Informovanost rodiček v oblasti primární a sekundární prevence poruch pánevního dna po porodu


Awareness of the methods of primary and secondary childbirth trauma prevention among parturients

Objective:
To evaluate the awareness of fresh mothers regarding the primary prevention of pelvic floor disorders after childbirth. The secondary objective was to identify sources of information, reality of childbirth trauma prevention and attitude to pelvic floor muscle training.

Design:
Prospective survey study.

Setting:
Department of Gynecology and Obstetrics, University Hospital and Medical Faculty in Pilsen, Charles University.

Methods:
We included 202 women after a vaginal delivery at our center from 6/2015 to 12/2015. These women completed anonymous questionnaire with six questions.

Results:
83% of respondents were informed regarding the possibility of primary prevention of childbirth, nulliparas were informed better (88%). The main source of information was the Internet (46%), while only 5% of women received information from their doctor. Despite the high awareness of postpartum trauma prevention, less than half of interviewed women actually performed it (35%). The most widely used method was the massage of the perineum (29%), vaginal dilatation balloons were used less (7%) and alternative methods were pursued by only 4% of women. Experience with pelvic floor muscle exercises had 79% of women, while 90% wanted to exercise after the delivery.

Conclusion:
Awareness of mothers regarding primary and secondary prevention of pelvic floor disorders is satisfactory. Nevertheless, the information from doctors is inadequate. Despite high awareness, the antepartum prevention methods are used relatively rarely. The study clearly shows the level of awareness and reality of primary and secondary prevention of pelvic floor disorders in our region.

Keywords:
pelvic floor disorders, childbirth, perineal massage, vaginal dilatation balloons, postpartum trauma, pelvic floor muscle exercises


Autoři: A. Veverková 1;  V. Kališ 1,2;  Z. Rušavý 1,2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň, přednosta doc. MUDr. Z. Novotný, CSc. 1;  Biomedicínské centrum LF UK, Plzeň, vědecký ředitel projektu doc. MUDr. M. Štengl, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2017, 82, č. 4 s. 327-332

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnotit informovanost rodiček v oblasti primární prevence poruch pánevního dna po porodu. Sekundárním cílem bylo zjistit zdroje informací, do jaké míry se rodičky reálně prevenci porodního poranění věnují a jaký je jejich přístup k posilování svalů pánevního dna.

Typ studie:
Prospektivní dotazníková studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň.

Metodika:
Do studie bylo zařazeno 202 nedělek po vaginálním porodu v období 6/2015 až 12/2015. Nedělky vyplnily anonymní dotazník zahrnující šest otázek.

Výsledky:
O možnosti primární prevence porodního poranění bylo informováno 83 % respondentek, lépe informované byly prvorodičky (88 %). Hlavním zdrojem informací byl internet (46 %). Informace od lékaře obdrželo pouze 5 % žen. Přes vysokou informovanost se prevenci porodního poranění skutečně věnovala třetina dotázaných žen (35 %). Nejužívanější metodou byla masáž hráze (29 %). Vaginální dilatační balonky byly využívány méně (7 %) a alternativním metodám se věnovala pouze 4 % žen. Zkušenosti s posilováním svalů pánevního dna mělo 79 % žen a 90 % žen se mu chtělo věnovat i po porodu.

Závěr:
Informovanost rodiček v oblasti primární a sekundární prevence poruch pánevního dna je uspokojivá, nicméně informovanost od ošetřujícího lékaře je nedostatečná. Přes vysokou informovanost jsou metody antepartální prevence využívány relativně zřídka. Studie přehledně demonstruje informovanost a realitu primární a sekundární prevence poruch pánevního dna v našem regionu.

Klíčová slova:
poruchy pánevního dna, porod, masáž hráze, vaginální dilatační balonky, porodní poranění, posilování svalů pánevního dna

ÚVOD

V průběhu vaginálního porodu dochází ke značným deformacím měkkých tkání kolem porodního kanálu včetně hráze. Tyto deformace mohou vést k porušení integrity pánevního dna se závažnými následky spojenými s významnou morbiditou a zhoršením kvality života ženy. Podle britských studií během vaginálního porodu utrpí přibližně 85 % žen poranění hráze s nutností sutury asi u 69 % [19, 25]. Poruchy pánevního dna spojené s jeho poraněním mohou bránit v řádné péči o narozené dítě, mít závažné psychologické následky a zvyšovat náklady na zdravotnickou péči [24].

