Císařský řez – indikace, nebo volba?


Caesarean Section – Indication or Choice?

Currently, caesarean section is the most commonly indicated procedure. The proportion of caesarean deliveries continues to rise. And the spectrum of surgical indications has dramatically broadened.

This contemplation is focused on the general outcome of surgical indications.

The procedure is indicated on the basis of scientific evidence only in a limited manner, more often it is indicated on the basis of empiric results and significant subjective motivation of the participants - the indicating physician and pregnant patient.

There is insufficient proof to conclusively demonstrate an increased or decreased risk of elective caesarean section as compared to a trial of labor. Thus making it ethical and professionally acceptable to perform a caesarean section based on the wish of a competent and well-informed pregnant woman.

Key words:
autonomy, informed consensus, caesarean section, surgical indications.


Autoři: P. Křepelka
Působiště autorů: Ústav pro péči o matku a dítě, Praha ;  Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha, ředitel doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 5 s. 303-307
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Císařský řez je v současné době nejčastěji indikovanou operací. Podíl takto vedených porodů neustále narůstá. Dramaticky se rozšiřuje spektrum operačních indikací. Úvaha je zaměřena na obecná východiska operační indikace. Operace je indikována pouze omezeně na základě vědeckých důkazů, více se podílí na stanovené operaci empirie a velmi výrazně subjektivní motivace zúčastněných subjektů – indikujícího lékaře a těhotné ženy. Nedostatek důkazů jednoznačně dokládajících zvýšení či snížení rizik elektivního císařského řezu ve srovnání s pokusem o vaginální porod činí eticky i odborně přijatelným provedení císařského řezu na základě vysloveného přání kompetentní a informované ženy.

Klíčová slova:
autonomie, informovaný konsenzus, císařský řez, operační indikace.

ÚVOD

Císařský řez na přání představuje situaci, kdy je operace provedena na základě subjektivního postoje a přání ženy, bez odborné indikace. Odborná kontroverze takového postupu je zejména v posledních letech stále více v centru zájmu odborné veřejnosti. Legitimita požadavku kompetentní a informované ženy je předmětem diskusí porodníků, laiků, právníků i filozofů. Progresivně narůstající podíl porodů vedených císařským řezem je jedním z dominantních jevů lidské reprodukce v globálním měřítku. Americká gynekologicko-porodnická společnost odhaduje, že přibližně 2,5 % všech porodů jsou vedeny císařským řezem na přání [8]. Současný podíl porodů císařským řezem je ve Spojených státech 30,3 % [10]. Též další informační zdroje dokládají nárůst počtu porodů vedených císařským řezem, z nichž největšího nárůstu zaznamenala indikace hypoxie plodu a císařský řez na přání, dále pak poruchy děložního mechanismu (dystokie) [1]. Přesné určení počtu císařských řezů na přání je obtížné. Česká odborná společnost indikaci císařského řezu na přání oficiálně neuznává, neexistují tedy ani žádné údaje o množství takto provedených operací. Celkový podíl porodů císařským řezem však narůstá stejně jako všude jinde na světě a jejich podíl v roce 2006 dosáhl 19,6 %[12]. Legitimita císařského řezu na přání či jeho odmítnutí souvisí s faktickou nedostupností vědeckých důkazů, které by konzistentně dokládaly rizika či výhody císařského řezu na přání ve srovnání s vaginálními porody. Dokud nebude doloženo, že je jedna z modalit významně rizikovější než druhá, je třeba postupovat individuálně v souladu s obecnými principy lékařské etiky.

