Zkušenosti s intrauterinní aplikací plazmy bohaté na krevní destičky u žen s opakovaným selháním implantace

Souhrn

Úvod: Aplikace plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) do dělohy je postup, který se v současnosti intenzivně zkoumá. Terapie PRP má potenciál hrát doplňkovou roli v léčebných plánech u žen s nízkou sliznicí nebo u žen s anamnézou opakovaného implantačního selhání. Princip PRP spočívá v tom, že po její aplikaci dochází k uvolnění mnoha biologicky aktivních faktorů (např. cytokiny, růstové faktory), které spouštějí reparační procesy, jako je například syntéza nové pojivové tkáně nebo revaskularizace. Hlavní výhodou je její bezpečnost, dosud nejsou známy žádné závažné nežádoucí účinky. V následujícím textu shrneme zkušenosti s PRP na našem IVF pracovišti. Cílem bylo zhodnotit vliv PRP na míru klinického těhotenství u žen s opakovaným selháním implantace. Materiály a metodika: Použili jsme retrospektivní analýzu dat. V období 1/2021–12/2024 jsme aplikovali intrauterinně PRP u 45 žen s anamnézou opakovaného selhání implantace (RIF –⁠ recurrent implantation failure). PRP jsme provedli intrauterinně pomocí katétru v objemu 0,5–1 ml ve dvou protokolech. Protokol A spočíval v jednorázovém podání PRP 2–5 dní před embryotransferem. U protokolu B jsme aplikovali dvě dávky, první byla provedena D21.–23. předešlého cyklu a druhá aplikace byla podána D7.–D10. přípravného cyklu. V kontrolní skupině byly pacientky s RIF, které na naší klinice podstoupily terapii v období 1/2015–12/2018 ve standardním KET (kryoembryotransfer) protokolu bez PRP. Výsledky: Ve skupině 45 žen s RIF po aplikaci PRP jsme ultrazvukem potvrdili klinickou graviditu u 23 pacientek (51,1 %). V kontrolní skupině 35 žen bylo deset případů klinické gravidity (28,6 %). Při statistickém zhodnocení použitím Pearsonova Chí-kvadrát testu nezávislosti vyšla hodnota p = 0,042, což dosahuje statistické významnosti. U pacientek po aplikaci PRP byla pozorována vyšší míra klinického těhotenství oproti standardnímu postupu bez PRP. Výsledky naznačují možný příznivý efekt této adjuvantní metody na endometriální receptivitu.

Klíčová slova:

růstové faktory – klinické těhotenství – opakované selhání implantace – plazma bohatá na destičky

Úvod

Plazma bohatá na destičky (PRP –⁠ platelet-rich plasma) si díky širokému použití získává stále větší oblibu napříč lékařskými obory, a proto nachází uplatnění i v reprodukční medicíně. Existují studie, které prokázaly pozitivní efekt PRP u žen s nízkým endometriem, opakovaným selháním implantace, chronickou endometritidou a s Ashermannovým syndromem.

Opakované selhání implantace

Opakované selhání implantace (RIF –⁠ recurrent implantation failure) je relativně častým a těžko zvládnutelným klinickým problémem. Postihuje přibližně 5–10 % párů podstupujících in vitro fertilizaci (IVF) a přenos embrya [1]. Většina studií definovala RIF jako selhání implantace po nejméně třech cyklech embryotransferu, ve kterých dochází k transferu jednoho nebo dvou high-grade embryí. Etiologie není přesně známa, a proto neexistuje standardizovaná léčba [2]. Uvádí se, že jedna třetina selhání implantace je kvůli příčinám ze strany embrya a další dvě třetiny zahrnují zhoršenou receptivitu endometria a špatnou komunikaci mezi embryem a endometriem [3]. A právě PRP by mohla vést ke zlepšení kvality endometria. Avšak mechanizmus působení je stále ve fázi výzkumu.

Dále se udává, že u žen s RIF je více než v 30 % diagnostikována chronická endometritida, která je spojena s nižší šancí na otěhotnění [4]. Vysvětluje se to tím, že chronická endometritida zhoršuje decidualizaci endometria a také má zánět negativní vliv na receptivitu [5]. V současné době léčíme chronickou endometritidu antibiotiky, jako je doxycyklin, ciprofloxacin či metronidazol. Avšak ne všechny pacientky reagují uspokojivě [6]. Aplikace PRP by v tomto ohledu mohla znamenat další alternativu léčby (obr. 1).