Bolesti hráze v průběhu prvního týdne po porodu byly popisovány až u 91 % žen [18] a v případě epiziotomie přetrvávaly u 5 % žen ještě půl roku po porodu [20]. Prevalence anální inkontinence po porodu je udávána ve velice širokém rozmezí, ve skupině českých žen po epiziotomii byla 4% prevalence půl roku po porodu [22]. Dyspareunií trpí 62 % žen po třech měsících a 31 % žen po šesti měsících po vaginálním porodu [1]. Podle švédských epidemiologických studií je u žen 20 let po vaginálním porodu ve srovnání s císařským řezem prevalence močové inkontinence o 67 % vyšší, zatímco prevalence symptomatického sestupu je dvojnásobná [9, 10]. Přítomnost či závažnost všech těchto komplikací porodu vždy závisí na přítomnosti i rozsahu porodního poranění pánevního dna. Prevence závažného poranění pánevního dna, zejména hráze, má zásadní význam, protože léčba většiny poruch pánevního dna je velice náročná a často jen částečně úspěšná.

V rámci prevence poranění pánevního dna se kromě řady porodnických technik uplatňují i techniky, které mohou být prováděny antepartálně těhotnou ženou [2]. Mnoho těhotných žen se v současné době zajímá o možnosti prevence poranění hráze při porodu. Dostane se jim však podložených informací? Zajímalo nás, jaká je míra informovanosti našich rodiček o možnostech antepartální prevence porodního poranění, z jakého zdroje se k nim informace dostanou a zda se těmito informacemi řídí. Posilování svalů pánevního dna je důležitým prvkem sekundární prevence poruch pánevního dna [5, 11]. Proto nás také zajímal přístup našich nedělek k cvičení.

CÍL STUDIE

Primárním cílem naší studie bylo zjistit informovanost rodiček o možnostech prevence závažného porodního poranění. Sekundárním cílem bylo zjistit jejich zdroje informací, do jaké míry se rodičky reálně prevenci poporodního poranění věnují a jejich názor na sekundární prevenci, tj. posilování svalů pánevního dna.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU A METODIKA

Tato prospektivní dotazníková studie proběhla na Gynekologicko-porodnické klinice FN a LF UK v Plzni od 6/2015 do 12/2015. Do studie byly zařazeny ženy po vaginálním porodu bez ohledu na paritu. Ženy vyplnily tištěné anonymní dotazníky během pobytu na oddělení šestinedělí. Nedělkám byly položeny následující otázky: „Věděla jste, že existují metody zvyšující elasticitu hráze před porodem a snižující riziko porodního poranění?“, „Pokud ano, jak jste se o těchto metodách dozvěděla?“, „Co jste v průběhu těhotenství dělala pro to, abyste minimalizovala vaše poranění při porodu?“, „Cvičila jste někdy svaly pánevního dna?“ a „Plánujete po porodu cvičit pánevní dno?“ Odpovědi na otázky byly následně vyhodnoceny. Studie byla schválena etickou komisí FN Plzeň.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno celkem 202 žen po vaginálním porodu (95 primipar, 81 sekundipar a 26 multipar). O možnostech primární prevence poruch pánevního dna po porodu vědělo 168/202 (83 %) dotazovaných žen. Lépe informovány byly prvorodičky (84/95, tj. 88 % dotázaných), vícerodičky byly informovány méně (54 %). Dominantním zdrojem informací, u 116 (46 %) všech tázaných žen, byl internet. Oproti tomu informace od lékaře dostalo pouze 13 (5 %) žen. Ostatní zdroje informací a jejich zastoupení ukazuje graf 1. Přes vysokou informovanost, se žádné prevenci nevěnovalo 132 (65 %) žen, zejména vícerodiček, kde žádnou metodu nepoužilo 21 (81 %) žen. Nejčastěji užívanou metodou, u 58 (29 %) žen, byla masáž hráze. Vaginální balonky používalo minimum žen: Epi-no dvě (1 %) ženy a Aniball 12 (4 %) žen. Jednotlivé užívané metody antenatální prevence shrnuje graf 2.