ETICKÁ VÝCHODISKA INDIKACE

Indikace k operaci je přijatelná, je-li naplněn atribut beneficence – operace je provedena v nejlepším zájmu pacienta. Objektivní prospěšnost operace musí být podložena vědeckými důkazy. Medicína založená na důkazech diferencuje různou úroveň důkazů, podle použité metodiky. Prospěšnost modality vedení porodu je určena naplněním očekávání zdravého novorozence a zdravé rodičky. Splňuje císařský řez na přání tyto předpoklady? Bezpochyby ano. Pro nalezení argumentů v otázce etické přijatelnosti císařského řezu na přání jsou otázky formulované autory McCullough a kol.: Do jaké míry je lékař zodpovědný za informovanost těhotné ženy žádající císařský řez na přání? Je provedení císařského řezu na přání v souladu s principy správné klinické praxe? (Je postupem „lege artis“?) Měla by být možnost požádat o vedení porodu plánovaným císařským řezem nabídnuta všem těhotným [8]? Výše uvedené otázky můžeme v kontextu řešeného problému rozšířit o následující: Jak lékařem podané odborné informace, ovlivňují postoje ženy k modalitě vedení porodu? Je modalita vedení porodu informovanou volbou ženy? Zodpovězení uvedených otázek nám může pomoci v řešení otázky etické a odborné přijatelnosti císařského řezu na přání.

S vývojem klinické medicíny se vyvíjejí i názory a postoje odborné i laické veřejnosti jako odraz výsledků výzkumu a jejich praktického využití. Tímto způsobem budou ovlivňovat výsledky výzkumu krátkodobého a dlouhodobého vlivu císařských řezů „na přání“ na fetomaternální zdraví naše postoje při stanovení operační indikace. Myšlenkový vývoj je patrný ze samotné historie indikací k císařskému řezu, která se vyvíjela ruku v ruce s vývojem operačních technik. Operace, původně prováděná výhradně v zoufalé situaci umírající nebo právě zemřelé těhotné, se ukázala být šancí pro řešení porodnických patologií vitálně ohrožujících rodičku. Vysoká mortalita provázející operaci evokovala bouřlivou společenskou diskusi. V první polovině 18. století, kdy mortalita operace přesahovala 90 %, byla rozpoutána ideová bitva o císařský řez. Je přijatelné císařský řez provádět v jiné situaci než u právě zemřelé nebo umírající ženě, a pokud ano, za jakých podmínek?

Roku 1733 položili lékaři teologům pařížské univerzity soubor otázek: Je přijatelné provést císařský řez k záchraně života matky, nebo plodu, jestliže indikující věří v záchranu obou subjektů? První otázku zodpověděli kladně. Císařský řez může být východiskem kritické situace, věří-li lékař v možnou záchranu matky a plodu. Na druhou otázku, zda může být obětován život matky pro záchranu plodu, následovala zamítavá odpověď, a to i za předpokladu, že o takový postup žena požádá. Ani informovaný souhlas matky neospravedlňuje provedení operace. Třetí otázka zněla, zda je přijatelné provést císařský řez, je-li pravděpodobná smrt matky i plodu? Je správné operovat, jestliže existuje alespoň malá naděje na záchranu matky či plodu. Poslední z otázek řeší, který ze subjektů preferovat, je-li možné zachránit pouze jeden z životů, tedy matky, nebo plodu. Odpověď zněla, že je přijatelné obětovat život plodu, je-li to v zájmu záchrany života matky na principu jejího souhlasu [13]. Z uvedené historické analýzy je patrná aplikace porovnání rizik klinické situace a císařského řezu i prvky přijetí informovaného souhlasu v procesu stanovení operační indikace. Prvek víry je významným v etické přijatelnosti operační indikace: lékař věří, že operace může rodičku zachránit. Historické otázky neztrácejí na aktuálnosti ani nyní.

V současné době indikujeme císařský řez z vitální indikace matky či plodu a v celé řadě dalších stavů, kdy operací omezujeme rizika fetomaternální morbidity. Současná přijatelnost zdravotních rizik plánovaného císařského řezu vylučuje, že by samotná operace mohla vést k ohrožení života ženy ve prospěch plodu. Vitální ohrožení způsobuje v mnoha situacích samotná gravidita a její komplikace. Těhotné tato rizika ochotně podstupují a riskují život v touze po dítěti navzdory těžkým komplikujícím onemocněním. Kromě toho je zcela běžné, že žena přináší oběť ve formě poruchy reprodukčního zdraví ve prospěch plodu a novorozence, a to i v situaci špatné vitální prognózy novorozence. Mám na mysli indikace k císařskému řezu u extrémně nezralých plodů. Klíčem k pochopení etické přijatelnosti je otázka míry rizika a její přijatelnost. Každý císařský řez, který indikujeme v zájmu plodu, je svým způsobem určitou zátěží zdraví matky. Jizva na děloze představuje specifické riziko pro další plodnost ženy. Setkáváme se s novou porodnickou morbiditou, vznikající na základě děložní jizvy. Typickým příkladem je ruptura dělohy při pokusu o vaginální porod, a zejména případy patologické invaze placenty do myometria (placenta accreta) [2]. Relativní riziko projevů uvedených komplikací císařskými řezy zvyšujeme. Míra reálného rizika negativně ovlivňujícího maternálního zdraví je však nízká a pro ženy i lékaře přijatelná. Císařský řez provádíme ve prospěch plodu s přijatelnou mírou mateřského rizika.

