Rizika léčby vaginálních a poporodních infekcí a jejich bezpečnost pro plod


Vaginal and Postpregnancy Inflamations, Risks of their Treatment for Fetus

Objective:
Paper describes risks of gynaecological inflamations and their treatment for the successful course of pregnancy.

Design:
Review.

Setting:
Czech Teratology Information Service, 3. LF UK, Praha.

Subject and methods:
The article refers the most common types of vaginal inflamation and gives recommendation for the appropriate treatment that is safe for embryo or fetus according to advice of Teratology Information Service.

Conclusion:
Vaginal inflamation during pregnancy represents risks of abortion, miscarriage or prematurity. For the treatment, we have to take in consideration the age of pregnancy and we should use the drugs, that are safe during this period. It is necessary always to compare risks resulting from disorder and from drugs used.

Key words:
bacterial vaginitis, candidosis, therapy during pregnancy.


Autoři: E. Maňáková ;  L. Hubičková Heringová
Působiště autorů: Česká teratologická informační služba 3. LF UK, Praha
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 5 s. 294-297
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl studie:
Práce popisuje rizika gynekologických zánětů a jejich léčby pro zdárný průběh těhotenství.

Typ studie:
Review.

Název a sídlo pracoviště:
Česká teratologická informační služba, 3. LF UK, Praha.

Předmět a metoda studie:
Studie se zabývá jednotlivými typy vaginálních infekcí a vhodnou léčbou z hlediska bezpečnosti pro plod na základě doporučení Teratologické informační služby.

Závěry:
Vaginální infekce představují během těhotenství riziko abortu nebo předčasného porodu. Při jejich léčbě je nutno brát v úvahu stáří těhotenství a používat léky, které jsou v daném období bezpečné. Přitom je nutné porovnat riziko, které představuje onemocnění s rizikem plynoucím z užitého léku.

Klíčová slova:
bakteriální vaginitida, candidóza, terapie v těhotenství.

ÚVOD

Během fertilního období ženy je epitel vaginy pod vlivem pohlavních hormonů, estrogenů a progesteronu, které stimulují syntézu glykogenu a jeho ukládání v epitelových buňkách. To umožňuje osídlení vaginy lactobacily s převahou Lactobacillus acidophilus. Výsledkem působení bakteriální mikroflóry je kyselé poševní prostředí, přičemž normální hodnoty pH jsou v rozmezí 3,8 – 4,5. Po začátku sexuálního života je vagina kolonizována bakteriemi z kůže a perinea. Grampozitivní i gramnegativní aeroby a anaeroby se ve vagině vyskytují pouze v mikrokoloniích, převažujícím mikroorganismem zůstávají laktobacily. Vyšší hodnoty pH jsou známkou změn v bakteriální mikroflóře, kterou již lze hodnotit jako patologickou. Spektrum patogenů zahrnuje beta-hemolytické streptokoky, stafylokoky, enterokoky, fusobakterie, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Gardnerella, Proteus, Bacteroides, kvasinky a houby, trichomonády [8]. Odhaduje se, že bakteriální vaginóza je přítomna až u 15 % sexuálně aktivních žen [4, 28]. Pravděpodobnou příčinou bakteriální vaginózy je destabilizace osídlení laktobacily v kombinaci s inokulací nebo zvýšeným růstem anaerobních bakterií v čele s Gardnerellou vaginalis [18].

VAGINÁLNÍ INFEKCE V TĚHOTENSTVÍ

Vaginální infekce během těhotenství nejsou spojeny jen s výtokem, svěděním a klinickými známkami zánětu, ale i s rizikem pro vývoj plodu a těhotenství samé. Ta vyplývají jak z použitých léků, tak z vlastního onemocnění, které může progredovat, vyvolat zánět endometria a plodového vejce, v období po porodu až puerperální sepsi [7]. Spontánní aborty před 16. týdnem těhotenství a předčasné porody v období před 37. týdnem jsou rovněž často dávány do souvislosti s vaginální infekcí [14].

