Porodní hypoxie


Birth hypoxia

Objective:
Evaluation of the commonly used laboratory and clinical parameters of the newborn shortly after birth. Check thresholds acidemia, and in relation to the method of termination of pregnancy.

Design:
Retrospective epidemiological study.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital, Olomouc.

Methods:
Of the 26,869 children born in the years 2000 to 2013 Inclusion criteria (complete clinical and laboratory findings after birth) fulfill 23,471 (87.4%) neonates. Methods for evaluation of newborns included Apgar score calculation and arterial umbilical cord blood pH and lactate analysis.

Results:
A total of 0.7% (157) of the neonates had severe acidosis pH below 7.00 arterial umbilical cord blood, its prevalence varies annually between 0.1 to 1.1%. Cutoff lactate in relation to pH < 7.00 was 6.3 mmol/l (n = 23 471, the sensitivity of 92.99%, specificity 92.15%, AUC = 0.972).

For children of low weight < 2500 g the cutoff value is lower, 5.3 mmol/l (n = 2592, 89.66% sensitivity, specificity 91.10% AUC = 0.912). Suprathreshold lactate values was 8.4% (1977) newborns. Correlation of pH and lactate to Apgar evaluation is very low and in the range from 1 to 10 minutes gradually decreases.

Worse Apgar evaluation in children of low birth weight do not correspond to laboratory findings acidosis, which is probably related to prematurity and lower energy reserves. Operating cesarean births in particular accounts for more than half of those with worse clinical findings Apgar and pH <7.00, but only 30% supratreshold lactate values. Also worse clinical evaluation after caesarean section is not in accordance with the laboratory findings. Vaginal surgery, especially forceps have a significant share of severe acidosis than cesarean, regardless of their frequency. Risc factor of forceps to pH less 7.00,OR = 9.28 (5.39 -15.77), P = 0.0000000, while caesarean to pH less 7,00 had OR = 1.52 (1.08 to 2.14), P = 0.01408156.

Conclusion:
The results obtained confirm that acidosis after birth is quite common, although they may not have response on the clinical condition of the newborn after birth. Evaluation of Apgar is little objective for the detection of hypoxia during birth and is influenced by the immaturity of newborn and method of delivery. Lactate levels may contribute to an objective assessment of hypoxia during birth. Values above 6.3 mmol/l can be considered an important indicator of newborn acidosis and birth hypoxia.

Keywords:
Apgar score, umbilical arterial pH, lactate, low birth weight, mode of delivery


Autoři: Doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc.
Působiště autorů: Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2015, 80, č. 2 s. 115-126

Souhrn

Cíl studie:
Vyhodnocení běžně užívaných laboratorních a klinických ukazatelů stavu novorozence krátce po porodu. Ověřit prahové hodnoty acidémie a jejich vztah ke způsobu ukončení těhotenství.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc.

Metodika:
Z celkového počtu 26 869 dětí narozených v letech 2000–2013 bylo možno analyzovat 23 471 (87,4 %) novorozenců s kompletními klinickými a laboratorními nálezy po porodu. Metody hodnocení novorozenců, včetně způsobu odběru a vyšetření arteriální pupečníkové krve odpovídají běžným standardům péče.

Výsledky:
Celkem 0,7 % (157) novorozenců mělo závažnou acidózu, pH pod 7,00 arteriální pupečníkové krve, její prevalence meziročně kolísá mezi 0,1–1,1 %. Cutoff laktátu ve vztahu k pH < 7,00 byl 6,3 mmol/l (n = 23471, senzitivita 92,99 %, specifita 92,15 %AUC = 0,972). U dětí nízkých hmotností < 2500 gramů je tato hodnota nižší, 5,3 mmol/l (n = 2 592, senzitivita 89,66 %, specifita 91,10 %, AUC = 0,912). Nadprahové hodnoty laktátu mělo 8,4 % (1977) novorozenců. Korelace pH i laktátu k hodnocení podle Apgarové je velmi nízká a v intervalu od 1 do 10 minut postupně klesá.