Současné stanovisko k preferenci života matky či plodu je ve shodě s historickým postojem. Je etické obětovat život plodu při ohrožení života matky na základě kompetentního informovaného souhlasu. S touto situací se setkáváme poměrně často v případech závažných komplikací těhotenství, kdy je předčasné ukončení gravidity nutné v zájmu záchrany života matky na úkor extrémně nezralého plodu.

Zatímco historické otázky vztažené k provádění císařského řezu byly zaměřeny na analýzu přijatelnosti operace jako takové, dnes řešíme etické otázky přijatelnosti nových indikací v zájmu těžce nezralého či jinak rizikového plodu, dále pak uplatnění pozitivního i negativního práva žen uplatňovat princip informovaného souhlasu při stanovení operační indikace.

CÍSAŘSKÝ ŘEZ A MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH

Terapeutické postupy vědecké medicíny jsou v praxi použitelné, existují-li vědecké důkazy o jejich efektivitě. Toto pravidlo platí i pro operační indikace včetně indikace k císařskému řezu. Hledání takových důkazů je velmi komplikovaný proces. Prospěšnost operace ve specifických klinických situacích vyplývá ze zkušeností porodnictví jako samostatného oboru v průběhu jeho novodobé historie. Vyloučení specifických rizik vaginálního porodu vede v těchto případech ke snížení závažné novorozenecké morbidity a časné novorozenecké mortality (ČNÚ). Výhody a rizika císařského řezu byly vědecky doloženy v poměrně malém počtu studií splňujících kritéria medicíny založené na důkazech. Jedním z vědecky doložených příkladů je porod plodu v poloze koncem pánevním, který byl testován studií „Term breech trial“ [3, 5]. Ač jsou výsledky studie někdy zpochybňovány, kritéria použité metodiky zaručují vysoký stupeň důkazů ve smyslu medicíny založené na důkazech. Souhlasně lze interpretovat i údaje ÚZIS. Porody plodů v poloze koncem pánevním představující 4,8 % všech porodů jsou vedeny v 84,3 % císařským řezem s ČNÚ 8,6 %, v 1,8 % extrakcí s ČNÚ 15,1 % a vaginálně ve 13,9 % s ČNÚ 18,7 %. Vaginální porod plodu v poloze koncem pánevním je zatížen více než dvojnásobnou ČNÚ [12]. Většina informací o výhodách a rizicích operace je získána na základě observačních studií, nikoliv metodou randomizovaných skupin elektivního císařského řezu a pokusu o vaginální porod.

K výhodám elektivního císařského řezu patří větší bezpečnost pro plod, omezení traumatu pánevního dna s následnou inkontinencí moči, vyloučení porodních bolestí. Naproti tomu z nevýhod lze jmenovat vyšší riziko závažné operační a pooperační morbidity a mortality, negativní psychické následky, zvýšení rizik dalších gravidit včetně ruptury jizvy po hysterotomii, patologické placentace, předčasné novorozenosti a mrtvorozenosti [9].