Zdroje informací
Graf 1. Zdroje informací

Užívané metody antenatální prevence porodního poranění
Graf 2. Užívané metody antenatální prevence porodního poranění

Na otázku, zda ženy někdy v těhotenství cvičily svaly pánevního dna, odpovědělo kladně 152 (79 %) žen. Více zkušeností měly vícerodičky, 24 (92 %), dále druhorodičky v počtu 69 (85 %) žen a nejméně zkušeností s cvičením měly prvorodičky, 66 (69 %) žen. Graf 3 demonstruje přístup žen k cvičení svalů pánevního dna. V gymnastice pánevního dna chtělo po porodu pokračovat 182 (90 %) žen, z nichž 35 (17 %) se obávalo, že nebude mít na cvičení dostatek času. Pouze deset (5 %) žen udalo, že neví, jak cvičit.

Přístup žen k posilování svalů pánevního dna
Graf 3. Přístup žen k posilování svalů pánevního dna

DISKUSE

Spolu se snahami o rozvoj porodnických technik zaměřených na snížení incidence závažných poranění hráze je důležité ženy informovat o možnostech primární prevence porodních poranění před porodem. Na základě krátkého dotazníkového šetření jsme zjistili, že zájem a informovanost v oblasti primární a sekundární prevence poruch pánevního dna po porodu jsou vysoké. Problémem je však zdroj informací. Většina žen nedostává informace ze spolehlivého zdroje. Internet je jako zdroj informací sice nejlépe dostupný, nicméně zároveň nejméně spolehlivý. Informace zde mohou být zavádějící a mylné a ženy nemusí být schopny rozpoznat validní informace. Ženy by měly dostat alespoň následující základní informace.

Možnosti primární prevence porodního poranění před porodem

Masáž hráze je prokazatelně přínosnou technikou, která může být prováděna těhotnou ženou či jejím partnerem od 34. týdne těhotenství [16]. Cílem metody je uvolnění a uvědomění si svalů hráze těhotnou ženou. Zlepšuje se tím nejen elasticita hráze, ale i volní kontrola a spolupráce ženy při porodu. Obvykle se provádí asi 10 minut denně na noc po dostatečné hygieně a lubrikaci poševního vchodu [16]. Efektivita této intervence byla jednoznačně prokázána u nerodivších žen v podobě zvýšení pravděpodobnosti porodu s intaktní hrází o 9 %. U rodivších žen nebyl rozdíl v incidenci porodního poranění statisticky významný. Masáž nevedla k žádným rozdílům v bolestivosti hráze, dyspareunii či inkontinenci moči, plynů či stolice tři měsíce po porodu [16]. Je potěšující, že nejčastěji užívanou technikou v našem souboru byla právě tato metoda, přesto 34 % prvorodiček je relativně málo.

Vaginální dilatační balonky jsou další propagovanou metodou antepartální prevence. Metoda je založena na posilování a pozvolné dilataci struktur pánevního dna. Způsob užití byl již v České gynekologii podrobně popsán [4]. Na našem trhu se vyskytují dvě značky těchto pomůcek, německý výrobek Epi-no a jeho česká kopie Aniball. Na rozdíl od masáže hráze je efektivita této metody kontroverzní. Existuje řada studií prokazujících efektivitu této metody na snížení počtu epiziotomií [12, 14] a zvýšení počtu intaktních hrází [15, 21]. Metaanalýza studií však prokázala, že Epi-No nesnižuje počet epiziotomií a nemá vliv na závažnost porodního poranění [6]. Recentní australská multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie neprokázala klinický přínos v prevenci poranění m. levator ani, análního svěrače či hráze při porodu [13]. Naproti tomu jedna recentní česká práce prokázala jednoznačný benefit této pomůcky v podobě výrazného zvýšení počtu intaktních hrází (43,1 vs. 14,1 %) a snížení počtu epiziotomií (29,3 vs. 57,7 %) [4]. Ve skupině s vaginálními dilatačními balonky zde však počet epiziotomií pouze odpovídal mezinárodním doporučením [7] a je možné jej dosáhnout i pouhou změnou medicínského přístupu k finální fázi porodu [23].

