Užití transuretrální aplikace polyacrylamid hydrogelu (Bulkamidu®) k léčbě recidivující stresové incontinence moči po selhání efektu páskových operací


Transurethral Injection of Polyacrylamide Hydrogel (Bulkamid®) for the Treatment of Recurrent Stress Urinary Incontinence after Failed Tape Surgery

Objective:
The objective of this study was to evaluate the cure effect of a transurethral injection of Bulkamid® for recurrent female stress and mixed urinary incontinence in women who had undergone failed tape surgery. Our hypothesis was that cure effect of Bulkamid® is positive in patients when previous tape anti-incontinence surgery has been unsuccessful.

Design:
Retrospective clinical study.

Settings:
Department of Obstetrics and Gynecology, 1st Medical Faculty, Charles University and General Faculty Hospital in Prague

Materials and methods:
This retrospective study featured 34 patients with recurrent urinary incontinence (SUI: 28, mixed: 6 – predominant symptom was SUI) after unsuccessful tape anti-incontinence surgery. 25 of the patients had undergone anti-incontinence surgery more than once. The cure effect of a transurethral injection of Bulkamid® was evaluated an average of 29 months after the surgery; the minimum period after surgery was 6 months. Subjective assessment of the leakage of urine was based on the International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short form (ICIQ-UI SF) filled in before and after surgery. An improvement in urinary incontinence was defined as a drop in the score of more than 50%. Objective assessment of leakage of urine was assessed by cough test. The cure effect was evaluated by VAS (Visual Analogue Scale) score and by using the five-point Likert score. Ethical committee approval was obtained, and all subjects gave written informed consent to participate in the study.

Results:
The mean age of patients was 71.03 years, mean body mass index (BMI) 29.12 and mean parity 1.91. The cough test showed that 4/34 (11.8%) of patients had negative results for this test after the operation. The ICIQ-UI SF questionnaire showed that 14/34 (41.2%) of our patients were dry or improved after surgery. The mean VAS score was 62.4 after the operation. The Likert score was 4 or 5 (cured or improved) after the operation for 88.2% of patients.

Conclusions:
Our hypothesis that the cure effect of Bulkamid® operation would be positive in patients who have undergone previous unsuccessful tape anti-incontinence surgery was partially confirmed. The Likert and VAS scores indicate that the effect of Bulkamid® surgery is good; however, an evaluation of the cure effect of this procedure based on the ICIQ-UI SF score is less positive. This kind of operation, which is minimally invasive, is less arduous for patients, and it is also suitable for patients who have refused further surgical treatment.

Keywords:
female stress urinary incontinence,anti-incontinence surgery, Bulkamid®


Autoři: A. Martan 1;  J. Mašata 1;  K. Švabík 1;  R. El-Haddad 1;  P. Hubka 1;  J. Krhut 2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. 1;  Urologická klinika, Univerzita Ostrava, přednosta doc. MUDr. J. Krhut, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2015, 80, č. 1 s. 25-29

Souhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo vyhodnotit léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® při léčbě recidivující stresové a smíšené inkontinence moči u žen po předchozí neúspěšné páskové operaci. Naší hypotézou bylo, že léčebný efekt Bulkamidu® bude dobrý i u pacientek které již prodělaly neúspěšnou páskovou anti-inkontinentní operaci.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie,

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 34 žen s recidivující močovou inkontinencí (SUI 28; smíšená inkontinence 6 žen s převahou stresové složky) po neúspěšné páskové operaci. Dvacet pět žen podstoupilo antiinkontinentní operaci již opakovaně. Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® byl vyhodnocen v průměru 29 měsíců po operaci, minimální doba od operace byla 6 měsíců. Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence – Short form (ICIQ-UI SF), který byl vyplněn před operací a po ní. Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skore o více než 50 %. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Léčebný efekt operace byl vyhodnocen pomocí VAS score (Visual Analogue Scale) a pomocí pětistupňového Likert score. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Výsledky:
Průměrný věk pacientek byl 71,03 roků, průměrný body mass index 29,12 a průměrná parita byla 1,91. Po operaci byl kašlací test negativní u 4/34 (11,8 %) pacientek. Při hodnocení stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem bylo prokázáno, že 14/34 (41,2 %) pacientek bylo výrazně zlepšeno či bez obtíží. Průměrná hodnota VAS skóre byla po operaci 62,4. Likertovo skóre bylo po operaci 4 či 5 (vyléčeny či zlepšeny) u 88,2 % pacientek.