INDIKACE CÍSAŘSKÉHO ŘEZU NA ZÁKLADĚ ANALÝZY SPECIFICKÝCH RIZIK

Podobně jako v historických dobách je principem stanovení operační indikace porovnání míry rizika klinické situace a rizika vlastní operace. Obvyklým postupem je doporučení modality vedení porodu na základě metody „posouzení rizik“, tedy „pro a proti“. Jaké výhody přinese provedení císařského řezu, jaké výhody přinese jeho neprovedení. S jakými riziky je spojeno provedení a s jakými neprovedení. Jde o praktické naplnění principu beneficence, který nás zavazuje postupovat vždy v nejlepším zájmu pacienta. Při hodnocení klinické situace a volbě modality porodu je třeba analyzovat komplex proměnných, zvážit výhody a rizika císařského řezu a vaginálního porodu a přiblížit případ jedné ze čtyř modelových situací (tab. 1).

Tab. 1. Modelové situace pro rozhodování
Modelové situace pro rozhodování

Přesné zařazení konkrétní situace do jedné ze situací modelových je problematické. Je tedy indikace k císařskému řezu vědecký proces využívající nezpochybnitelné důkazy prospěšnosti operace, nebo je více věcí volby lékaře a naplněním či nenaplněním očekávání rodičky? Specifickým rysem operace je zaměření na dva subjekty – matku a plod. Indikace jsou poněkud uměle děleny na indikace v zájmu matky, v zájmu plodu, nebo v zájmu obou. Postupujeme-li při stanovení indikace metodou zvážení specifických rizik zvažovaných modalit porodu, musíme se zaměřit na oba subjekty. To přináší řadu kontroverzních situací. Operace je v prokazatelném zájmu jednoho ze subjektů za cenu rizika pro druhý. Vnímání stupně rizika je subjektivní a u ženy a lékaře se může rozcházet. Většina těhotných žen je ochotna podstupovat vysoký stupeň rizika invazivních porodnických výkonů v zájmu plodu. Variabilita přípustné míry rizika závisí na konkrétní situaci zahrnující osobnost těhotné ženy, podmínky koncepce, osobní životní situaci, reprodukční plán. Přípustná míra rizika klinické situace z pohledu lékaře je dána zejména osobní zkušeností, odbornými schopnostmi a podmínkami, ve kterých lékař pracuje. Přípustná míra rizika odráží motivaci ženy. Při stanovení indikace císařského řezu je významnější vyjádření míry rizika a její přijatelnost pro těhotnou a lékaře více než vyjádření stupně těchto rizik. Další důležitou podmínkou stanovení indikace je naplnění dvoustranného konsenzu. To vyžaduje chápavý a trpělivý postoj obou zúčastněných stran k motivacím, které přijatelnost míry rizika ovlivňují.