Horšímu hodnocení podle Apgarové u dětí nízkých porodních hmotností neodpovídají laboratorní nálezy acidózy, což pravděpodobně souvisí s nezralostí a nižšími energetickými rezervami. Operační porody, zejména císařské řezy, se podílejí více než polovinou u horších klinických nálezů podle Apgarové a pH < 7,00, ale pouze u 30 % nadprahových hodnot laktátu. Také horší klinické hodnocení po císařských řezech není v souladu s laboratorními nálezy. Vaginální operace, zejména porody kleštěmi, mají významnější podíl na závažné acidóze než císařské řezy, bez ohledu na jejich frekvenci. Rizikový faktor porodu kleštěmi k pH < 7,00, OR = 9,28 (5,39–15,77), p = 0,0000000, zatímco u císařského řezu je OR = 1,52 (1,08–2,14),p = 0.01408156.

Závěr:
Získané výsledky potvrzují, že acidóza po porodu je poměrně častá, i když nemusí mít odezvu v klinickém stavu novorozence po porodu. Hodnocení podle Apgarové je málo objektivní pro průkaz hypoxie za porodu a je ovlivněno nezralostí novorozence i způsobem porodu. Vyšetření laktátu přispívá k objektivnímu hodnocení hypoxie za porodu. Hodnoty nad 6,3 mmol/l lze považovat za významný ukazatel acidózy novorozenců a porodní hypoxie.

Klíčová slova:
skóre Apgarové, pupečníkové arteriální pH, laktát, nízká porodní hmotnost, způsob porodu

ÚVOD

Peripartální hypoxie plodu je považována za významnou příčinu úmrtí a trvalých novorozeneckých handicapů. V laické i odborné veřejnosti převládají představy, že právě porodní hypoxie je nejčastější příčinou závažných neurologických následků. Incidence závažné encefalopatie následkem hypoxie se pohybuje mezi 1–3 promile. Avšak v retrospektivních studiích pouze 4 % zralých dětí s mozkovou obrnou mělo objektivně potvrzenou porodní hypoxii [4, 26].

Pravděpodobně více mateřských, fetálních a porodnických faktorů se podílí na vzniku, rozvoji a závažnosti hypoxie. K hypoxii nejčastěji dochází narušením průtoku krve a výměny plynů v placentě. Může ji způsobit také respirační insuficience po porodu.

V závislosti na závažnosti může hypoxie vyústit v hypoxicko-ischemickou encefalopatii (HIE) a často dochází také k poškození jiných orgánů (srdce, ledviny, střevo, cévní systém). Prevence hypoxie je významným úkolem antepartální péče a často bývá spojována s nedostatečnou porodnickou péčí. V této souvislosti v rozvinutých zemích narůstají žaloby na porodníky, které mohou vést ke krizi ohrožující dostupnost porodnické péče. Klinická praxe potvrzuje, že ani správným porodnickým managementem při stávající úrovni poskytované péče nelze intrapartálním hypoxiím zabránit [6, 12].

Objektivní potvrzení hypoxie peripartálně, a tím méně v těhotenství je problematické. Až na některé případy nemáme dokonalý nástroj, který by dostatečně objektivně hypoxii potvrdil. Není vždy jisté, zda k hypoxickému inzultu došlo právě během porodu, nebo šlo o kumulační příhodu v průběhu těhotenství. Většina žalob se často opírá o interpretace kardiotokografických záznamů za porodu. V posuzování peripartálních událostí vedoucích k HIE se využívají klinické nálezy před porodem a v průběhu porodu a nástup orgánových poškození během prvních tří dnů po narození. Ukazatelem morbidity a kvality péče je prodloužený pobyt v nemocnici a hospitalizace na jednotce intenzivní péče [2, 15]. Při posuzování možného zavinění je nutno mít správně vedený partogram, KTG záznamy, biochemické ukazatele acidózy z pupečníkové krve, popis placenty případně i histologie a kompexní vyšetření novorozence.

Dosud není shoda v určení laboratorních limitů ve vztahu ke klinickému stavu novorozence a prognóze neurologického vývoje. Klinické hodnocení opírající se o nízké skóre podle Apgarové nepředstavuje dostatečně spolehlivé kritérium pro posuzování asfyxie. Ve své práci z roku 2010 potvrzuji slabou korelaci klinického hodnocení novorozence po porodu s laboratorními nálezy [28]. U novorozenců se závažnou hypoxií, která může vést k hypoxicko-ischemické encefalopatii, bývají hodnoty pH arteriální pupečníkové krve pod 7,00 a spíše pod 6,90 s deficitem bazí přesahujícím 12 mmol/l. Nepřítomnost acidémie v průběhu porodu a po něm ovšem nevylučuje dřívější ataku hypoxie, ale ani potvrzení acidózy není spolehlivým indikátorem dlouhodobých neurologických následků a má jen dílčí význam v hodnocení novorozence [8, 29]. Objektivní důkaz proběhlé hypoxie a poškození mozku umožňuje magnetická rezonance (MRI), magnetická spektroskopie (MRS) a SPECT [12, 16].

