Těžký ovariální hyperstimulační syndrom – kazuistika


Severe ovarian hyperstimulation syndrome – case study

Objective:
To draw attention to the issue and the need of interdisciplinary cooperation in treating severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS).

Design:
Case study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, Hospital Kolín.

Case report:
We report a case of a patient after embryotransfer that is hospitalized with a diagnosis of late severe OHSS. During the treatment when her condition is accompained by voluminous ascites, disseminated intravascular coagulation and elevated liver enzymes, it is necessary to cooperate with doctors of different specialization – anestetist, hematologist, internist.

Conclusion:
Severe OHSS is a rare but serious complication of IVF treatment that due to a high number of IVF cycles is a diagnosis which every gynecologist could be confronted with. Event that numerous methods on how to prevent this condition are known these days, it is necessary not to underestimate it and to treat it thoroughly and in interdisciplinary cooperation.

Keywords:
ovarian hyperstimulation syndrom, ultrasonography, ascites, pleural effusions


Autoři: M. Pokorná
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice, Kolín primář MUDr. A. Toman, MBA
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2015, 80, č. 6 s. 447-450

Souhrn

Cíl práce:
Upozornit na problematiku a nutnost mezioborové spolupráce při léčbě těžkého ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS).

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Vlastní pozorování:
Formou kazuistiky prezentovaný případ, kdy pacientka po embryotransferu je hospitalizována s diagnózou pozdní těžký OHSS. Na léčbě jejího závažného stavu doprovázeného objemným ascitem, fluidotoraxem, rozvíjející se diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC) a elevovanými jaterními testy je nutné intenzivně spolupracovat s lékaři jiných odborností – ARO, hematologie, interna.

Závěr:
Těžký OHSS je celkem vzácnou, ale závažnou komplikací IVF, která je vzhledem k vysokému počtu IVF cyklů diagnózou, se kterou může být konfrontován každý gynekolog. Přestože v dnešní době je známa řada postupů, jak těmto závažným stavům předejít, je potřeba, aby tyto stavy nebyly podceňovány a byly intenzivně, mnohdy i s nutností mezioborové intervence, léčeny.

Klíčová slova:
ovariální hyperstimulační syndrom, ultrazvuk, ascites, fluidotorax

ÚVOD

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je iatrogenní komplikací řízené ovariální stimulace. Určitý stupeň hyperstimulace je u všech žen, které podstupují IVF léčbu (in vitro fertilizace) a jsou na hormonální léčbu citlivé. U 0,5–11 % cyklů se rozvíjí OHSS [11]. Podle závažnosti je OHSS dělen na mírný, střední, těžký a kritický (viz tabulku). Nejčastěji se jedná o mírný stupeň, střední stupeň OHSS se vyskytuje ve 2–5 % stimulovaných cyklů. Případy vyžadující hospitalizaci (tj. těžký a kritický stupeň) se objevují v méně než 1 % stimulovaných cyklů [12].

Tab. 1. Ovariální hyperstimulační syndrom, klasifikace [12]
Ovariální hyperstimulační syndrom, klasifikace [12]

Podle časového hlediska rozdělujeme OHSS na časný, který nastupuje 3.–7. den po preovulační aplikaci humánního choriového gonadotropinu (HCG), a pozdní OHSS, který se nejčastěji rozvíjí 12.–17. den po aplikaci hCG a je indukován graviditou [8]. Hlavními příznaky OHSS jsou bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem a dyspnoe. Klinicky se OHSS vyznačuje zvětšením ovarií následujícím po stimulaci, tvorbou ascitu, někdy i hydrotoraxu a perikardiálního výpotku. Důsledkem je hypovolémie, hemokoncentrace, tachykardie, oligurie, hyperkoagulační stav a časté je i zhoršení jaterních testů [1].

Patogeneze vzniku OHSS není zcela objasněna. Prokázána byla role exogenního nebo endogenního hCG na iniciaci celého procesu [8]. Substance vyvolávající arteriolární vazodilataci a následný únik tekutiny bohaté na proteiny do třetího prostoru jsou pravděpodobně látky produkované hyperstimulovanými vaječníky – VEGF (vascular endothelial growth factor), ovariální cytokiny IL6 (interleukin 6) a IL2 (interleukin 2) a dále aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron [7].