ETICKÁ A ODBORNÁ PŘIJATELNOST CÍSAŘSKÉHO ŘEZU NA PŘÁNÍ

Císařský řez na přání má doposud nejasný vliv na fetomaternální zdraví. Existují údaje dokládající zvýšení incidence novorozenecké respirační morbidity v souvislosti s elektivním císařským řezem [4, 6]. Studie srovnávající elektivní císařské řezy s vaginálními porody metodou randomizace však doposud neexistuje. Design takové studie by byl značně náročný. Randomizací by byly vybrány dvě skupiny těhotných. V první by byl porod veden císařským řezem, ve druhé proveden pokus o vaginální porod. Obě skupiny by musely být dostatečně velké, neboť parametry incidence mateřské a perinatální mortality a závažných forem fetomaternální morbidity se vyskytují velmi sporadicky. Hodnoty maternální mortality se pohybují v jednotlivých případech na 100 000 živě narozených. Kromě krátkodobého vlivu modality porodu by byl hodnocen i dlouhodobý dopad vedení porodu na zdraví žen a dětí. Statistická významnost rozdílů obou skupin by sloužila jako argument pro doporučení či odmítnutí císařského řezu „na přání“. Jak je patrno z výše uvedené úvahy, skutečně vědecké zhodnocení porodnických modalit bude i v budoucnu reálné jen stěží. Absence vědeckých důkazů prospěšnosti, nebo škodlivosti vaginálního porodu a císařského řezu „na přání“ by neměla být používána jako argument podporující volbu císařského řezu. Ze stejných důvodů však nemůže být použita ani jako argument proti. Mezi situací, kdy je císařský řez indikován s nejvyšší naléhavostí, a situacemi, kdy indikaci neshledáváme, existuje plynulý přechod. Jestliže lékař jednoznačně identifikoval stav, který je uznávanou indikací k operačnímu vedení porodu na základě dostupných vědeckých důkazu, nebo empirie, důrazně doporučí provedení operace. Jestliže indikace identifikována není, ale císařský řez pacientka vyžaduje, lékař v tomto smyslu těhotnou informuje a operaci nedoporučí. Proces zhodnocení rizik však není takto bipolární a mezi uvedenými situacemi existuje plynulý přechod. Situace se navíc vyvíjí v čase. Indikace k operaci vznikají v průběhu těhotenství a porodu. Předvídatelnost vývoje je velmi omezená. Argumentem proti jednoznačnému odmítnutí operace je omezená předvídatelnost průběhu vaginálního porodu. Neřešíme volbu mezi elektivním císařským řezem a vaginálním porodem, nýbrž mezi elektivním císařským řezem a pokusem o vaginální porod. Predikce vaginálního porodu a jeho možných komplikací je nespolehlivá podobně jako predikce vývoje závažných těhotenských komplikací obecně. Rozhodnutí kompetentní a informované pacientky pro vedení porodu císařským řezem při absenci aktuálně uznávané odborné indikace je z tohoto pohledu medicínsky i eticky přijatelné. Podmínkou je důkladné vysvětlení potenciálních rizik, výhod i alternativ s dostatečným časovým prostorem pro vysvětlení a pochopení problematiky, tedy již v průběhu prenatální péče. V situaci probíhajícího porodu jsou kompetence ženy k takovému rozhodnutí omezeny. Proces určení kompetence pacienta je obecně velmi komplikovaný a jeho úplné dosažení není reálné [11].

INFORMOVANÝ SOUHLAS

Postoj ženy a její představa o průběhu porodu je velmi důležitá pro jeho vedení. Studie testující, jakým způsobem ovlivňují cílené informace konečné vedení porodu, neprokázaly, že by povzbuzování k vaginálnímu porodu vedlo k jeho častějšímu naplnění [7]. Přesto jsou postoje a informace podané lékařem významným faktorem ovlivňujícím rozhodnutí pacientky. I při největší snaze zachovat objektivitu jsou lékařem podané informace ovlivněny jeho subjektivními postoji. Lékař je však garantem vědecké pravdivosti informací a v tomto smyslu je jeho zodpovědnost absolutní. Proces předávání odborných informací mezi lékařem a pacientkou je dlouhodobý a nelze je redukovat na jednotlivé setkání. Vztah založený na důvěře a profesionalitě je nejlepším předpokladem konsenzu v otázkách vedení porodu. Analýza zdravotního stavu ženy a průběhu gravidity je určující pro vyhodnocení rizik a doporučení modality porodu při naplnění principu informované dohody mezi lékařem a těhotnou ženou. Výsledkem procesu je přijetí, či odmítnutí navrženého postupu, nebo výběr z více alternativních postupů. Projevem autonomie pacienta může být odmítnutí navrženého postupu. Uplatnění negativního práva odmítnout navržený postup, obvykle nezasahuje do práv dalších osob. U císařského řezu však znamená nejen možné ohrožení zdraví i života ženy, ale i plodu. Naplnění pozitivního práva, vymahatelnost zvoleného postupu je složitější, neboť naráží na etický limit klinického rozhodnutí lékaře. Je-li eticky přijatelné žádat císařský řez bez současně akceptované lékařské indikace, je stejně přijatelné odmítnutí takového postupu lékařem, které jej spatřuje být v rozporu s principem zájmu těhotné. Lékař není zbaven zodpovědnosti za výsledek operace i v případě, že pacientce vyhoví a provede operaci bez aktuálně uznávané odborné indikace.