LÉČBA

Candidy jsou přítomny i u asymptomatických žen. V takovém případě je můžeme považovat za komenzály. Jejich růst podněcuje vysoká hladina progesteronu a změny vaginálního epitelu během těhotenství. Pokud je přítomnost kvasinek masivní a je spojena s příznaky zánětu, vyžaduje situace léčbu. Nejlevnější volbou, která může být v řadě případů postačující, jsou vaginální globule s kyselinou borovou. Ačkoli sloučeniny boru jsou toxické a negativně ovlivňují spermatogenezi a vývoj plodu [29], je dávka, které je těhotenství exponováno, hluboce podprahová. Navíc jsou sloučeniny boru určené pro lokální použití velmi špatně resorbovatelné i v případě, že je sliznice zánětlivě změněna. Epidemiologická studie, která porovnávala výsledky těhotenství u pacientek léčených bor-glycerinovými globulemi, nezaznamenala zvýšení rizika malformací při porovnání s jinými způsoby léčby [1, 5]. Účinná je i genciánová violeť. Jejímu použití však brání výrazné zbarvení. Z antimykotik je lékem volby nystatin, případně v kombinaci s neomycinem. Při lokální aplikaci je systémová resorpce i u zánětem změněné sliznice minimální. Lokálně působící konazoly jsou lékem až druhé volby. Lze je tedy použít až tehdy, kdy se nám infekci nepovede zvládnout shora uvedenými preparáty.

V těhotenství se doporučuje používat preparáty obsahující klotrimazol a mykonazol, nicméně epidemiologické studie neprokázaly u běžně používaných lokálních antimykotik zvýšení rizika malformací, a to ani u těch, která byla teratogenní u pokusných zvířat [3]. Systémové konazoly by měly být vyhrazeny jen pro těžká mykotická onemocnění ohrožující život. Jejich metabolismus navíc interferuje se syntézou estradiolu [10], a může tak teoreticky negativně ovlivnit průběh těhotenství. Na základě zkušeností je použitelný flukonazol, u nějž zatím negativní působení na plod prokázáno nebylo. U kandidóz, zvláště pokud se opakují, je vhodné provést screening na diabetes mellitus, který je predispozičním faktorem pro rozvoj kvasinkových infekcí. Protože Candida albicans je i pro zdravého a donošeného novorozence prakticky obligátním patogenem, doporučuje se kontrola ve 34. týdnu s přeléčením v případě pozitivity [16].

Bakteriální vaginitida

Bakteriální vaginitida může být způsobena celou řadou mikroorganismů. Kromě sexuálně přenosných infekcí (Neisseria gonorrhoeae, Spirocheta pallidum) patří k nejvýznamnějším z hlediska rizika pro další těhotenství infekce těmito mikroorganismy: Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis a hominis. Při zjištění bakteriální vaginitidy je třeba vždy vyloučit sexuálně přenosné infekce a trichomoniázu. Mechanismus, kterým některé bakteriální infekce zvyšují riziko předčasné ruptury obalů, abortu a předčasného porodu, se přičítá působení produkci fosfolipázy A2, která ovlivňuje produkci prostaglandinů [15], a sekreci proteináz [20]. Infekce může progredovat ascendentně, vést ke vzniku akutní chorioamnionitidy, post partum endometritidy a puerperální sepse. Pro léčbu se mimo těhotenství doporučují metronidazol a klindamycin.

V těhotenství je při volbě léčby třeba brát ohled na stáří gravidity. Není vhodné podávat léky preventivně, bez prokázané infekce, neboť se zvyšuje riziko rezistence a následně komplikací těhotenství [17]. Léčba by měla probíhat na základě určení citlivosti. Některé léky jsou vhodné pro léčbu v 1. trimestru, jiných je třeba se vyvarovat až v 2. polovině těhotenství, nebo dokonce až v období před porodem. Z antibiotik se za bezpečná po celé těhotenství považují peniciliny, cefalosporiny a makrolidy. Pouze klaritromycin by se v prvním trimestru neměl rutinně podávat. Toto omezení vyplývá z rozporu mezi teratogenicitou v pokuse na zvířeti a epidemiologickými studiemi, jež nálezy z pokusů nepotvrzují. Protože u ostatních makrolidů podobné riziko nebylo pozorováno, je v prvním trimestru těhotenství vhodnější používat jiné makrolidy – erytromycin, azitromycin, spiramycin atd. Publikované studie uvádějí, že léčba ve 3. trimestru sníží riziko abortu a předčasného porodu a prodlouží těhotenství [24, 27]. Je však nutno poznamenat, že poměrně rozsáhlá metaanalýza publikovaná v roce 2007 (Simcox et al.) [23] toto stanovisko nepotvrdila. Zdá se, že čím dříve je bakteriální vaginóza léčena, tím lépe. Možnou příčinou neúspěchu je, že léčba metronidazolem (i perorální) není podle současných studií [25] v řadě případů postačující k eradikaci infekce Gardnerellou vaginalis, která na povrchu sliznice vytváří adherující biofilm, což vede ve 20 až 30 % případů k relapsu infekce.