Kurzy pro těhotné jsou dalším mechanismem primární i sekundární prevence porodních poranění. Poskytují znalosti a podporu nutnou k provádění informovaných rozhodnutí a připravují rodičky na možné komplikace při porodu [17]. Je potěšující, že pětina oslovených žen měla informace z předporodního kurzu, což je srovnatelné s výsledky jiné české studie (18 %) [4]. Další možnosti primární prevence, jako jsou různé alternativní metody (čaj z maliníku, lněné semínko či homeopatie), byly již dostatečně popsány [4]. Na základě výsledků vědy nelze tyto metody pro snížení porodního poranění doporučit, ale ani zakázat, protože průběh těhotenství neohrožují ani nenarušují.

Cvičení svalů pánevního dna je účinnou metodou prevence symptomatického prolapsu pánevních orgánů, inkontinence moči i stolice [5, 11]. Cvičení pánevního dna před porodem přitom nezvyšuje riziko epiziotomie, operativního porodu a poranění hráze u prvorodičky [8]. Síla svalů pánevního dna ani výdrž navíc nezvyšují riziko akutního císařského řezu, prolongované druhé doby porodní, epiziotomie či poranění análního svěrače [3]. Tato praxe by měla být proto doporučována všem ženám bez ohledu na věk. Existuje řada materiálů pro ženy s popisem cvičení, ale většina žen potřebuje fyzioterapeuta či speciální pomůcky ke správnému nácviku provádění posilování svalů pánevního dna. Naše studie ukazuje na vysoký zájem i informovanost nedělek o cvičení svalů pánevního dna.

Potvrdili jsme, že prvorodičky mají větší zájem o primární prevenci porodního poranění i cvičení svalů pánevního dna. Vícerodičky se o možnosti antepartální prevence zajímaly méně. Naše práce při srovnání s recentní prací rovněž ukazuje na výrazné rozdíly mezi jednotlivými regiony. V našem regionu se těhotné ženy, přes vysokou informovanost, reálně věnují primární prevenci porodního poranění méně. Primární prevenci porodního poranění se v naší studii nevěnovalo 65 % ve srovnání s 49 % žen ve studii z Českého Krumlova. Užívání zejména vaginálních dilatačních balonků bylo v našem regionu podstatně nižší (7 % vs. 18 %). Tyto rozdíly však mohly být způsobeny odlišným výběrem pacientek. Anonymní dotazník v naší studii by mohl lépe odrážet realitu, protože ženy mohou být při jeho vyplňování více upřímné. Pokud se nevěnovaly žádné metodě antepartální prevence, pravděpodobnost odmítnutí vyplnění dotazníku je u nich nižší. Hlavní předností práce je tedy zcela reprezentativní průřez populace žen, které porodily na GPK FN Plzeň. Limity práce vycházejí zejména z její metodiky, sběr dat s pomocí anonymních dotazníků může být zatížen tzv. informační systematickou chybou (recall bias) a znemožňuje korelaci s výsledkem porodu. Další slabou stránkou studie je relativně krátká doba sběru dat a malá velikost souboru, která však tvoří dostatečně reprezentativní vzorek.

ZÁVĚR

V našem dotazníkovém šetření jsme zjistili, že se ženám v našem regionu nedostává dostatečného množství validních informací od lékaře a hlavním informačním zdrojem je internet. Povědomí o prevenci poranění pánevního dna před porodem je mezi těhotnými ženami dostatečné. Prvorodičky jsou v primární prevenci informovány lépe než druhorodičky či vícerodičky. Přes vysokou informovanost jsou metody antepartální prevence využívány relativně zřídka. Nejužívanější metodou primární prevence byla masáž hráze. Povědomí o sekundární prevenci poruch pánevního dna po porodu v podobě cvičení je rovněž uspokojivé. Tato studie přehledně demonstruje informovanost a realitu primární a sekundární prevence poruch pánevního dna v našem regionu.

Podpořeno Programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Progres Q39) a z Národního program udržitelnosti I (NPU I) č. LO1503 poskytovaného Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy.

Korespondující autor

MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

LFP UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: rusavyz@fnplzen.cz


Zdroje

1. Barrett, G., Pendry, E., Peacock, J., et al. Women‘s sexual health after childbirth. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2000, 107(2), p. 186–195.

