Rozsáhlý hematom – časná komplikace po antiinkontinentní operaci transobturátorovým přístupem


Large hematoma – early postoperative complication after the transobturator tape procedure

Objective:
To present a case report of the occurrence of large hematoma after the transobturator tape procedure.

Design:
Case report.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital Ostrava.

Conclusion:
The risk of vessel injury during the transobturator procedure is rare, but it is possible. The surgeons should be aware of the possibility and know possible solution. Conservative management of hematomas has been recommended when the patient is hemodynamically stable only without other secondary complications.

Keywords:
transobturator tape, bleeding, surgical complication, stress incontinence


Autoři: O. Szabová;  M. Gärtner;  P. Vašek;  M. Juráková
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika FN, Ostrava, přednosta doc. MUDr. O. Šimetka, Ph. D., MBA
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2017, 82, č. 4 s. 318-321

Souhrn

Cíl práce:
Prezentovat kazuistiku s rozvojem rozsáhlého hematomu po implantaci tahuprosté vaginální pásky transobturátorovou technikou.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava.

Závěr:
Riziko poranění cév je při transobturátorové technice sice vzácné, ale možné. Operatér si této komplikace musí být vědom a musí znát varianty jejího řešení. Konzervativní postup řešení hematomu lze doporučit pouze v případě hemodynamické stability pacientky a pokud hematom nezpůsobuje sekundární komplikace.

Klíčová slova:
transobturátorová páska, krvácení, komplikace, stresová inkontinence

ÚVOD

Chirurgická léčba stresové inkontinence moči inzercí tahuprosté vaginální pásky je v současné době považována za „zlatý standard“. Retropubické vedení pásky (TVT) je vzhledem k anatomickému prostoru vedení trokarů spojováno s větším výskytem komplikací.

Častou, ale nezávažnou komplikací je perforace močového měchýře s četností 3–5 %. Vzácnější komplikací je krvácení. Četnost krevní ztráty větší než 200 ml je podle finského národního registru 1,9 % se stejnou frekvencí vzniku retropubického hematomu. Z toho jen 0,34 % si vyžádalo chirurgickou revizi [9]. Komplikace jsou často podhodnoceny. Vyšší výskyt chirurgické intervence pro krvácení nebo hematom uvádí rakouský národní registr nebo práce Flocka a kol. s četností 0,8 –1,2 % [2, 8]. Velmi raritně je popisována perforace střevní kličky, která může mít i fatální následky [13].

K minimalizaci komplikací bylo do klinické praxe zavedeno transobturátorové vedení pásky. Často zmiňovanou komplikací při tomto přístupu je bolest v třísle. Přechodné bolesti se vyskytují do 10 % případů [1], perzistence bolesti není přesně známa. Jiné komplikace jsou velmi zřídkavé, ale popsána byla např. neuralgie pudendálního nervu [11], absces adduktorů stehna [3], osteomyelitida [4], perineální celulitida [10] nebo silné perioperační krvácení.

Prezentujeme případ pacientky operované pro stresovou inkontinenci moči pomocí transobturátorové pásky, u níž bylo časné pooperační období komplikováno vytvořením rozsáhlého hematomu levé dolní končetiny.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 58 let, BMI 31, anamnesticky po korekci cystokély 2. stupně (podle POP-Q klasifikace) přední poševní plastikou podle Barnetta-Macků před šesti měsíci byla vyšetřena na našem pracovišti pro přetrvávající močovou inkontinenci. Byla diagnostikována močová inkontinence stresového typu na podkladě hypermobility uretry a byla indikována antiinkontinentní operace.

Vzhledem k trombóze bércových žil po předchozí gynekologické operaci byla doporučena preventivní antikoagulační terapie. Den před výkonem byl v rámci předoperační přípravy aplikován Fraxiparin forte 1 ml s.c.

Při operaci byla zavedena transobturátorová polypropylenová páska Align TO (Bard®) technikou outside-in. Pro mírné peroperační krvácení z kolpotomie byla pochva po dobu dvou hodin tamponována. Výkon byl proveden po jednorázové katetrizaci močového měchýře, bez antibiotické profylaxe.

