Rizikové faktory poškození svalů pánevního dna v souvislosti s vaginálním porodem


The risk factors for pelvic floor trauma following vaginal delivery

Objective:
The evaluation of the risk and protective factors for pelvic floor trauma in relation to vaginal delivery.

Design:
Review.

Setting:
Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital of Ostrava.

Methodology and results:
The aim was to provide a comprehensive survey of studies focused on risk factors for pelvic floor trauma following vaginal delivery; and to constitute the relationship between the risk and protective factors and levator ani injury. To state the prognosis of the pelvic floor injury before a child delivery is difficult and almost impossible, but it has been assumed that an operative vaginal delivery (obstetrical forceps) represents a significant risk factor for avulsion. The change in obstetric practice can prevent the injury and thus to reduce an adverse effect.

Conclusions:
Pregnancy and the methods of childbirth are important factors with an impact on pelvic floor injury, potentially contributing to the development of pelvic organ prolapse, and stress and anal incontinence. The recognition of the factors, the proper training of medical staff in the management of labour, and subsequently the proper treatment of perineal tears should prevent pelvic floor injury.

Keywords:
labour, avulsion, perineal tears


Autoři: I. Michalec 1;  M. Tomanová 1;  M. Navratilova 1;  O. Šimetka 1,2;  M. Procházka 3,4
Působiště autorů: Porodnicko-gynekologická klinika FN, Ostrava, přednosta doc. MUDr. V. Unzeitig, CSc. 1;  Katedra chirugických oborů LF Ostravské univerzity, Ostrava 2;  Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN, Olomouc, přednosta prof. MUDr. R. Pilka, Ph. D. 3;  Ústav porodní asistence FZV LF UP, Olomouc, přednosta doc. MUDr. M. Procházka, Ph. D. 4
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2015, 80, č. 1 s. 11-15

Souhrn

Cíl:
Vyhodnocení rizikových a protektivních faktorů v souvislosti s poškozením pánevního dna po vaginálním porodu.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava.

Metodika a výsledky:
Literární review s cílem identifikovat studie zaměřené na rizikové faktory poranění pánevního dna v průběhu porodu a nabídnout souhrnný přehled vztahu rizikových a protektivních faktorů k možnému poškození musculus levator ani. Stanovení prognózy poranění pánevního dna před porodem je náročné až nemožné. Již několik let je ale známo, že vaginální operační porod (porodnické kleště) významně zvyšuje riziko avulze musculus levator ani. Proto by změna porodnické praxe mohla zabránit poranění této svalové skupiny, a tím snížit nepříznivé poporodní následky.

Závěr:
Způsob vedení porodu je důležitým faktorem ovlivňujícím poškození pánevního dna a s tím související rozvoj prolapsu pánevních orgánů, stresové a anální inkontinence.Trauma musculus levator ani je v době prvního porodu statisticky významně spojeno s vaginálním vedením porodu, užitím porodnických kleští a délkou druhé doby porodní [9, 10, 15]. Rozpoznání rizikových faktorů by mohlo pomoci k vytvoření algoritmu primární a sekundární prevence dysfunkce pánevního dna [10].

Klíčová slova:
porod, avulze, porodní poranění

ÚVOD

Poranění svalů pánevního dna v souvislosti s porodem a jeho klinický význam je v poslední době velmi atraktivním tématem a věnuje se mu stále více pozornosti.

Hlavním pojítkem mezi porodem a následným defektem pánevního dna je avulzní poranění musculus levator ani (dále MLA), které představuje hlavní etiologický faktor související se sestupem všech tří kompartmentů pochvy (předního, středního a zadního kompartmentu) [2]. Inkontinence moči, stolice a hlavně prolaps pánevních orgánů jsou v přímém vztahu k poranění pánevního dna [4].

Riziko vaginálního prolapsu u žen po jediném vaginálním porodu je čtyřikrát větší a u žen po dvou vaginálních porodech až 8,4krát větší oproti nuliparám [11]. Za nejvýznamnější rizikový faktor se považuje klešťový porod a větší váha plodu [6, 20]. Podle práce Viktrupa a kol. byla prokázaná inkontinence moči u 92 % žen po pěti letech od porodu, když byly inkontinentní tři měsíce po porodu [19].