V následujícím textu shrneme současné nejdůležitější informace o PRP. Krevní destičky jsou bezjaderné buněčné fragmenty. V cytoplazmě destiček se nachází četná granula a v nich je přítomna řada sloučenin. Patří sem faktory koagulační kaskády (např. fibrinogen, faktor V), adenosin difosfát (ADP), ionty vápníku a hlavně růstové faktory (např. PDGF –⁠ růstový faktor odvozený od krevních destiček, EGF –⁠ epidermální růstový faktor, VEGF –⁠ vaskulární endoteliální růstový faktor atd.). Dále se v granulích nachází cytokiny obsahující protizánětlivé a prozánětlivé interleukiny (jako IL-4, IL-8, IL-13, IL-17), tumor nekrotizující faktor-alfa (TNFa) a interferon-alfa (INFa) [7]. Při intrauterinní aplikaci PRP působí tyto proteiny na endometrium prostřednictvím podpory buněčné proliferace a regenerace, dále neoangiogeneze a protizánětlivých vlastností, což vede k úspěšné implantaci [8].

Mechanizmus účinku PRP na receptivitu endometria

Hlavní roli hraje uvolňování růstových faktorů a cytokinů při aktivaci destiček v místě poranění či zánětu [9]. VEGF je zodpovědný za vaskularizaci. Studie ukazují, že PRP stimuluje proliferaci různých endometriálních buněk jako např. epiteliálních buněk, endometriálních stromálních fibroblastů a endometriálních mezenchymální kmenových buněk [10]. Dalším účinkem PRP je jeho protizánětlivé a antimikrobiální působení [8]. Moduluje expresi cyklooxygenázy 2 (COX-2), která hraje významnou roli při implantaci [11]. PRP vede prostřednictvím upregulace matrixových metaloproteináz (MMP) k remodelaci tkáně, což může pomoci při řešení intrauterinních adhezí [12]. V jedné zahraniční studii bylo prokázáno, že díky působení destičkových faktorů má terapie PRP pozitivní vliv na endometrium, neboť zvyšuje jeho tloušťku, zvyšuje citlivost receptorů pro estrogen a progesteron, a tím zlepšuje receptivitu [13].

Soubor pacientek a metodika

Na naší klinice považujeme za validní definici RIF dle ESHRE, tedy selhání implantace po kumulativním přenosu alespoň tří embryí dobré kvality, přičemž se doporučuje individualizované hodnocení s ohledem na věk a euploiditu embryí. Kvalita blastocysty byla hodnocena standardně pomocí klasifikace dle Gardnera a Schoolcrafta. V souboru byly jen ženy, které podstupovaly transfer embrya z darovaného oocytu nebo ženy podstupující proces IVF-ICSI s vlastními oocyty ve věku < 35 (zde PGT-A nebylo podmínkou), nebo > 35 let, u nichž byla embrya vyšetřena pomocí PGT-A (preimplantační genetické testování aneuploidií).

V souboru nebyly ženy s Ashermannovým syndromem ani s vrozenou vývojovou vadou dělohy.

Demografická charakteristika pacientek je prezentována v tab. 1. Obě skupiny představovaly populaci pacientek vyššího reprodukčního věku s vyrovnaným zastoupením primární a sekundární sterility. Soubor vykazoval relativně vysoký počet předchozích embryotransferů, což odpovídá populaci s opakovaným implantačním selháním. Medián počtu předchozích neúspěšných embryotransferů byl 3 (IQR 3–7) v kontrolní skupině a 4 (IQR 3–6) ve skupině PRP, bez statisticky významného rozdílu (p = 0,21). Endometriální parametry se pohybovaly v klinicky akceptovatelném rozmezí. Medián výšky endometria v transferovaném cyklu byl mezi skupinami srovnatelný (8,0 mm (IQR 7,0–9,5) vs. 8,2 mm (IQR 7,4–9,5); p = 0,48). Přítomnost endometriózy a myomatózy odpovídala běžné prevalenci v infertilní populaci. Podíl cyklů s darovanými oocyty byl obdobný (71,4 vs. 66,7 %), stejně jako podíl cyklů s vlastními oocyty. Celkově lze konstatovat, že obě skupiny byly z hlediska demografických i klinických charakteristik na vstupu do studie dobře srovnatelné.

Do analýzy bylo zařazeno celkem 80 žen s anamnézou RIF. Na jedné straně bylo 45 pacientek, kterým jsme v období 1/2021–12/2024 aplikovali PRP před kryoembryotransferem. A na druhé straně kontrolní skupina 35 žen, u nichž PRP použito nebylo. V obou skupinách jsme zaváděli pouze jedno embryo v rámci hormonálně substituovaného cyklu kryoembryotransferu. Aplikace PRP byla prováděna ve dvou protokolech, do kterých byly pacientky rozděleny náhodně. Protokol A spočíval v jednorázovém podání PRP 2–5 dní před embryotransferem. U protokolu B jsme aplikovali dvě dávky, první byla provedena D21.–23. předešlého cyklu a druhá aplikace byla podána D7.–D10. přípravného cyklu. PRP jsme provedli intrauterinně pomocí katétru v objemu 0,5–1 ml.