Vzhledem k nejasné patofyziologii je léčba symptomatická. Sleduje se stupeň hemokoncentrace, příjem a výdej tekutin, podávají se analgetika, infuzní terapie s cílem zvětšit objem krevní plazmy, miniheparinizace a v závažných případech je nutné provést odlehčovací punkci ascitu [10]. Přestože tato léčebná opatření nemají zásadní vliv na délku trvání OHSS, jejich cílem je zabránit vážným komplikacím (embolizace, selhání ledvin, srdeční tamponáda při hydroperikardu) a snížit subjektivní obtíže pacientky [13].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (29 let), 11. den po embryotransferu (ET) s pozitivním těhotenským testem, přišla na naše oddělení s progredující nevolností a dušností. Z anamnézy pacientky: od roku 2008 sledována na plicním oddělení pro bulózní emfyzém; z gynekologické anamnézy: dvakrát laparoskopické operace ovariálních cyst (2006, 2010), od roku 2012 byla léčena pro primární sterilitu – po prvním stimulovaném cyklu hospitalizována na standardním oddělení se středně závažným OHSS, následoval spontánní abort v 15. týdnu těhotenství (2013), indukovaný porod ve 25. týdnu těhotenství pro mnohočetné vrozené vývojové vady plodu (2014) – obě těhotenství po ET. Zprávu s výsledky vyšetření a průběhu léčby v IVF centru pacientka k dispozici neměla.

Při příjmu bylo provedeno kompletní gynekologické vyšetření se sonografickým (UZ) nálezem bilaterálně polycysticky zvětšených ovarií – pravé ovarium 10 × 7 cm, levé ovarium 12 × 9 cm – a výrazného ascitu. Dále bylo provedeno kompletní laboratorní vyšetření s nálezem hemokoncentrace, hematokryt (HTC) 48 %, hemoglobin (HB) 170 g/l, leukocytózy 23 × 109/l, hypoproteinémie 43 g/l a známkami hyperkoagulačního stavu – destičky (TRPR) 666 × 109/l, D-dimery (P-DDi) 3,12 mg/l. Jaterní testy i ostatní laboratorní výsledky se pohybovaly ve fyziologických hladinách.

Pacientka byla hospitalizována na jednotce intenzivní péče (JIP) našeho oddělení, kde byla zahájena intenzivní infuzní terapie s denní kontrolou příjmu a výdeje tekutin (diuréza se v průběhu hospitalizace pohybovala v rozmezí 40–300 ml/hod.), měření hmotnosti a obvodu břicha a antikoagulační terapie. Druhý den hospitalizace došlo k zhoršení klinického stavu. U pacientky se objevila klidová dušnost, na jejíž etiologii se podílela výrazná progrese ascitu (obvod břicha zvětšen o 9 cm za 24 hodin) a rozvoj bilaterálního fluidotoraxu. Vzhledem k závažnosti klinického stavu pacientky bylo přivoláno anesteziologické konzilium.

Anesteziolog zavedl centrální žilní katétr pro měření centrálního žilního tlaku a zajištění adekvátního žilního vstupu k infuzní terapii. V případě zhoršení stavu s oběhovou nestabilitou byla též zvažována ventilační podpora na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Během několika následujících dní na volumové terapii a po opakovaných drenážích ascitu (bylo provedeno pět drenáží s objemy aspirovaného ascitu 800–1500 ml) se klinický stav pacientky zlepšil, ovšem laboratorně se v koagulačních parametrech rozvinul incipientní DIC. Byl konzultován hematolog, který doporučil navýšit dávku miniheparinu, a opakovaně podle vývoje laboratorních výsledků byl doplňován anti­trombin III. Pro zánětlivý proces močových cest byla na základě kultivace zahájena cílená antibiotická terapie. Po 14 dnech na JIP oddělení se klinický stav pacientky zlepšil a byla přeložena na standardní oddělení.