Závěr:
Naše hypotéza, že léčebný efekt Bulkamidu® bude dobrý u pacientek po předchozí neúspěšné páskové antiinkontinentní operaci se částečně potvrdila. Výsledky Likertova skóre a VAS prokázaly, že léčebný efekt Bulkamidu® je dobrý, ačkoli při hodnocení efektu léčby dotazníkem ICIQ-UI SF byly výsledky méně pozitivní. Tento typ operace, který je minimálně invazivní, je méně náročný pro pacientky a je vhodný i u pacientek, které již další operační léčbu odmítají.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči u žen,anti-inkontinentní operace, Bulkamid®

ÚVOD

Se stresovým typem inkontinence moči (SUI) se můžeme setkat u 12,8–46 % žen [1, 20]. V současné době řešíme SUI nejčastěji operačně, a to umístěním polypropylenové pásky pod uretru. V průběhu operace či v pooperačním období se mohou vyskytnout různé komplikace, ať je to krvácení, perforace močového měchýře, zánět v průběhu pásky, obtížné močení způsobené nadměrným dotažením pásky, či naopak SUI přetrvává. Dosud též nejsou jasně stanoveny doporučené postupy pro léčbu SUI u pacientek s ISD (intrinsic sphincter deficiency), u žen s malou pohyblivostí uretry v průběhu Valsalvova manévru a u žen, kde předchozí pásková operace selhala. Užití páskových operací při reoperacích dosahuje léčebného efektu 62,5–92,3 % [9, 10]. Jednou z možností, jak také řešit přetrvávající SUI po neúspěšných anti-inkontinentních operacích, je i minimálně invazivní transuretrální aplikace látky zvětšující objem tkání pod sliznicí uretry (TUI) [7, 8, 23]. Prvá zpráva o aplikování cizorodé látky parafínu do stěny uretry byla publikována v roce 1904. Od té doby byla použita k intrauretrální aplikaci při léčbě SUI řada materiálů, jako např. polytetrafluoretylen, hovězí kolagen, autologní tuk, silikon, kalcium hydroxylapatit, hyaluronová kyselina aj. Hlavním požadavkem na implantovaný materiál je, aby byl trvanlivý, nemigroval, byl hypoalergenní, biokompatibilní a nevyvolával vznik granulomů [3]. Polyakrylamid hydrogel (Bulkamid®) byl v Evropě uveden jako látka k intrauretrální aplikaci při léčbě SUI v roce 2006. Jedná se o gel, který obsahuje 2,5 % polyakrylamidu a 97,5 % apyrogenní vody a je též užíván v plastické chirurgii [13]. Tento materiál neobsahuje mikropartikule, které vyvolávají reakci na cizí těleso, a tím způsobují fibrózu a kalcifikaci tkáně. V pooperačním období je integrován do tkáně uretry, a vzhledem k tomu, že je hydrofilní, přetrvává stálá výměna tekutiny mezi Bulkamidem® a okolní tkání, což redukuje riziko pozdních komplikací a jeho objem zůstává dlouhodobě stejný. Gel je osídlen makrofágy a obrovskými buňkami, později fibroblasty, které vytvářejí jemnou fibrózní síť [5]. Minimální invazivita operačního postupu, malé množství komplikací, užití jen lokální anestezie při výkonu vede k tomu, že tento operační postup je někdy indikován jako prvá operace u starých žen a u těch, kde je pásková operace kontraindikována [24]. Dále pak může být indikována ženám, kde předchozí pásková antiinkontinentní operace selhala, či ženám se SUI, u nichž při vyšetření zjistíme ISD či omezeně pohyblivou uretru. Výhodou této operace je její minimální invazivita. Transuretrální aplikace „bulking agent“ v lokální anestezii je dobře snášena, a proto je často akceptována i pacientkami, které byly již dříve operovány a další operační řešení odmítají [18].

Z analýzy publikací, které se zabývají touto operační metodou, vyplývá, že tento výkon má sice méně komplikací, ale jeho léčebný efekt je nižší než u páskových metod [2, 4, 14, 15, 22]. Proto je důležité jasné stanovení indikací pro tento typ operace [6, 12].

Cílem naší studie bylo vyhodnotit léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® při léčbě recidivující stresové a smíšené inkontinence moči u žen po předchozí neúspěšné páskové operaci. Naší hypotézou bylo, že léčebný efekt Bulkamidu® bude dobrý i u pacientek, které již prodělaly neúspěšnou páskovou anti-inkontinentní operaci.

