčebných snah musí být dosažení co nejlepší kvality života nemocných.

Nefarmakologické přístupy jsou jednoznačně nezbytnou součástí komplexní léčby axSpA a jsou nezastupitelné: Vhodná edukace udrží spolupráci a adherenci nemocného k dlouhodobé léčbě. Metody léčebné rehabilitace jsou oblastí, která napomůže udržet dostatečnou hybnost a zlepšit stav pohybového systému, což napomáhá ke zlepšení kvality života nemocných. Metody léčebné rehabilitace je nutné využívat u všech nemocných s axSpA pravidelně, a to s ohledem na aktivitu a tíži onemocnění.

V případě chirurgických intervencí u nemocných s pokročilým onemocněním je nutná mezioborová spolupráce revmatologa s ortopedem, fyzioterapeutem a rehabilitačním lékařem, eventuálně neurochirurgem či spondylochirurgem. Po chirurgických výkonech je nutné zajištění kontinuity péče, včetně komplexní rehabilitace.

MUDr. Markéta Hušáková, Ph.D.
Revmatologický ústav Praha
Na Slupi 4
128 50 Praha 2
e-mail: husakova@revma.cz

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 7. 3. 2021

Poděkování: Autoři děkují prim. MUDr. Zdeňkovi Zvoníčkovi, paní Evě Taušové a doc. MUDr. Petru Vaňkovi, Ph.D. za důležité připomínky při přípravě této práce.

Práce byla vytvořena s podporou projektu MZČR pro rozvoj výzkumných organizací 023728 (Revmatologický ústav) a grantů MZ ČR 17-33127A a NU21-09-00297.