V kontrolních laboratořích došlo k elevaci jaterních testů s rychlou progresí růstu (aspartát­aminotransferáza vstupně 0,72 µkat/l – 13. den hospitalizace 15,3µkat/l, alaninaminotransferáza vstupně 0,45 µkat/l – 13. den hospitalizace 7,7µkat/l). Byla nasazena hepatoprotektiva a dietní opatření. Při této léčbě došlo k poklesu hodnot jaterních testů, při propuštění téměř do fyziologických hladin.

Během celé hospitalizace byla u pacientky též sledována dynamika růstu hCG, která byla rostoucí, ovšem s pomalou tendencí. Na UZ byl prokázán v dutině děložní drobný gestační váček, při kontrolních UZ vyšetřeních bez progrese růstu a bez nálezu dalších embryonálních struktur. Vzhledem k neprosperující graviditě byla provedena revize dutiny děložní. Po 31 dnech hospitalizace byla pacient­ka v dobrém klinickém stavu propuštěna domů.

DISKUSE

Diagnóza OHSS se vzhledem k anamnéze stimulace pacientky snadno stanovuje. V diferen­ciální diagnostice musíme zvažovat rupturu cysty, intraabdominální krvácení, adnexitidu, pelveoperitonitidu či torzi adnex [13]. K odlišení OHSS od výše uvedených diagnóz nám může pomoci anamnéza – zřídkakdy se jedná o OHSS před třetím dnem po ovulaci či odběru oocytů, dále, pokud bylo nastimulovaných oocytů méně než pět, je diagnóza OHSS též málo pravděpodobná.

Vzhledem k tomu, že patogeneze OHSS není zcela objasněna a léčba je převážně symptomatická, je kladen důraz na prevenci vzniku OHSS. Zásadní je identifikace rizik vzniku OHSS u jednotlivých žen. Rozlišujeme primární rizikové faktory – syndrom polycystických ovarií (PCO), anamnéza OHSS, vysoká hladina antimulerián­ského hormonu (AMH) (> 0,47 pmol/l), větší množství antrálních folikulů (> 24), nízký věk (< 30), nízký BMI [5, 6]. Sekundární rizikové faktory vyplývají z reakce organismu na stimulaci – sérová hladina 17-ß-estradiolu (> 15 mmol/l) v den aplikace hCG a vysoký počet nastimulovaných folikulů (> 14 folikulů o průměru > 11 mm) [14]. Tato predikce rizika rozvoje OHSS by měla vést k individualizaci stimulačního protokolu a v případě nadměrné reakce ovarií na aplikovanou dávku gonadotropinu existují postupy, které umožní eliminovat vznik závažné hyperstimulace. Mezi tyto postupy patří indukce ovulace gonadoliberiny (GnHR) místo rizikového hCG (lze pouze v cyklech stimulovaných v kombinaci s antagonisty GnHR) či kryokonzervace embryí s odloženým ET, která by měla vést k redukci výskytu pozdního OHSS [9]. Dále byly prováděny studie porovnávající účinky rekombinantních a urinárních gonadotropinů, kde se potvrdilo, že při užití rekombinantních gonadotropinů je vedle větší ovariální odpovědi a nižší celkové spotřeby gonadotropinů i snížené riziko rozvoje OHSS [15]. U pacientek s PCO syndromem se jako protektivní faktor před vznikem OHSS prokázalo užívání metforminu minimálně po dobu dvou měsíců před řízenou ovariální stimulací [3, 16]. Indukce ovulace antiestrogeny je obecně považována za bezpečnou, a to i u pacientek s PCO, přesto je popisován výskyt středního stupně OHSS u 8 % antiestrogeny stimulovaných cyklů [2, 4].

Z hlediska terapie je nutné pomýšlet na případnou graviditu, která sice průběh onemocnění zhoršuje, ale je cílem často dlouhodobé léčby pacientky. Proto bychom na ni měli pamatovat a svými léčebnými postupy se ji snažit neohrozit. V některých případech je ovšem nutné přistoupit k chirurgické intervenci (torze, ruptura ovaria, mimoděložní těhotenství) a v případě kritického OHSS s přerušením gravidity neváhat.