Pět dní před odběrem PRP jsme doporučovali pacientkám vysazení Aspirinu (kyseliny acetylsalicylové). Aspirin snižuje aktivaci destiček, a tím i regenerační potenciál PRP tím, že nevratně inhibuje enzym cyklooxygenázu-1 (COX-1),což snižuje produkci tromboxanu A2, který je klíčový pro agregaci destiček. Porušená aktivace destiček vede k produkci menšího množství růstových faktorů (PDGF, TGFb, VEGF atd.). Dále jsme doporučovali vysazení LMWH (low molecular weight heparin) 24 hod před odběrem PRP. LMWH inhibuje agregaci destiček tím, že snižuje expresi fibrinogenu a von Willebrandova faktoru, což opět snižuje regenerační schopnost PRP. Posledním omezením byly vysoké dávky vitamínu C (> 1 g/den) a vysoké dávky omega-3 mastných kyselin (> 2 g/den) opět 5 dní před odběrem PRP. Oba suplementy mohou ve vysokých dávkách snižovat agregaci destiček a snížit efekt PRP.

Příprava vzorku

Pro přípravu PRP byla použita autologní krev pacientky podstupující terapii. V klinické praxi lze PRP získat dvěma způsoby. Nejjednodušší je použít komerčně dostupné kity na izolaci trombocytů.

Druhou možností je připravit PRP centrifugací za sterilních podmínek v laboratoři. Tu jsme použili v naší studii.

Žilní krev byla odebrána do 8–12ml zkumavky s předpřipraveným roztokem kyseliny citronové, citrátu trisodného a dextrózy ve formě A. Následně byla zpracována centrifugací dle standardizovaného protokolu. Ihned po odběru byla krev stočena 5 min při vysokých otáčkách (2 500 rpm). Poté byl supernatant sterilně přenesen do čisté zkumavky a opět centrifugován 5 min. Po druhé centrifugaci byl supernatant částečně odstraněn, aby zůstalo ve zkumavce 0,7 ml supernatantu. V tomto množství byla resuspendována sedlina obsahující zahuštěné krevní destičky. Suspenze byla před aplikací držena v teple (37 °C) a nejdéle do 60 min byla aplikována do dělohy pacientky. Pro aplikaci byl použit měkký katétr, běžně používaný pro transfery embryí nebo pro IUI. Samotný zákrok je krátký a obvykle zcela bezbolestný.

Výsledky

Ke statistickému zhodnocení byl použit Pearsonův Chí-kvadrát test nezávislosti. Ve skupině PRP z celkového počtu 45 žen otěhotnělo, resp. jsme potvrdili pomocí UZV klinické těhotenství ve 23 případech, což činí 51,1 %. V kontrolní skupině 35 žen bylo 10 případů klinické gravidity (vč. jednoho mimoděložního těhotenství), což činí 28,6 %. Tento výsledek je shrnut v tab. 2. Chí-kvadrát test vyšel následovně: χ² = 4,13 a p hodnota = 0,042. Tato p hodnota nabývá statistické významnosti a ukazuje na celkově vyšší úspěšnost ve skupině pacientek s PRP.

Dále jsme se věnovali zhodnocení výsledku podle zvolených aplikačních protokolů. U žen léčených protokolem A (jednorázová aplikace PRP) byla klinická gravidita dosažena u 68,8 % (11/16), zatímco u žen s protokolem B (opakovaná aplikace PRP) u 41,4 % (12/29). Poměr šancí (OR) činil 3,1 (95% CI 0,86–11,3), což znamená, že pacientky v protokolu A měly přibližně trojnásobnou šanci na klinickou graviditu oproti protokolu B. Tento rozdíl však nedosáhl statistické významnosti (p ≈ 0,12), především vzhledem k malému počtu pacientek a širokému intervalu spolehlivosti (tab. 3).

Diskuze

V naší retrospektivní analýze jsme pozorovali statisticky významně vyšší míru klinického těhotenství u žen s opakovaným selháním implantace (RIF –⁠ recurrent implantation failure) po intrauterinní aplikaci PRP oproti kontrolní skupině léčené standardním KET (kryoembryotransfer) protokolem bez PRP (51,1 vs. 28,6 %; p = 0,042). Tento výsledek naznačuje potenciální přínos PRP jako adjuvantní terapie u specifické skupiny pacientek s poruchou endometriální receptivity.