MATERIÁL A METODIKA

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 34 žen s recidivující močovou inkontinencí (se stresovým typem 28; se smíšeným 6 žen – s převahou stresové složky), u kterých selhala předchozí pásková operační léčba (TVT, TVT-O či TVT-S). SUI byla prokázána u všech pacientek kašlacím testem a urodynamickým vyšetřením [11, 21]. U pacientek s urgencí bylo při kontrolním vyšetření provedeno opakované urodynamické vyšetření, tzn. jak u pacientek s urgencí před operačním výkonem, tak i u pa-cientek, kde vznikla urgence de novo. U těchto žen byla též provedena kalibrace uretry Hradcovými kalibračními sondami. Celkem 25 žen mělo před páskovou operací ještě jinou antiinkontinentní operaci. Studii dokončilo všech 34 žen. U šesti pacientek byl aplikován Bulkamid® opakovaně. Injekce Bulkamidu® byly aplikovány při současné uretroskopické kontrole jehlou 23 G submukózně po předchozí periuretrální lokální anestezii 4 ml naředěného 2% lidokainu parauretrálně k číslům 3 a 9. Tři ložiska byla vytvořena 1 cm distálně od hrdla močového měchýře do pozice hodin k číslu 2, 6 a 10. Ženy obdržely před operačním výkonem jednorázovou profylaktickou dávku antibiotika Unasyn (ampicillinum 1 g + sulbactamum 0,5 g) 1,5 g i.v.

Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® byl vyhodnocen v průměru 29 měsíců po operaci (průměrný počet dnů po operaci – 859; medián 871; rozptyl 182–1848). U šesti pacientek bylo po prvé aplikaci Bulkamidu® jen minimální či žádné zlepšení SUI, a proto po kontrole za tři měsíce od operace byla provedena reoperace, při které byl Bulkamid® submukózně doplněn. Po opakovaném výkonu bylo provedeno zhodnocení efektu reoperace po minimálně šesti měsících.

Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence dotazníku – Short form (ICIQ-UI SF), který byl vyplněn před operací a v průměru 29 měsíců po operaci. Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skóre o ≥ 50 % nižší než skóre před operací. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Léčebný efekt byl vyhodnocen pomocí VAS (Visual Analogue Scale) skore ( 0–100; 100 – není únik moči). Pětistupňové Likertovo skóre (5 – vyléčena, 4 – zlepšena, 3 – beze změn, 2 – zhoršení, 1 – výrazné zhoršení) hodnotilo efekt operace. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Data byla zpracována a statistická analýza provedena pomocí programu Statistica 10. Pro popis souboru byly použity standardní popisné statistiky. Statistické posouzení významnosti rozdílů mezi předoperačními a pooperačními hodnotami bylo provedeno párovým t-testem. Hladina významnosti byla určena 0,05.

VÝSLEDKY

Průměrný věk pacientek byl 71,03 (SD 13,88; rozpětí 23–92) roků, průměrný body mass index 29,12 (SD 4,06), a průměrná parita byla 1,91 (SD 0,87).

Do tří submukózních ložisek byl aplikován Bulkamid® k číslům 2, 6 a 10 v průměrném množství 0,48; 0,46 a 0,48 ml, tzn. celkový aplikovaný průměrný objem byl 1,45 ml (SD 0,30).

Při objektivním hodnocení efektu operace měly 4 ze 34 (11,8 %) pacientek v průměru 29 měsíců po operaci test negativní.

Při hodnocení subjektivního stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem bylo bez obtíží či výrazné zlepšeno 29 měsíců po operaci 14/34 (41,21 %) pacientek.

Průměrné celkové skóre ICIQ-UI SF dotazníku bylo před operací 17,67 (SD 2,96) a 29 měsíců po operaci 9,88 (SD 4,6). Změny celkového skóre jsou statisticky významné (p < 0,001).

Hodnocení odpovědi na otázku “Do jaké míry Vám únik moči obvykle vadí ve Vašem každodenním životě?” ukazuje statisticky významné zlepšení z hodnoty skóre 9,15 (SD 1,35) před operací na hodnotu skóre 4,41 (SD 2,39) 29 měsíců po operaci (p < 0,001).

Hodnocení léčebného efektu pomocí VAS skóre bylo 29 měsíců po operaci v průměru 62,35 (SD 27,3).

Pětistupňové Likertovo skóre 4 či 5 (vyléčeny či zlepšeny) bylo 29 měsíců po operaci u 30/34 (88,2 %) pacientek.

V průběhu operačního výkonu jsme měli jen jednou komplikaci při aplikaci Bulkamidu®, kdy nastalo prasknutí sliznice uretry v místě jejího vyklenutí, materiál byl pak aplikován submukózně mimo původní vpich do nepoškozené tkáně. V průběhu operace jsme nezaznamenali větší krvácení ze vpichu do stěny uretry a ani následně v pooperačním období nebyl problém s retencí moči. V pooperačním období se u jedné pacientky rozvinula cystitida, která byla bez problémů zaléčena podle citlivosti agens. Příznaky urgence trpělo při kontrole pět pacientek, přičemž u čtyř se vyvinula urgence de novo. U těchto pacientek nebylo zaznamenáno zúžení uretry ani poruchy proudu moči. U pěti pacientek z původních šesti, které trpěly urgencí před operací, urgence vymizela.