S otázkou etické a odborné přijatelnosti provést plně informované a kompetentní pacientce císařský řez bez odborné indikace souvisí i otázka, zda informaci o možnosti elektivního císařského řezu jako alternativě vaginálního porodu zahrnout do obecného poučení těhotných v rámci prenatální péče. Informace by poskytnuta být měla, ne však ve smyslu doporučení. Dokud nebudou k dispozici nezpochybnitelné důkazy o vlivu elektivního císařského řezu na fetomaternální zdraví, není důvod aktivně nabízet volbu císařského řezu jako alternativu vaginálního porodu v případech, kdy neshledáváme žádné indikátory zvýšeného rizika vaginálního porodu. Hodnocení rizik je kontinuální proces v průběhu gravidity a porodu, objeví-li se taková rizika, je povinností lékaře situaci přehodnotit a informovat těhotnou o možnosti ukončit graviditu císařským řezem. S tím souvisí důležitý úkol vědeckého porodnictví definovat rizikové skupiny těhotných, pro něž je vedení porodu císařským řezem jednoznačně výhodné ve smyslu snížení rizika novorozenecké a maternální mortality a závažné morbidity. V těchto případech je na místě císařský řez aktivně doporučit.

ZÁVĚR

Průběh porodu a jeho výsledek je předvídatelný pouze omezeně. Teoretická pravděpodobnost, že bude v průběhu vaginálního porodu indikován císařský řez, odpovídá četnosti porodů vedených císařským řezem v daném systému po odečtení podílu císařských řezů provedených „na přání“ (jestliže existují). Císařský řez je indikován více empiricky než vědecky a jeho cílem je eliminovat rizika plynoucí z vaginálního porodu. V tomto smyslu považuji požadavek vedení porodu císařským řezem ze strany těhotné ženy bez aktuální lékařské indikace jako legitimní a přijatelný. Úkolem lékaře je pomoci těhotné orientovat se ve složitém systému odborných informací a snažit se pochopit její hodnotový systém a s ním související postoje a motivace. Zodpovědností lékaře je rozhodnutí, zda požadavku vedení porodu císařským řezem vyhoví, či nikoliv. Volba porodu císařským řezem je výsledkem interakce lékaře a těhotné na základě dvoustranného konsenzu. Tento proces je přísně individuální a nelze jej přetvořit do podoby obecně platných “doporučených postupů“.

MUDr. Petr Křepelka

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4

petr.krepelka@upmd.cz


Zdroje

1. Florica, M., Stephansson, O., Nordstorm, L. Indications associated with increased Cesarean section rates in Swedish hospital. Int J Gynaecol Obstet, 2006, 92, p. 181-185.

2. Grobman, WA., Lai, Y., Landon, MB., et al. Prediction of uterine rupture associated with attempted vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, p. 30.e1-30.e5.

3. Hannah, ME., Hannah, WJ., Hewson, SA., et al. Plannes Caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial, Lancet, 2000, 356, p. 1375-1383.

4. Hansen, AK., Wisborg, K., Uldbjerk, K., et al. Elective Caesarean section and respiratory morbidity in the term and near-term neonate. Acta Obstet Gynecol Scand, 2007, 86, p. 389-394.

5. Hofmeyr, GJ., Hannah, ME. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166. DOI: 10.1002/14651858.CD000166.

6. Hook, B., Kiwi, R., Amini, SB., et al. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor, Pediatrics, 1997, 100, p. 348-353.

7. Horey, D., Weaver, J., Russell, H. Information for pregnant women about Caesarean birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003858. DOI: 10.1002/14651858.CD003858.pub2.

8. Kalish, RB., McCullough, B., Chervenak, FA. Patient choice Cesarean delivery: ethical issues. Curr Opin Obstet Gynecol, 2008, 20, p. 116-119.

9. Lavender, T., Hofmeyr, GJ., Neilson, JP., et al. Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004660. DOI: 10.1002/14651858.CD004660.pub2.

10. Martin, JA., Hamlton, BE., Sutton, PD., et al. Births: Final Data for 2005. National Vital Statistic Reports, 2007, 56, p. 2-104.

11. Payne, J. Lze určit kompetenci nemocného? Čas Lék čes, 2004, 143, s. 405-407.

12. Rodička a novorozenec 2006, ÚZIS 2007, ISSN 1213-2683.

13. Young, JH. Caesarean section, the history and development of the operation from earliest times. HK Lewis, London 1944, p. 1-233.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2008 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se