Večer v den operace si pacientka stěžovala na napětí, bolesti a otok v oblasti proximální části levého stehna. První pooperační den se objevil rozsáhlý hematom, který elevoval a deformoval levou genitofemorální rýhu. Dolní končetina v oblasti hematomu byla tužšího pohmatu, bez fluktuace, bez lokálních známek zánětu. Hematom zasahoval od úponu adduktorů 15 cm kaudálně, celkové velikosti 20 × 13 cm. Druhý pooperační den se rozšířil téměř na celé levé stehno, kromě jeho laterální strany (obr. 1, 2). Pacientka udávala omezenou hybnost postižené dolní končetiny, močila slabším proudem, s parciální retencí moči a postmikčním reziduem 150–300 ml. Při ultrazvukovém vyšetření byla páska volně pod uretrou, kterou nekomprimovala, šíře 8,1 mm, a její proximální pól byl 12 mm od uretrovezikální junkce. V malé pánvi nebyly přítomny známky hematomu ani volné tekutiny. Laboratorně byl zjištěn pokles hemoglobinu v krevním obrazu a v koagulogramu mírný posun k hypokoagulaci (tab. 1). Pro elevaci zánětlivých markerů byla nasazena ATB (Axetin 1,5 g intravenózně po osmi hodinách), upravena dávka Fraxiparinu na 0,3 ml. s.c./24 hod., lokálně aplikován heparoid. Stehno bylo ledováno a dolní končetiny bandážovány. Postmikční rezidua jsme řešili čistou intermitentní katetrizací. Vzhledem k hemodynamické stabilitě pacientky, stacionárnímu klinickému stavu i laboratorním hodnotám jsme po dohodě s pacientkou zvolili konzervativní postup. Klinický stav neprogredoval a nezvětšující se hematom nebyl důvodem k další diagnostické zátěži pacientky. Pátý pooperační den bylo podávání antibiotické terapie převedeno na perorální formu (Zinnat 500 mg à 12 hod.). Pacientka byla propuštěna sedmý pooperační den. V ambulantní péči dokončila 14denní ATB terapii, pokračovala s bandáží dolních končetin a selfkatetrizací jednou až dvakrát denně pro postmikční rezidua do 150 ml. K ambulantním kontrolám docházela v týdenních intervalech, pozorovali jsme postupně se resorbující hematom. Do 14 dnů po operace vymizela retence moči, pacientka byla plně stresově kontinentní, bez urgence. K úplnému vstřebání hematomu došlo po třech měsících od operace.

První pooperační den
Obr. 1. První pooperační den

První pooperační den
Obr. 2. První pooperační den

Tab. 1. Laboratorní hodnoty
Laboratorní hodnoty

DISKUSE

Velké randomizované studie neodhalily významný rozdíl v léčebném efektu stresové inkontinence moči při hypermobilitě uretry mezi transobturátorovým a retropubickým přístupem [17]. Úspěšnost se pohybuje mezi 80–94 % v závislosti na intervalu od provedené operace. TVT je primárně rezervováno u pacientek s ISD (intrinsic sphincter deficiency) nebo s rekurencí stresové inkontinence moči, kde má v porovnání s TOT lepší léčebný efekt [18].

Výskyt pooperačních hematomů je lépe popsán u TVT. Při ultrazvukových studiích byly hematomy v pooperačním období odhaleny v 11 % případů [15]. Většina hematomů je však asymptomatická. Objemné hematomy při TOT technice se vyskytují sporadicky a jsou referovány formou kazuistik [7, 12, 16, 19]. Při arteriálním krvácení se hematom vytváří okamžitě, kdežto při venózním krvácení se může manifestovat s latencí. Drobné peroperační krvácení lze zastavit kompresí a poševní tamponádou nebo naložením stehů podle Neumana [14]. Za klinicky významný hematom považujeme hematom větší než 5 cm. Vzhledem k obtížnému přístupu do prostor průběhu pásky je možné zvolit konzervativní postup v případě hemodynamické stability pacientky a pokud hematom není příčinou sekundární komplikace, jako např. zánětlivé komplikace nebo symptomů z komprese okolních struktur a orgánů. V opačném případě je indikovaná chirurgická reintervence. Laparotomie i laparoskopie dovoluje ošetření zdroje krvácení, evakuaci hematomu a drenáž. Angiografie s embolizací přívodných cév je variantou při masivním nebo neustávajícím krvácení, ale evakuaci vzniklého hematomu neumožňuje. Vaginální přístup je vhodný u hematomu, který prominuje do pochvy a komprimuje uretru. Malý počet těchto komplikací však limituje statistické vyhodnocení a navržení optimálního léčebného managementu.