Podkladem poškození pánevního dna může být poranění nervů, svalů či fasciálních a jiných podpůrných struktur malé pánve. Svaly pánevního dna vytvářejí strukturu mající tvar písmene „V“, přičemž přední úpon je fixován k dolnímu raménku kosti stydké a prochází dozadu kolem anorektálního úhlu zpět ke kosti stydké. Prostor definovaný tímto puborektálním svalem, který kraniálně přechází do iliokokcygeálního svalu, se označuje jako levátorový hiátus. Ventrálně obsahuje uretru, centrálně pochvu a dorzálně rektum. Pomocí 3D ultrazvuku byla stanovena plocha urogenitálního hiátu, která se pohybovala mezi 6–36 cm2 za Valsalvova manévru (zvýšení intraabdominálního tlaku při nádechu a tlaku) [14]. Plocha hlavičky se pohybuje mezi 70–100 cm2, a tak v průběhu porodu nastává distenze a deformace urogenitálního hiátu [16]. Při extrémní deformaci svalů v průběhu porodu může dojít ke svalové ruptuře nebo odtržení svalů od místa fixace na kosti stydké, které označujeme jako avulze nebo „makrotrauma“. Avulzní poranění bylo prokázáno u 15–35 % žen po vaginálním porodu a považuje se za významný rizikový faktor prolapsu pánevního dna, speciálně jeho předního a středního kompartmentu [1].

V průběhu porodu dochází i k poranění nervových pletení zásobujících pánevní orgány a svaly. Díky jeho uložení se jedná zejména o nervus pudendus. Jeho poranění (natažení nebo komprese) je asociováno s vyšší incidencí poporodní inkontinence moči a stolice [4]. Na podkladě ischemie nervových struktur dochází k ireverzibilnímu natažení svalových vláken, které vede k roztažení urogenitálního hiátu označovaného jako „mikrotrauma“. Mikrotrauma je další formou poranění pánevního dna s prokázanou korelací mezi velikostí urogenitálního hiátu a prolapsem pánevního dna [10, 15].

METODIKA

Literární review s cílem identifikovat studie zaměřené na rizikové faktory poranění pánevního dna v průběhu vaginálního porodu a nabídnout souhrnné sdělení vztahu rizikových a protektivních faktorů k poškození MLA.

VÝSLEDKY

Ve studiích se sledují různé etiologické parametry, které by mohly souviset s poraněním pánevního dna. Identifikací rizikových a protektivních faktorů levátorového poranění lze teoreticky snížit riziko prolapsu vaginálních orgánů po porodu, stejně jako stresové nebo anální inkontinence.

Kearney publikoval práci, kde diagnostikoval avulzi u 66 % žen po klešťovém porodu [8]. Podobných výsledků dosáhl Krofta, který hodnotil 67 žen 12 měsíců po klešťovém porodu. U 48 žen (63,6 %) byla potvrzena avulze [7]. Klešťový porod tak vychází jako nezávislý rizikový faktor pro avulzní poranění. Incidence avulzí po porodu pomocí vakuumextraktoru byla porovnatelná se skupinou žen po spontánním porodu (13 % vs. 9 %), naproti tomu ve skupině po klešťovém porodu byla avulze prokázána v 35 % případů [15].

Vyšší věk prvorodiček zvyšuje riziko poranění pánevního dna. Dnešní trend odkládání mateřství do pozdějšího věku tak může způsobit zvýšenou prevalenci avulzního poranění v následující dekádě [3]. Zajímavé výsledky přinesla práce Rortveita, který reanalyzoval největší norskou epidemiologickou studii EPICONT (HUNT2) sledující prospektivně klinické příznaky pozdní morbidity u 11 397 žen rodících v rozmezí 20 až 64 let. Z ní vyplývá, že stresová inkontinence byla častější u žen, které rodily své první dítě po 25. roce věku (23 % vs 28 %) [12].

Porodní váha jak dítěte, tak rodičky může být podle některých studií dalším rizikovým faktorem pro poškození pánevního dna a prolaps pánevních orgánů. S tím souvisí i současný narůstající trend body mass indexu (BMI) v populaci, který může mít za následek dlouhodobé ovlivnění morbidity spojené s poškozením MLA [7, 16]. Dietzova studie na 488 ženách však jednoznačný vliv porodní váhy dítěte na avulzní poranění nepotvrdila, stejně jako nepotvrdila signifikantní rozdíly pro BMI. Absolutním protektivním faktorem je císařský řez, kde ani jedna žena ze 126 neměla diagnostikovanou avulzi. Naopak, některé porodnické faktory, jako jsou zadní postavení plodu, prodloužená druhá doba porodní nebo provedení epiziotomie, byly spojeny s vyšší pravděpodobností makrotraumatu při jednofaktoriálním hodnocení proměnných. Nedosáhly však statisticky významných hodnot při hodnocení multifaktoriálním [15]. Prodloužená druhá doba porodní pak vyšla jako signifikantně významný faktor ve vztahu k mikrotraumatům [15].