Opakované selhání implantace představuje heterogenní klinický syndrom s multifaktoriální etiologií. V souladu s aktuální definicí dle ESHRE jsme za RIF považovali selhání implantace po kumulativním transferu alespoň tří embryí dobré kvality při zohlednění věku a případné euploidity embryí. Do souboru byly zařazeny pacientky s transferem embryí z darovaných oocytů či ženy s IVF-ICSI s vlastními oocyty, u nichž byla v indikovaných případech provedena PGT-A, čímž jsme minimalizovali vliv embryonální aneuploidie jako významného konfuzního faktoru.

Biologická racionalita použití PRP vychází z obsahu růstových faktorů (PDGF, VEGF, EGF aj.) a cytokinů, které podporují buněčnou proliferaci, neoangiogenezi a modulaci zánětlivé odpovědi endometria. Tyto mechanizmy mohou vést ke zlepšení decidualizace, zvýšení exprese receptorů pro estrogen a progesteron a celkovému zvýšení receptivity endometria. V literatuře jsou publikovány převážně menší observační studie a několik randomizovaných studií s heterogenní metodikou, které naznačují pozitivní vliv PRP zejména u pacientek s tenkým endometriem či RIF. Naše výsledky jsou s těmito daty v souladu.

Zajímavým zjištěním bylo vyšší procento klinických těhotenství u pacientek léčených jednorázovou aplikací PRP (protokol A) oproti opakované aplikaci (protokol B) (68,8 vs. 41,4 %; OR 3,1; 95% CI 0,86–11,3), byť bez dosažení statistické významnosti. Tento rozdíl může naznačovat, že načasování aplikace bezprostředně před transferem může být z hlediska stimulace receptivity klíčové. Alternativně může jít o náhodný výsledek daný malým počtem pacientek a širokým intervalem spolehlivosti.

Je však nutné zdůraznit několik limitací studie. Jedná se o retrospektivní analýzu s historickou kontrolní skupinou, což s sebou nese riziko selekčního bias a vlivu časových změn v laboratorních i klinických postupech. Dále nebyla randomizace mezi PRP a kontrolní skupinou a soubor je relativně malý, což omezuje statistickou sílu analýzy, zejména při hodnocení aplikačních protokolů. Hodnoceným parametrem byla klinická gravidita, nikoli ongoing pregnancy či live birth rate, které by představovaly robustnější klinický endpoint.

Další otázkou zůstává standardizace přípravy PRP. V současné literatuře neexistuje jednotný konsenzus ohledně optimální koncentrace destiček, objemu aplikace ani načasování. V naší studii byla použita dvoufázová centrifugace za standardizovaných podmínek, nicméně bez kvantifikace finální koncentrace trombocytů, což může představovat další zdroj variability.

Navzdory uvedeným limitacím naše data podporují hypotézu, že intrauterinní aplikace PRP může představovat relativně bezpečnou, potenciálně účinnou doplňkovou terapii u žen s RIF. Vzhledem k absenci závažných nežádoucích účinků a jednoduchosti výkonu může být PRP zvážena u pacientek po vyčerpání standardních diagnostických a terapeutických postupů. K definitivnímu potvrzení účinku je však nezbytné provedení prospektivních randomizovaných studií s dostatečnou velikostí souboru a hodnocením živě narozených dětí jako primárního cíle.

Přestože je PRP považováno za autologní a obecně bezpečnou metodu, dlouhodobá data v oblasti reprodukční medicíny zatím chybí. Teoreticky lze uvažovat o otázce, zda opakovaná expozice endometria vysokým koncentracím růstových faktorů (např. VEGF, PDGF, TGF-b) nemůže vést k nadměrné proliferaci buněk a potenciálně zvýšit riziko hyperplastických změn či karcinomu endometria. Vzhledem k autolognímu charakteru přípravku a krátkodobé lokální expozici se toto riziko jeví jako spíše teoretické. PRP nepředstavuje aplikaci kmenových buněk ani hematopoetické transplantace, ale lokální podání trombocytárního koncentrátu. Dalo by se říci, že se jedná spíše o biologický stimulátor regenerace prostřednictvím parakrinních faktorů.

Závěr

Tento zákrok je stále relativně nový a vyžaduje další studie a odbornou diskuzi. Každopádně z našich zkušeností se PRP jeví jako perspektivní adjuvantní metoda u žen s RIF.

Doručeno/Submitted: 17. 11. 2025

Přijato/Accepted: 12. 4. 2026

MUDr. Petra Mrvková

IVF Cube

Evropská 423/178

160 00 Praha 6

p.mrvkova@ivf-cube.eu