ZÁVĚR

Kazuistika demonstruje komplikaci vzniklou kombinací iatrogenního krvácení a podání vysoké dávky nízkomolekulárního heparinu u primárně nekomplikované a „relativně jednoduché“ operace. Anatomické studie [5] ukazují, že zdrojem krvácení může být velká céva (obturatorní cévní svazek), aberantně probíhající cévy, varikózní pleteně nebo některé svalové větve.

Transobturátorový přístup minimalizuje frekvenci komplikací. Průběh operace, výskyt komplikací a léčebný efekt ovlivňuje několik známých faktorů, např. věk, body mass index, předchozí urogynekologické operace a diabetes [6]. Pro snížení operačních rizik je důležitá erudice operatéra, dodržení operačního postupu a polohování dolních končetin. Některé komplikace se však budou sporadicky vyskytovat i nadále. Nelze vytvořit jednotný metodologický postup pro management krvácivých komplikací. Znalosti možných způsobů řešení a individuální zkušenosti jsou rozhodující pro správnou diagnózu a další strategii.

MUDr. Olga Szabová

Gynekologicko-porodnická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: olga.szabova@fno.cz


Zdroje

1. Debodinance, P. Trans-obturator urethral sling for the surgical correction of female stress urinary incontinence: outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O). Are the two ways reassuring? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 133, p. 232–238.

2. Flock, F., Reich, A., Muche, R., et al. Hemorrhagic complications associated with tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol, 2004, 104, p. 989–994.

3. Goldman, HB. Large thigh abscess after placement of synthetic transobturator sling. Int Urogynecol J, 2006, 17, p. 295–296.

4. Haensel, A., Naumann, G., Hohle, P., et al. Osteomyelitis following a transobturator sling (TVT-O). BJOG, 2007, 114, p. 1577–1579.

5. Hubka, P., Nanka, O., Masata, J., et al. TVT ABBREVO: cadaveric study of tape position in foramen obturatum and adductor region, Int Urogynecol J, 2016, 27, p. 1047–1050.

6. Chen, HY., Yeh, LS., Chang, WC., Ho, M. Analysis of risk factors associated with surgical failure of inside-out transobturator vaginal tape for treating urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J, 2007, 18, p. 443–447.

7 Ko, JK., Ku, C. Embolisation for pelvic arterial bleeding following a transobturator tape procedur. J Obstet Gynaecol Res, 2014, 40(3), p. 865–868.

8. Kolle, D., Tamussino, K., Hanzal, E., et al. Bleeding complications with the tension-free vaginal tape operation. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193, p. 2045–2049.

9. Kuuva, N., Nilsson, C. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand, 2002, 81, p. 72–77.

10. Marques, AL., Aparicio, C., Negrao, L. Perineal cellulitis as a late complication of trans-obturator sub-uretral tape, Obtape. Int Urogynecol J, 2007, 18, p. 821–822.

11. Masata, J., Hubka, P., Martan, A. Pudendal neuralgia following transobturator inside-out tape procedure (TVT-O) – case report and anatomical study. Int Urogynecol J, 2012, 23, p. 505-507.

12. Masata, J., Martan, A., Svabik, K. Severe bleeding from internal obturator muscle following tension-free vaginal tape Secur hammock approach procedure. Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 1581–1583.

13. Meschia, M., Busacca, M., Pifarotti, P., De Marinis, S. Bowel perforation during insertion of tension-free vaginal tape (TVT). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2002, 13, p. 263–265.

14. Neuman, M. Transvaginal suture placement for bleeding kontrol with the tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17, p. 176–177.

15. Pushkar, DY., Godunov, BN., Gvozdev, M., Kasyan, GR. Complications of mid-uretral sling for treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynecol Obstet, 2011, 113, p. 54–57.

16. Richards, SR., Balaloski, SP. Vulvar hematoma following a transobturator sling ( TVT-O). Int Urogynecol J, 2006, 17, p. 672–673.

17. Richter, HE., Albo, ME., Zyczynski, H., et al. Retropubic versus transobturator midurethral sling for stress incontinence. N Engl J Med, 2010, 362, p. 2066–2076.

18. Schierlitz, L., Dwyer, PL., Rosamilia, A., et al. Three-year follow-up of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency. Obstet Gynecol, 2012, 119, p. 321–327.

19. Sun, MJ., Chen, GD., Lin, KC. Obturator hematoma after the transobturator suburethral tape procedure. Obstet Gynecol, 2006, 108, p. 716–718.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Minimonografie - vědomostní test
nový kurz

Léčba karcinomu močového měchýře
Autoři:

Imunitní trombocytopenie (ITP)
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Prediabetes
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se