V předkládané práci jsme si stanovili za cíl:

  1. Vyhodnotit běžně užívané laboratorní a klinické ukazatele stavu novorozence krátce po porodu.
  2. Na větším souboru aktualizovat platnost dříve definovaných prahových hodnot acidémie.
  3. Posoudit abnormní nálezy ve vztahu ke způsobu ukončení těhotenství.

SOUBOR DĚTÍ A METODIKA

Z celkového počtu 26 869 dětí narozených na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci v období 14 let, 2000–2013, bylo možno po validaci analyzovat 23 471 (87,4 %) novorozenců s úplnými nálezy v elektronických databázích. Počty narozených a perinatálních úmrtí s meziročním vývojem jsou blíže uvedeny v tabulce 1. Problém se získáním kompletních záznamů novorozenců vybraného souboru dokumentují tabulky 2 a 3. Nekompletní nálezy téměř u čtvrtiny dětí nízkých hmotností a dětí s horším klinickým hodnocením podle Apgarové mohou souviset s technickými problémy při odběru pupečníkové krve nebo s chybou v záznamu.

Tab. 1. Perinatologické výsledky 2000-2013 (počty narozených, perinatální úmrtí PU, mrtvorozenost IU) (údaje v závorkách jsou absolutní hodnoty)
Perinatologické výsledky 2000-2013 (počty narozených, perinatální úmrtí PU, mrtvorozenost IU) (údaje v závorkách jsou absolutní hodnoty)

Tab. 2. Počty narozených a počty s úplnými klinickými a laboratorními nálezy (validní)
Počty narozených a počty s úplnými klinickými a laboratorními nálezy (validní)

Tab. 3. Kompletní (validní) nálezy u novozenců s nízkým Apgar skóre
Kompletní (validní) nálezy u novozenců s nízkým Apgar skóre

Hodnocení novorozenců, včetně způsobu odběru a vyšetření arteriální pupečníkové krve odpovídají obvyklým postupům. Podle Apgarové jsou za patologické považovány hodnoty nižší než 7 bodů, a zejména nižší než 4 body. Hodnoty pH arteriální pupečníkové krve nižší než 7,00 jsou kritériem acidózy podle American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [1].

K výpočtům byly použity programy Epi info (WHO), Microsoft Excel a Medcalc. Určení limitů laboratorních nálezů „cutoff point“ vychází z hodnot křivky ROC (receiver operating curve). ROC hodnotí přesnost diagnostického testu. Hodnota cutoff udává nejlepší prahovou hodnotu, která je kompromisem mezi senzitivitou a specifitou.

VÝSLEDKY

Mrtvorozenost za sledované období činila tři promile, polovinu všech perinatálně zemřelých. Celkem 157 (0,7 %) novorozenců z validovaného souboru živě narozených mělo závažnou acidózu, která meziročně kolísá mezi 0,1–1,1 %. Cutoff laktátu 6,3 mmol/l byl vypočítán ve vztahu k pH arteriální pupečníkové krve pod 7,00 (graf 1). V modelu li-neární regrese dokumentuji graficky vztah hodnot pH a laktátu v arteriální pupečníkové krvi (graf 2).

Vztah laktátu k pH a stanovení prahové hodnoty laktátu (cutoff) k pH &lt; 7,00 (n = 23 471)
Graf 1. Vztah laktátu k pH a stanovení prahové hodnoty laktátu (cutoff) k pH < 7,00 (n = 23 471)

Regrese pH arteriální pupečníkové krve k hodnotám laktátu. y = 7,3536 + -0,02085 x , F test (P &lt; 0,001) (n = 23 471)
Graf 2. Regrese pH arteriální pupečníkové krve k hodnotám laktátu. y = 7,3536 + -0,02085 x , F test (P < 0,001) (n = 23 471)

Hodnoty laktátu vyšší než 6,3 mmol/l mělo 1977 (8,4 %) novorozenců. Frekvence abnormních klinických a laboratorních nálezů v meziročním srovnání a cutoff laktátu ve vztahu k vybraným ukazatelům stavu novorozence po porodu jsou uvedeny v tabulkách 4 a 5.