Použití epidurální analgezie u porodu se jeví jako faktor protektivní. Prodlužuje sice druhou dobu porodní, ale zabraňuje předčasnému usilovnému tlačení. To je pravděpodobnou příčinou neuromuskulárního a vaskulárního poškození pánevního dna. Působení anestetika na neuromuskulární ploténku svalů vede také ke zvýšení jejich relaxace. Svalová vlákna pak jsou méně náchylná k poškození [2, 15].

Nepotvrdily se úvahy o dlouhodobé protekci dysfunkce svalů pánevního dna preventivním prepartálním posilováním této svalové skupiny [1]. Naopak, bílá kavkazská rasa a hispánky mají díky genetickému rozdílu v kolagenním vazivu vyšší riziko dysfunkce pánevního dna než černošky. Kouření a nízký socioekonomický statut riziko taktéž zvyšují [10].

DISKUSE

Rozvoj 3D/4D ultrazvukového zobrazení nám v posledních letech umožňuje neinvazivně sledovat jak anatomické (makrotrauma), tak funkční (mikrotrauma) poškození pánevního dna [2]. Stává se nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu v urogynekologii (obr. 1–3). Stanovení levátorového poškození v souvislosti s vaginálním porodem je zřejmé již od dob Howarda Gaineyho, který své poznatky publikoval před více než 70 lety [5].

Jednatřicetiletá primipara šest měsíců po spontánním nekomplikovaném porodu.
Obr. 1. Jednatřicetiletá primipara šest měsíců po spontánním nekomplikovaném porodu.
3D UZV zobrazení urogenitálního hiátu, normální tvar m. levator ani zobrazen ve tvaru „ostrého V“ (označeno šipkou).

Zobrazení střední sagitální (A), koronální (B) a axiální (C) roviny urogenitálního hiátu s výsledným 3D UZV zobrazením v rovině minimální dimenze
Obr. 2. Zobrazení střední sagitální (A), koronální (B) a axiální (C) roviny urogenitálního hiátu s výsledným 3D UZV zobrazením v rovině minimální dimenze

Avulzní poranění m. levator ani vlevo u 31leté primipary sedm měsíců po porodu pomocí vakuumextrakce (označeno šipkou)
Obr. 3. Avulzní poranění m. levator ani vlevo u 31leté primipary sedm měsíců po porodu pomocí vakuumextrakce (označeno šipkou)

Poranění MLA při porodu vaginální cestou je běžné. Klešťový porod se zdá být třikrát až čtyřikrát častěji spojen s avulzním poraněním než nekomplikovaný spontánní porod vaginální cestou a je nezávislým rizikovým faktorem avulze MLA [9]. Naproti tomu incidence avulze při vakuumextrakci a spontánním porodu je obdobná [2]. Další porodnické faktory signalizující komplikovaný porod, jako jsou zadní postavení plodu, prodlužená druhá doba porodní nebo užití epiziotomie, nebyly jako rizikový faktor avulze potvrzeny [9].

Algoritmus primární prevence poškození svalů pánevního dna podle Lavyho [9]
Obr. 4. Algoritmus primární prevence poškození svalů pánevního dna podle Lavyho [9]

Algoritmus sekundární prevence poškození svalů pánevního dna podle Lavyho [9]
Obr. 5. Algoritmus sekundární prevence poškození svalů pánevního dna podle Lavyho [9]

Stanovit funkční změny svalové skupiny pánevního dna je velmi obtížné.Většina prací se zaměřuje na změnu plochy urogenitálního hiátu v klidu a při Valsalvově manévru. Jako dolní hranice pro vyhodnocení mikrotraumatu bylo stanoveno 20% zvětšení plochy urogenitálního hiátu oproti klidu. Zvětšení hiátu má spojitost s vaginálním porodem a svědčí pro ireverzibilní natažení svalových vláken. K ireverzibilnímu poškození sakromer skeletálního svalu přitom dochází až při natažení o více než 1,5násobek původní délky. Výsledkem je pak svalová atrofie a změna roztažnosti [17]. Postpartální zvětšení plochyhiátu při Valsalvově manévru svědčí o poškození svalu a vyskytuje se u 28,5 % vaginálně rodivších žen. Statisticky významná je zde prodloužená druhá doba porodní, kdy dochází k neuromuskulárnímu a vaskulárnímu poranění tkáně při hypoxii způsobené tlakem naléhající části plodu [2]. Slabým místem všech těchto studií však je standardizace Valsalvova manévru – zdá se být nemožná.