Kazuistika popisuje případ pacientky, u které se po opakovaných řízených ovariálních stimulacích opět rozvinul OHSS, tentokrát v těžším stupni závažnosti. Před následující stimulací by jistě bylo vhodné zohlednit všechna její rizika rozvoje OHSS, stimulační protokol individualizovat a samotnou stimulaci pečlivě monitorovat. Při objevení prvních příznaků OHSS zvážit kryokonzervaci embryí s odloženým transferem a pacientku hospitalizovat, protože riziko rozvoje závažného OHSS je u ní zvýšené.

ZÁVĚR

OHSS je onemocnění probíhající většinou v mírném či středním stupni. Při rozvoji těžkého a kritického stupně OHSS je předpokladem úspěchu včasná diagnóza, promptně zahájená komplexní léčba zahrnující jak farmakologické, tak i intervenční metody, a zejména funkční mezioborová spolupráce – gynekologa, anesteziologa, internisty, hematologa.

MUDr. Markéta Pokorná

Zahradní 262

280 02 Kolín III

e-mail: pokornamarketa@centrum.cz


Zdroje

1. Calda, P., Břešták, M., Fischerová, D. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii, 2. vyd. Praha: Aprofema, 2010,s. 411–413.

2. Cibula, D., Stárka, L., Vrbíková, J. Syndrom polycystických ovarií. Praha: Maxdorf, 2004, s. 80–85.

3. Corbett, S., Shmougun, D., Claman, P. The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Obstet Gyneacol Can, 2014, 36, 11, p. 1024–1036.

4. Gautman, N., Rubina, M. Intrauterine insemination. New Dihli, India: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2014, p. 126,

https://books.google.cz/books?id=9e28AQAAQBAJ&printsec=frontcover&hl=cs&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

5. Hudeček, R., Huser, M., Ventruba, P. Rizikové faktory vzniku ovariálního hyperstimulačního syndromu v programu asistované reprodukce. Prakt Gyn, 2004, 4, s. 6–10.

6. Institute of Obstetricians and Gynaecologists Royal College of Physicians of Ireland, Clinical practice guideline – Ovarian hyperstimulation syndrom (OHSS) Diagnosis and management, 2012, http://www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/obsandgynaeprogramme/guide8.pdf.

7. Kolařík, D., Halaška, M., Feyereisl, J. Repetitorium gynekologie, 2. rozšířené vyd. Praha: Maxdorf, 2011, s. 485–490.

8. Machač, Š., Procházka, M., Lubušký, M. Prevalence vrozených trombofilií u pacientek s těžkou formou ovariálního hyperstimulačního syndromu. Prakt Gyn, 2007, 11, 3, s. 77–80.

9. Mardešič, T. Kde je a kam směřuje asistovaná reprodukce. Actual Gyn, 2013, 5, s. 25–26.

10. Marek, D., Machač, Š. Ovariální hyperstimulační syndrom – soubor interních komplikací u gynekologických pacientek podstupující in vitro fertilizaci. Interní medicína pro praxi, 2003, 8,s. 389–393.

11. Pařízek, A. Kritické stavy v porodnictví. Praha: Galén, 2012,s. 271–273.

12. Rob, L., Martan, A., Cittebart, K. Gynekologie, 2. vyd. Praha: Galén, 2008, s. 174–178.

13. Řežábek, K. Asistovaná reprodukce. Praha: Maxdorf, 2008,s. 80–83.

14. Smith, V., Osianlis, T., Vollenhoven, B. Prevention of ovarian hyperstimulation syndrom: a review. Obstet Gynecology Inter, 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4446511/.

15. Středa, R., Koryntová, D., Mardešič, T. Prokázané klinické účinky rekombinantních gonadotropinů v porovnání s urinárními v indukci ovulace, Čes Gynek, 2011, 76, 2, s. 108–113.

16. Yahia El-Faissal. Approaches to complete prevention of OHSS. Middle East Fertility Society J, 2014, 19, p. 13–15.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2015 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se