Tab. 4. Frekvence abnormních klinických a laboratorních nálezů
Frekvence abnormních klinických a laboratorních nálezů

Tab. 5. Prahové hodnoty „cutoff“ laktátu (mmol/l) ve vztahu k ostatním ukazatelům
Prahové hodnoty „cutoff“ laktátu (mmol/l) ve vztahu k ostatním ukazatelům

U novorozenců s acidózou pH pod 7,00 (n = 157) mělo 93,0 % (n = 146) hodnoty laktátu nad cutoff 6,3 mmol/l, ale jen 7 % (n = 11) novorozenců této nejzávažnější skupiny mělo skóre Apgarové po pěti minutách méně než čtyři body! Jen dvě děti z této skupiny ukončily hospitalizaci na naší klinice úmrtím, obě za 28 dní od porodu.

Skupina 1296 novorozenců hodnocených po první minutě méně než sedmi body měla medián laktátu 4,3 mmol/l. Cutoff laktátu 6,3 mmol/l přesahovalo 28 % dětí (n = 363). Medián pH byl 7,23, pH nižší než 7,00 mělo 7,7 % (n = 100).

U 286 novorozenců s méně než čtyřmi body po první minutě byl medián laktátu 5,2 mmol/l. Cutoff laktátu 6,3 mmol/l přesahovalo 39,2 % dětí (n = 112). Medián pH byl 7,17, pH nižší než 7,00 mělo 14,7 % (n = 42).

Ve skupině 243 novorozenců po pěti minutách méně než 7 bodů byl medián laktátu 4,3 mmol/l, cutoff laktátu 6,3 mmol/l přesahovalo 33,3 % dětí (n = 81). Medián pH byl 7,23, pH nižší než 7,00 mělo 16,5 % (n = 40).

Celkem 38 novorozenců s nálezem pod 4 body za 5 minut po porodu mělo medián laktátu 6,9 mmol/l (1,5–19,0 mmol), 16 dětí mělo nižší hodnotu než medián. U této skupiny přesahovalo cutoff laktátu 6,3 mmol/l celkem 52,6 % (n = 20) dětí. Medián pH byl 7,15 (6,60–7,43 ) hodnotu pH nižší než 7,00 mělo 28,9 % (n = 11). Úmrtím byla ukončena hospitalizace šesti novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti.

U pěti dětí hodnocených podle Apgarové za 10 minut méně než 4 body měly pouze dvě hodnoty pH < 7,00. Za 35 dní po porodu zemřelo jedno hypotrofické dvojče (750 gramů, pH = 7,28, laktát = 2,1 mmol/l).

Skóre Apgarové více koreluje s pH než s nadprahovými hodnotami laktátu a laktát vykazuje lepší korelaci s pH než s abnormními hodnotami Apgar skóre (tab. 6). V podskupinách novorozenců s patologickými hodnotami Apgar skóre je korelace pH a laktátu vysoká (tab. 7).

Tab. 6. Korelace laboratorních a klinických ukazatelů
Korelace laboratorních a klinických ukazatelů

Tab. 7. Korelace pH a laktátu v podskupinách s nízkým Apgar skóre
Korelace pH a laktátu v podskupinách s nízkým Apgar skóre

Prahové hodnoty laktátu (cutoff) v hodnocení dětí nízkých hmotností jsou nižší ve srovnání s dětmi s hmotností vyšší než 2500 gramů (graf 3, tab. 8). Korelace mezi pH a hodnotami laktátu u dětí nízké hmotnostní kategorie je střední (tab. 9).

Vztah laktátu k pH u novorozenců nízké porodní hmotnosti a stanovení prahové hodnoty laktátu k pH &lt; 7, 00. (n = 2592)
Graf 3. Vztah laktátu k pH u novorozenců nízké porodní hmotnosti a stanovení prahové hodnoty laktátu k pH < 7, 00. (n = 2592)

Tab. 8. Hodnoty „cutoff“ (ROC) laktátu (mmol/l) ve vztahu k pH pod 7,00 v závislosti na hmotnosti novorozenců
Hodnoty „cutoff“ (ROC) laktátu (mmol/l) ve vztahu k pH pod 7,00 v závislosti na hmotnosti novorozenců

Tab. 9. Korelace pH s hodnotami laktátu v závislosti na hmotnosti novorozenců
Korelace pH s hodnotami laktátu v závislosti na hmotnosti novorozenců

Tab. 10. Srovnání kritérií acidózy a skóre Apgarové u dvou hmotnostních kategorií
Srovnání kritérií acidózy a skóre Apgarové u dvou hmotnostních kategorií