Je nutné si uvědomit, že jednotlivé rizikové či protektivní faktory se neobjevují izolovaně. Navzájem se ovlivňují a prolínají. Nemůžeme proto studovat vliv jednotlivých faktorů na pánevní dno izolovaně, ale vždy ve vzájemné koexistenci.

ZÁVĚR

Těhotenství a způsob vedení porodu jsou důležitými faktory ovlivňujícími poškození pánevního dna a s tím související rozvoj prolapsu pánevních orgánů, stresové a anální inkontinence [18]. Výsledky observačních studií potvrzující vysokou asociaci klešťových porodů ve vztahu k avulznímu poškození musculus levator ani nás vedou k zamyšlení, zda nepreferovat jiný porodnický nástroj jako metodu první volby při vaginálních východových operacích. Rozpoznání a definování rizikových faktorů by mohlo v budoucnu umožnit primární či sekundární prevenci poškození struktur pánevního dna. Stav současného vědění nám to prozatím neumožňuje.

MUDr. Igor Michalec

Porodnicko-gynekologická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: igor.michalec@fno.cz


Zdroje

1. Bo, K., Fleten, C., Nystad, W. Effect of antenatal pelvic floormuscle training on labor and birth. Obstet Gyn, 2009, 113, p. 1279–1284.

2. Dietz, HP., Lanzarone, V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gyn, 2005, 106, p. 707–712.

3. Dietz, HP., Lekskulchai, O. Older age at first delivery is associated with major levator trauma. Int Urogynecol J, 2006, 17 (S2), p. S148.

4. Fitzpatrick, M., O’Brien, C., O’Connell, PR., et al. Patterns of abnormal pudendal nerve function that are associated with postpartum fecal incontinence associated with postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189, p. 730–735.

5. Guiney, HL. Post-partum observation of pelvic tissue damane. Am J Obstet Gynecol, 1943, 46, p. 457–466.

6. Chaliha, C., Sultan, AH., et al. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, p. 427.

7. Chiaffarino, F., Chatenoud, L., Dindelli, M., et al. Repro-ductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol, 1999, 82, p. 63–67.

8. Kearney, R., Miller, JM., Delancey, J., et al. Obstetric factor associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gyn, 2006, 107, p. 144–149.

9. Krofta, L., Otcenasek, M., Kasikova, E., et al. Pubo-coccygeus-puborectalis trauma after forceps delivery: evaluation of the levator ani muscle with 3D/4D ultrasound. Int Urogynecol J, 2009, 20, p. 1175–1181.

10. Lavy, Y., Sand, KP., Kaniel, IC., et al. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Int Urogynecol J, 2012, 23, p. 165–173.

11. Mant, J., Painter, R., Vessey, M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. BJOG, 1997, 104, p. 579–585.

12. Rortveit, G., Hunskaar, S. The association between the age at the first and last delivery and urinary incontinence. Neurol Urodyn, 2004, 23, p. 562–563.

13. Schiessl, B., Janni, W., Jundt, K., et al. Obstetrical parameters in fluencing the duration of the second stage of labor. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol, 2005, 118, p. 17–20.

14. Shek, KL., Dietz, HP., Clarke, B. Biometry of puborectal muscle and levator hiatus by 3D pelvic floor ultrasound. Neurol Urodynl 2004, 23, p. 577–578.

15. Shek, KL., Dietz, HP. Intrapartum risk factors for levator trauma. Intern J Obstet Gynecol, 2010, p. 1485–1492.

16. Snopka, SJ., Swash, M., Henry, MM., et. al. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis, 1986, 1, p. 20–24.

17. Svabik, K., Shek, KL., Dietz, HP. How much does the levator hiatus have to stretch during childbirth? BJOG, 2009, 116, p. 1657–1662.

18. Toozs-Hobson, P., Balmforth, J., Cardozo, L., et al. The effect of mode of delivery on pelvic floor functional anatomy. Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 407–416.

19. Viktrup, L., Lose, G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, p. 82–87.

20. Willis, A., Fardi, A., et al. Childbirth and incontinence: a prospective study on anal sphincter morphology and function before and early after vaginal delivery. Langenbecks Arch Surg, 2002, 387, p. 101.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se