DISKUSE

Naše studie hodnotí léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® u pacientek se stresovým či smíšeným typem inkontinence moči, u kterých byla již dříve bez úspěchu provedena jedna či více anti-inkontinentních operací.

Při subjektivním hodnocení efektu operace dotazníkem ICIQ-UI SF v průměru 29 měsíců po operaci bylo 41,8 % žen bez obtíží či výrazně zlepšeno. Řada pacientek, u kterých byl efekt operace hodnocen na základě poklesu celkového skóre dotazníku ICIQ-UI SF o méně než 50 % jeho hodnoty před operací jako neúspěch operace, byla přesto s částečných zlepšením stavu poměrně spokojena. Při hodnocení stupně obtíží pacientkou pomocí otázky “Do jaké míry Vám únik moči obvykle vadí ve Vašem každodenním životě?” je vidět statisticky významné zlepšení hodnoty skóre z hodnoty 9,15 před operací na hodnotu skóre 4,41 po operaci.

Při hodnocení efektu operace pomocí VAS skóre je jeho hodnota 62,4. Pokud při hodnocení efektu operace považujeme za zlepšení stavu hodnoty VAS skóre ≥ 50, pak efekt operace hodnotí kladně 82,4 % pacientek.

Obdobné jsou i výsledky hodnocení efektu operace podle Likertova skóre, kdy jeho hodnoty 4 či 5, tzn. že ženy jsou bez obtíží či zlepšeny, zaznamenáme v průměru 29 měsíců po operaci u 88,2 % žen.

Lee et al. nezaznamenal při subjektivním hodnocení efektu operace u 34,8 % žen, které byly již dříve operovány páskovou operací, únik moči. I při dalším hodnocení efektu operace subjektivním hodnocením příznaků pomocí VAS bylo prokázáno statisticky významné zlepšení [10].

Z naší práce, z práce Loseho et al. a dalších prací vyplývá, že léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® je horší než u páskových operací [15, 16, 17, 19]. Proto by tento typ operace měl být prováděn u pacientek z důvodů neúspěšně provedené prvé či opakované anti-inkontinentní operace, u polymorbidních žen nebo je tento typ operace indikován z jiných důvodů. Aplikace Bulkamidu® v lokální anestezii je dobře snášena, a proto je často akceptována i pacientkami, které byly již dříve operovány a další operační řešení odmítají [18]. U šesti pacientek prvá aplikace Bulkamidu® vedla jen k minimálnímu či žádnému zlepšení SUI, a proto po kontrole tři měsíce od operace byl Bulkamid® submukózně do uretry znovu aplikován. Opakovanou aplikaci Bulkamidu® po jeho prvé neúspěšné aplikaci doporučují i Keegan et al. a Lose et al. [6, 13].

ZÁVĚR

Naše hypotéza, že léčebný efekt Bulkamidu bude dobrý i u pacientek po předchozí neúspěšné páskové anti-inkontinentní operaci, se částečně potvrdila. Výsledky Likertova skóre a VAS prokázaly, že léčebný efekt Bulkamidu® je dobrý, ačkoli při hodnocení efektu léčby dotazníkem ICIQ-UI SF byly výsledky méně pozitivní. Tento typ operace, který je minimálně invazivní, je méně náročný pro pacientky a je vhodný i u pacientek, které již další operační léčbu odmítají. Submukózní aplikace Bulkamidu® zůstává možností volby při řešení SUI po neúspěšných anti-inkontinentních operacích. Proto by specialisté v urogynekologických centrech, která řeší reoperace, měli mít možnost aplikace Bulkamidu®, který by byl hrazen pojišťovnou, vzhledem k tomu, že u řady pacientek jiná operace nepřipadá v úvahu. Ať je to z důvodů neúspěšně provedené prvé či opakované anti-inkontinentní operace, u polymorbidních žen či je tento typ operace indikován z jiných důvodů.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant NT 13509-4/2012 a s podporou projektu Karlovy Univerzity v Praze –UNCE 204024.

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN a 1. LF UK,

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: martan@vfn.cz


Zdroje

1. Botlero, R., Urquhart, DM., Davis, SR., Bell, RJ. Prevalence and incidence of urinary incontinence in women: review of the literature and investigation of methodological issues. Int Urol J, 2008, 15, p. 230–234.