Horšímu klinickému hodnocení dětí nižších hmotností neodpovídají laboratorní nálezy. Vliv nízké porodní hmotnosti na horším klinickém hodnocení novorozenců podle Apgarové je nepochybný, ale není provázen vyšší frekvencí metabolické acidózy (tab. 10). pH méně než 7,00 mělo 1,1 % (29) novorozenců s hmotností nižší než 2500 g oproti 0,6 % (128) vyšších hmotnostních kategorií. OR (odds ratio) = 1,83 (1,19–2,81), p = 0,00434873. Laktát ≥ 6,3 mmol/l mělo 5,8 % (150) dětí s nízkou porodní hmotností na rozdíl od 8,8 % (1827) norm. hmotnosti. OR = 0,64 (0,54–0,76), p = 0,00000037.

V celém souboru 23 471 dětí bylo 33,4 % (7851) porozeno operačně. Podíl operačních porodů byl vyšší u většiny abnormních ukazatelů s výjimkou vyšších hodnot laktátu. Horší klinické hodnocení u císařských řezů není v souladu s laboratorními nálezy (tab. 11).

Tab. 11. Podíl operačních porodů u novorozenců s abnormními nálezy
Podíl operačních porodů u novorozenců s abnormními nálezy

Ve vztahu k abnormním hodnotám laktátu má nejvyšší odds ratio pH pod 7,00 (OR = 32,44),následované velmi nízkými hodnotami Apgarové méně než 4 body za 10 minut (OR = 16,33 ) a za 5 minut (OR = 12,19). Pokud jde o způsob ukončení těhotenství, jednoznačně horší výsledky jsou u vaginálních operací (kleště OR = 7,17, VEX OR = 4,85), na rozdíl od císařských řezů(OR = 0,29) a novorozenců nízké hmotnosti(OR = 0,64) (tab. 12).

Tab. 12. Vztah způsobu porodu a hodnocení novorozence k nadprahovým hodnotám laktátu
Vztah způsobu porodu a hodnocení novorozence k nadprahovým hodnotám laktátu
* hodnota nemusí být přesná

Ve vztahu k závažné acidóze pH < 7,00 má nejvyšší OR (155,73) nadlimitní hodnota laktátu 6,3 mmol/l následovaná patologickými hodnotami Apgarové za 10 a 5 minut. Podle způsobu porodu podobně jako u laktátu jsou vyšší hodnoty OR u porodů kleštěmi a vakuumextrakcí (tab. 13).

Tab. 13. Vztahy způsobu porodu a hodnocení novorozence k acidóze
Vztahy způsobu porodu a hodnocení novorozence k acidóze
* hodnota nemusí být přesná

Vztah abnormních laboratorních nálezů, hmotnosti plodu a způsobu porodu k hodnotám Apgar skóre < 4 body po první minutě ukazuje nejvyšší OR u pH < 7,00 (34,53), laktátu ≥ 6,3(OR = 7,36), nízké porodní hmotnosti < 2500 g (OR = 5,71) a porodů kleštěmi (OR = 5,70) (tab. 14).

Tab. 14. Vztah vybraných charakteristik k hodnocení podle Apgarové méně než 4 body po první minutě
Vztah vybraných charakteristik k hodnocení podle Apgarové méně než 4 body po první minutě

Vyšší OR k hodnotám Apgar skóre méně než 4 body po páté minutě má pH < 7,00 (OR = 64,98), laktát ≥ 6,3 (OR = 12,19) a nízká porodní hmotnost < 2500 g (OR = 8,11) (tab. 15).

Tab. 15. Vztah vybraných charakteristik k hodnocení Apgarové méně než 4 body za 5 minut po porodu
Vztah vybraných charakteristik k hodnocení Apgarové méně než 4 body za 5 minut po porodu

Pět novorozenců hodnocených za 10 minut pod 4 body svým nepatrným počtem omezuje analýzu. Nejvyšší OR k hodnotám Apgar skóre < 4 body po 10. minutě má pH < 7,00 (OR = 100,26), laktát ≥ 6,3 (OR = 16,33) (tab. 16).