2. Beckmann, MM., Stock, OM. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev, 2013, p. 4.

3. Bø, K., Hilde, G., Jensen, JS., Siafarikas, F., Engh, ME. Too tight to give birth? Assessment of pelvic floor muscle function in 277 nulliparous pregnant women. Int Urogynecol J, 2013, 24(12), p. 2065–2070.

4. Bohatá, P., Dostálek, L. The possibility of antepartal prevention of episiotomy and perineal tears during delivery. Ces Gynek, 2016, 81(3), p. 192.

5. Boyle, R., Hay-Smith, E., Cody, JD., Mørkved, S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 10, CD.

6. Brito, LGO., Ferreira, CJ., Duarte, G., et al. Antepartum use of Epi-No birth trainer for preventing perineal trauma: systematic review. Int Urogynecol J, 2015, p. 1–8.

7. Carroli, G., Mignini, L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev, 2009(1), CD000081.

8. Du, Y., Xu, L., Ding, L., et al. The effect of antenatal pelvic floor muscle training on labor and delivery outcomes: a systematic review with meta-analysis. Int Urogynecol J., 2015, 26(10), p. 1415–1427.

9. Gyhagen, M,, Bullarbo, M,, Nielsen, T., Milsom, I. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG, 2013, 120(2), p. 152–160.

10. Gyhagen, M., Bullarbo, M., Nielsen, T., Milsom, I. The prevalence of urinary incontinence 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG, 2013, 120(2), p. 144–151.

11. Hagen, S., Glazener, C., Mcclurg, D., et al. Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2016.

12. Hillebrenner, J., Wagenpfeil, S., Schuchardt, R., et al. Initial experiences with primiparous women using a new kind of Epi-no labor trainer. Zeitschrift Geburtshilfe Neonatologie, 2000, 205(1), p, 12–19.

13. Kamisan Atan, I., Shek, K., Langer, S., et al. Does the Epi-No® birth trainer prevent vaginal birth-related pelvic floor trauma? A multicentre prospective randomised controlled trial. BJOG, 2016.

14. Kok, J., Tan, K., Koh, .S, et al. Antenatal use of a novel vaginal birth training device by term primiparous women in Singapore. Singapore Med J., 2004, 45, p. 318–323.

15. Kovacs, GT., Heath, P., Heather, C. First Australian trial of the birth-training device Epi-No: A highly significantly increased chance of an intact perineum. Austral New Zealand J Obstet Gynaecol, 2004, 44(4), p. 347–348.

16. Labrecque, M., Eason, E., Marcoux, S., et al. Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy. Amer J Obstet Gynecol, 1999, 180(3), p. 593–600.

17. Lothian, JA. Moving forward: the power of collaboration. J Perinatal Education, 2013, 22(1), p. 3–5.

18. Macarthur, C., Glazener, C., Lancashire, R., et al. Faecal incontinence and mode of first and subsequent delivery: a six-year longitudinal study. BJOG, 2005, 112(8), p. 1075–1082.

19. Mccandlish, R., Bowler, U., Van Asten, H., et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), p. 1262–1272.

20. Necesalova, P., Karbanova, J., Rusavy, Z., et al. Mediolateral versus lateral episiotomy and their effect on postpartum coital activity and dyspareunia rate 3 and 6 months postpartum. Sexual Reprod Healthcare, 2016, 8, p. 25–30.

21. Ruckhäberle, E., Jundt, K., Baeuerle, M., et al. Prospective randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO® for the prevention of perineal trauma. Austral New Zealand J Obstet Gynaecol, 2009, 49(5), p. 478–483.

22. Rusavy, Z., Karbanova, J., Jansova, M., Kalis, V. Anal incontinence and fecal urgency following vaginal delivery with episiotomy among primiparous patients. Int J Gynecol Obstet, 2016, 135(3), p. 290–294.

23. Rušavý, Z., Kališ, V., Landsmanová, J.,et al. Perineální audit: důvody pro více než 1000 epiziotomií. Čes Gynek, 2011, 76(5), s. 378–385.

24. Skinner, EM., Dietz, HP. Psychological and somatic sequelae of traumatic vaginal delivery: A literature review. Austral New Zealand J Obstet Gynaecol, 2014.

25. Sleep, J., Grant, A., Garcia, J., et al. West Berkshire perineal management trial. Brit Med J, 1984, 289(6445), p. 587.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se