2. Corcos, J., Collet, JP., Shapiro, S., et al. Multicenter randomized clinical trial comparing surgery and collagen injections for treatment of female stress urinary incontinence. Urology, 2005, 65, p. 898–904.

3. Davis, NF., Kheradmand, F., Creagh, T. Injectable biomaterials for the treatment of stress urinary incontinence: their potential and pitfalls as urethral bulking agents. Int Urogynecol J, 2013, 24, p. 913–919.

4. Hashim, H., Terry, TR. Management of recurrent stress urinary incontinence and urinary retention following midurethral sling insertion in women. Ann R Coll Surg Engl, 2012, 94(7), p. 517–522.

5. Christensen, LH., Nielsen, JB., Mouritsen, L., et al. Tissue integration of polyacrylamide hydrogel: an experimental study of periurethral, perivesical, and mammary gland tissue in the pig. Dermatol Surg, 2008, 34 Suppl. 1, p. 68–77.

6. Keegan, PE., Atiemo, K., Cody, J., et al. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 3, CD003881.

7. Kotb, AF, Campeau, L., Corcos, J. Urethral bulking agents: techniques and outcomes. Curr Urol Rep, 2009, 10, p. 396–400.

8. Kuhn, A., Stadlmayr, W., Lengsfeld, D., Mueller, MD. Where should bulking agents for female urodynamic stress incontinence be injected? Int Urogynecol J, 2008, 19, p. 817–821.

9. Lee, KS., Doo, CK., Han, DH., et al. Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after failure of the initial sling procedure: rediscovery of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol, 2007, 178, p. 1370–1374.

10. Lee, HN., Lee, Y., Han, J., et al. Transurethral injection of bulking agent for treatment of failed mid-urethral sling procedures. Int Urogynecol J, 2010, 21, p. 1479–1483.

11. Lose, G., Grifiths, DJ., Hosker, G., et al. Standardisation of urethral pressure measurement: report of the sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 21, p. 258–260.

12. Lose, G., Sorensen, HC., Axelsen, SM., et al. An open multicenter study of polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®) for female stress and mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2010, 21, p. 1471–1477.

13. Lose, G., Mouritsen, L., Nielsan, JB. A new bulking agent (polyacrylamide hydrogel) for treating stress urinary incontinence in women. BJU Int, 2006, 98, p. 100–104.

14. Maher, CF., O´Reilly, BA., Dwyer, PL., et al. Pubovaginal sling versus transurethral macroplastique for stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a prospective randomized controlled trial. BJOG, 2005, 112, p. 797–801.

15. Martan, A., Mašata, J., Švabík, K., Krhut, J. Transurethral injection of polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®) for the treatment of female stress or mixed urinary incontinence. Eur J Obst &Gyn and Reproductive Biology, 2014,178, p. 199–202.

16. Mohr, S., Siegenthaler, M., Mueller, MD., Kuhn, A. Bulking agents: an analysis of 500 cases and review of the literature. Int Urogynecol J, 2012, 24, p. 241–247.

17. Pradhan, A., Jain, P., Latthe, PM. Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2012, 23(7), p. 831–841.

18. Robinson, D., Anders, K., Cardoso, L., et al. What do women want? Interpretation of the concept of cure. J Pelvic Med Surg, 2003, 9, p. 273–277.

19. Sabadell, J., Poza, JL., Esgueva, A., et al. Usefulness of retropubic tape for recurrent stress incontinence after transobturator tape failure. Int Urogynecol J, 2011, 22(12), p. 1543–1547.

20. Seo, JB., Lee, JZ. The epidemiologic study of the urinary incontinence in community-dwelling women over 50 years old. Korean J Urol, 1999, 40, p. 1525–1530.

21. Schaefer, W., Abrams, P., Liao, L., et al. Good urodynamic practices, uroflowmetry, filling, cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn, 2002, 21, p. 261–274.

22. Sokol, ER., Karram, MM., Dmochowski, R. Efficacy and safety of Bulkamid® in the treatment of female stress incontinence: A randomized, prospective multicenter North-American study.J Urol, 2014, 10.1016/j.juro.2014.03.109.

23. Turnovsky, G., Tamusino, K., Greimel, E., Bjelic-Radisic, V.Quality of life after periurethral injection with polyacrylamide hydrogel for stress urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2011, 22, p. 353–356.

24. Vecchioli-Scaldazza, C., Morosetti, C., Azizi, B., et al. Polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®) in female patients of 80 or more years with urinary incontinence. Int Brazil J Urol, 2014, 40, p. 37–43.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 1

2015 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se