Tab. 16. Vztah vybraných charakteristik k hodnocení Apgarové méně než 4 body za 10 minut po porodu
Vztah vybraných charakteristik k hodnocení Apgarové méně než 4 body za 10 minut po porodu
* hodnota nemusí být přesná

DISKUSE

Moderní diagnostické metody nepochybně snížily prevalenci hypoxií a téměř na nulu úmrtí za porodu. Nejistota a obavy z hrozící hypoxie vedla k nárůstu operačních porodů. Bez aktivního a invazivního porodnictví by závažných hypoxií bylo zřejmě více. Intenzivní porodnická a neonatologická péče ovlivňuje mortalitu i morbiditu novorozenců a také výsledky provedené analýzy. Dobré perinatologické výsledky by nás neměly vést k podceňování či bagatelizování preventivního přístupu k ohrožení hypoxií.

Správné posouzení stavu dítěte po narození má dopad na hledání možného pochybení zdravotníků, ale také na objektivní hodnocení diagnostických metod a postupů k odhalení hrozící hypoxie v těhotenství a za porodu. Někdy i méně závažné laboratorní nálezy mohou být po porodu účelově přeceňovány, má-li dítě trvalé poškození [19, 22]. Současná diagnostická kritéria jsou oponenty považována za málo přesná a nespecifická v předpovědi hypoxie. Diskrepanci v ukazatelích stavu novorozence je třeba vzít v úvahu při posuzování vyšetřovacích metod a postupů v prenatální péči a za porodu. V delším časovém úseku, který vyhodnocuji, mohou být výsledky ovlivněny změnami v dostupnosti diagnostických metod a změnami v managementu porodu s centralizací závažných těhotenských patologií.

V praxi téměř všechny poruchy adaptace novorozence po porodu jsou pokládány za nepřímý ukazatel intrauterinní hypoxie plodu. Ve skutečnosti jen minimum novorozenců s nízkým skóre Apgarové vykazuje acidózu. Pravděpodobně špatná adaptace po porodu je jiného původu než v prolongované hypoxii. Nedostatečná a včasná respirační funkce, zejména u nezralých novorozenců, může vést až po porodu k hypoxii. Na hypoxii po porodu usuzujeme podle acidózy v arteriální pupečníkové krvi a velmi špatné adaptaci novorozence na zevní prostředí s přetrvávající hypotonií a křečovými stavy s multiorgánovou dysfunkcí v novorozeneckém období [17]. Využívání laktátu k posuzování acidózy je přínosem. Jedná se o spolehlivý nástroj k posouzení závaznosti asfyxie. Je prokázána korelace zvýšených hodnot laktátu s nízkými hodnotami pH a hypoxicko-ischemickou encefalopatií [5, 11, 27, 31]. Někteří autoři uvádějí, že hodnoty laktátu v umbilikální arterii > 5 mmol/l jsou významně spojeny s neonatální morbiditou a v 76,4 % jsou v souladu s hodnotami Apgarové za 5 minut < 7 [18]. Výhodou využití laktátu k posuzování acidózy je potřeba menšího objemu krve, zejména při odběrech ze skalpu, kdy může nahradit pH. Více autorů preferuje vyhodnocení laktátu před pH v pupečníkové krvi. Dokonce i stanovení laktátu v plodové vodě poskytuje dostatečnou informaci o acidémii. Laktát, který je hlavní složkou metabolické acidózy více vypovídá o intrauterinním distresu, avšak klinické hodnocení poněkud více koreluje s pH. Vysoká korelace je mezi hodnotami laktátu a pH u dětí s nejhorším klinickým hodnocením [10,14, 23, 24, 25].

Prevalence závažné acidémie pH pod 7,00 v našem souboru 23 471 novorozenců byla 7 promile (157). Ve vztahu ke klinicky relevantním hodnotám acidózy pH pod 7,00 definuji prahovou hodnotu laktátu 6,3 mmol/l s prevalencí 8,4 %. Avšak pouze jedenáct dětí (7 %) se závažnou acidémií bylo hodnoceno po 5 minutách méně než 4 body. Z toho vyplývá, že většina závažných acidóz se klinicky téměř neprojevila. Je slabá korelace laboratorních nálezů acidózy s klinickým stavem novorozence. Ze 38 dětí s hodnocením podle Apgarové za 5 minut pod 4 body mělo pH pod 7,00 pouze 11 (28,9%). Prahovou hodnotu laktátu 6,3 mml/l přesahovalo 20 (52,6 %) z nich. Horší korelaci klinických a laboratorních nálezů může ovlivnit nesprávné hodnocení novorozenců v souvislosti s jejich nezralostí. U dětí s nízkou porodní hmotností je prahová hodnota laktátu o jeden milimol nižší, může to být tím, že u nezralých dětí jsou energeické rezervy pro anaerobní metabolismus menší. Také anestezie a operační porod přispívá k horšímu hodnocení novorozenců. Svůj podíl na špatné adaptaci po porodu má únava a vyčerpání z náročného porodu.

Významný problém s neúplností laboratorních nálezů, který popisuji, je technické povahy (chybný odběr, laboratorní chyba) a pravděpodobně nedostatkem v záznamech do databáze. Chyby a ztráty nálezů mohou z forenzního hlediska představovat významný problém.

Pro vyloučení porodní hypoxie je analýza acidobazické rovnováhy v pupečníkové krvi bezprostředně po porodu nejobjektivnější cestou stanovení podmínek za porodu. Je nezbytná k vyloučení hypoxie ve vztahu k porodu. Stanovení laktátu lze využít ve výběru novorozenců pro následnou léčbu a stanovení prognózy hypoxicko-ischemické encefalopatie [7, 29].

Vývoj poškození mozku upřesňuje EEG a radiologické zobrazovací metody. V kombinaci s nálezy po porodu přispívají k objektivnímu posouzení stavu novorozence a umožňují zhodnotit přínos léčby podchlazením [3, 7, 12]. Zavedení metod chlazení snižuje následky hypoxie zhruba na polovinu. Další zlepšení výsledků a snížení důsledků závažné porodní hypoxie může přinést podávání neuroprotektivních látek, které jsou předmětem výzkumu [9, 13, 20, 21]. Předmětem výzkumu jsou i jiné markery intrauterinní hypoxie v těhotenství, např. placentární mikroRNA v krvi matky [30].

ZÁVĚR

Získané výsledky potvrzují, že acidóza (hypoxie) po porodu je poměrně častá a nemusí mít odezvu v klinickém stavu novorozence. Hodnocení podle Apgarové není objektivním průkazem hypoxie za porodu a je ovlivněno nezralostí novorozence i způsobem porodu. Hodnoty laktátu nad 6,3 mmol/l lze považovat za významný ukazatel acidózy a porodní hypoxie. Závažné nálezy mohou být východiskem pro další objektivní vyšetření a výběr novorozenců k léčbě chlazením.

Doc. MUDr. Miroslav Větr, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: vetrm@fnol.cz


Zdroje

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of fetal and newborn acid-base status. ACOG Technical Bulletin, 1989, 127, p. 1–4.

2. Anand, V., Nair, PM. Neonatal seizures: Predictors of adverse outcome. J Pediatr Neurosci, 2014, 9, 2, p. 97–99.

3. Ancora, G., Soffritti, S., Lodi, R., et al. A combined a-EEG and MR spectroscopy study in term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Brain Dev, 2010, 32, 10, p. 835–842.

4. Batlle, L., Guyard-Boileau, B., Thiebaugeorges, O., et al. Analysis of the evitability of intrapartum asphyxia with a peers review. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2013, 42, 6, p. 550–556.

5. Biringer, K., Danko, J., Dókuš, K., et al. Biochemické aspekty fetálnej hypoxie. Čes Gynek, 2011, 76, 4, s. 285–291.

6. Boog G. Cerebral palsy and perinatal asphyxia (II-Medicolegal implications and prevention). Gynecol Obstet Fertil, 2011, 39, 3, p. 146–173.

7. Corbo, ET., Bartnik-Olson, BL., Machado, S., et al. The effect of whole-body cooling on brain metabolism following perinatal hypoxic-ischemic injury. Pediatr Res, 2012, 71, 1, p. 85–92.

8. Drobyshevsky, A., Jiang, R., Lin, L., et al. Unmyelinated axon loss with postnatal hypertonia after fetal hypoxia. Ann Neurol, 2014, 75, 4, p. 533–541.

9. Drury, PP., Gunn, ER., Bennet, L., et al. Mechanisms of hypothermic neuroprotection. Clin Perinatol, 2014, 41, 1, p. 161–175.

10. East, CE., Leader, LR., Sheehan, P., et al. Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 3, CD006174.

11. Hamed, HO. Intrapartum fetal asphyxia: study of umbilical cord blood lactate in relation to fetal heart rate patterns. Arch Gynecol Obstet, 2013, 287, 6, p. 1067–1073.

12. Hayakawa, M., Ito, Y., Saito, S., et al. Incidence and prediction of outcome in hypoxic-ischemic encephalopathy in Japan. Pediatr Int, 2014, 56, 2, p. 215–221.

13. Helsmoortel, A., Schmitt, E., Hascoët, JM., et al. Neonatal therapeutic hypothermia: amplitude-integrated electroencephalography to confirm the indication. Arch Pediatr, 2013, 20, 2, p. 181–185.

14. Holzmann, M., Cnattingius, S., Nordström, L. Lactate production as a response to intrapartum hypoxia in the growth-restricted fetus. BJOG, 2012, 119, 10, p. 1265–1269.

15. Howell, EA., Zeitlin, J., Hebert, PL., et al. Association between hospital-level obstetric quality indicators and maternal and neonatal morbidity. JAMA, 2014 , 312, 15, p. 1531–1541.

16. Mann, C., Latal, B., Padden, B., et al. Acid-base parameters for predicting magnetic resonance imaging measures of neurologic outcome after perinatal hypoxia-ischemia: is the strong ion gap superior to base excess and lactate? Am J Perinatol, 2012, 29, 5, p. 361–368.

17. McClendon, E., Chen, K., Gong, X., et al. Prenatal cerebral ischemia triggers dysmaturation of caudate projection neurons. Ann Neurol, 2014, 75, 4, p. 508–524.

18. Paris, A., Maurice-Tison, S., Coatleven, F., et al. Interest of lactate micro-dosage in scalp and umbilical cord in cases of abnormal fetal heart rate during labor. Prospective study on 162 patients. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2012, 41, 4, p. 324–332.

19. Racinet, C., Richalet, G., Corne, C., et al. Diagnosis of neonatal metabolic acidosis by eucapnic pH determination. Gynecol Obstet Fertil, 2013, 41, 9, p. 485–492.

20. Robertson, NJ., Faulkner, S., Fleiss, B., et al. Melatonin augments hypothermic neuroprotection in a perinatal asphyxia model. Brain, 2013, 136, Pt 1, p. 90–105.

21. Robertson, NJ., Kato, T., Bainbridge, A., et al. Methyl-isobutyl amiloride reduces brain Lac/NAA, cell death and microglial activation in a perinatal asphyxia model. J Neurochem, 2013, 124, 5, p. 645–657.

22. Ross, MG., Jessie, M., Amaya, K., et al. Correlation of arte-rial fetal base deficit and lactate changes with severity of variable heart rate decelerations in the near-term ovine fetus. Am J Obstet Gynecol, 2013, 208, 4, 285, s. e1–6.

23. Su, TY., Reece, M., Chua, SC. Lactate study using umbilical cord blood: agreement between Lactate Pro hand-held devices with blood gas analyser and evaluation of lactate stability over time. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2013, 53, 4, 375–380.

24. Surmiak, P., Baumert, M., Fiala, M., et al. Umbilical cordblood NGAL concentration as an early marker of perinatal asphyxia in neonates. Ginekol Pol, 2014, 85, 6, s. 424–427.

25. Torrance, HL., Pistorius, L., Voorbij, HA., et al. Lactate to creatinine ratio in amniotic fluid: a pilot study. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013, 26, 7, p. 728–730.

26. Uria-Avellanal, C., Robertson, NJ. Na+/H+ exchangers and intracellular pH in perinatal brain injury. Transl Stroke Res, 2014, 5, 1, p. 79–98.

27. Varkilova, L., Slancheva, B., Emilova, Z., et al. Blood lactate measurments as a diagnostic and prognostic tool after birth asphyxia in newborn infants with gestational age > or = 34 gestational weeks. Akush Ginekol (Sofiia).,2013, 52, 3, s. 36–43.

28. Větr, M. Laboratorní a klinické ukazatelé stavu novorozence po porodu. Čes Gynek, 2010, 75, 5 s. 447–454.

29. White, CR., Doherty, DA., Newnham, JP., et al. The impact of introducing universal umbilical cord blood gas analysis and lactate measurement at delivery. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2014, 54, 1, p. 71–78.

30. Whitehead, C., Teh, WT., Walker, SP., et al. Quantifying circulating hypoxia-induced RNA transcripts in maternal blood to determine in utero fetal hypoxic status. BMC Med, 2013, 9, 11, p. 256.

31. Wiberg-Itzel, E., Lipponer, C., Norman, M., et al. Deter-mination of pH or lactate in fetal scalp blood in managementof intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial. BMJ, 2008, 336, 7656, p. 1284–1287.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 2

2015 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se