Rizikovou je i infekce chlamydiemi. Jako intracelulární paraziti způsobují infekce u lidí i u zvířat a velmi dlouho přetrvávají v makrofázích a dendritických buňkách. Infekce se může proto při poklesu imunity reaktivovat. Typickými projevy infekce jsou onemocnění močových cest a genitálu, oční onemocnění (trachom), pneumonie [22], ale podezírají se i ze vzniku aterosklerózy. Infekce nejen že způsobuje zánět močových cest, který může vyústit v preeklamsii, ale také může vyvolat ascendentní infekci porodních cest s endometritidou, zánětem cervixu a akutními záněty v malé pánvi. Onemocnění během těhotenství nevyvolává malformace, je však spojeno s vyšším rizikem ektopických gravidit, předčasných porodů, abortů a s vyšší perinatální úmrtností. Protože zánět postihuje placentu, může její poškození vyvolat vznik IUGR a anémii plodu. Častá je i bronchopulmonální dysplazie a systémová zánětlivá odpověď plodu [9]. Během porodu vzrůstá riziko vertikálního přenosu. Běžné kapky s dusičnanem stříbrným, užívané pro profylaxi konjunktivitidy, jsou u infekce Chlamydia trachomatis neúčinné. Progrese zánětu hrozí až okluzní konjunktivitidou.

Během porodu dochází rovněž k osídlení faryngu. Zánět může přejít do středoušní dutiny a vyvolat otitis media nebo progredovat v pneumonii. U infikovaných matek postihuje chlamydiální pmeunonie až 18 % novorozenců. Projevy infekce u novorozenců jsou opožděné, známky infekce se objevují za jeden až čtyři týdny po porodu. Doporučenou léčbou mimo těhotenství jsou tetracyklinová antibiotika. Ta jsou v těhotenství relativně kontraindikovaná. Lékem volby jsou proto makrolidy, nejlépe erytromycin nebo azitromycin. Při perikoncepční léčbě nebo i během 1. trimestru zvýšené riziko poškození plodu nehrozí. Terapie musí být dostatečně razantní a dlouhá, alespoň dva či tři týdny. Je třeba počítat i s opakováním léčby. Erytromycin je lékem volby i pro novorozence.

Akutní chorioamnionitida

Diagnózu akutní chorioamnionitidy je možno stanovit na základě histologického vyšetření plodových obalů. Typickým znakem je přítomnost bakterií a polymorfonukleárů. Histologické změny lépe vypovídají o riziku než klinický obraz s horečkou, leukocytózou a vzestupem C-reaktivního proteinu, protože jen u 10 až 15 % histologicky prokazatelných chorioamnionitid je přítomen i klinický nález [26]. Yoon et al. [30] se domnívají, že fetální zánětlivá odpověď je škodlivější než kolonizace mikroorganismy a odpověď matky. Zánět plodových obalů komplikuje průběh porodu, zvyšuje morbiditu matky i plodu. Při diagnóze akutní chorioamnionitidy je třeba vyloučit infekci Listerií monocytogenes. Nejčastější příčinou je infekce hemolytickými streptokoky skupiny B. Ihned po stanovení diagnózy je třeba nasadit antibiotika (intravenózně) a indukovat porod. Lékem volby jsou peniciliny s klavunalátem nebo sulbaktamem, cefalosporiny, případně jsou tato antibiotika v kombinaci s gentamycinem a metronidazolem [6]. Vhodné je i včasné stanovení citlivosti, neboť hemolytické streptokoky mohou být až v 30 % rezistentní k běžně užívaným atibiotikům (erytromycinu a klindamycinu), zvláště u žen alergických na penicilin, které již byly těmito antibiotiky léčeny. Přeléčit je třeba i novorozence, a to co nejdříve po porodu, nejlépe opět vysokými dávkami penicilinu [13].

Chorioamnionitida může progredovat v zánět endometria a myometria nezávisle na tom, zda se jednalo o vaginální, nebo operativní porod. U puerperální sepse se vyskytují stejné patogeny nebo se jedná o nozokomiální nákazu. Pro léčbu je třeba volit širokospektrá antibiotika podle stanovené citlivosti, zvláště u nozokomiálních infekcí. Při operativním porodu může infekce postihnout i měkké tkáně. Většinou se opět jedná o přenos z místa zánětu v děloze nebo o nozokomiální infekci. Naopak infekce v epiziotomii jsou vzácné a bývají výrazem imunologického deficitu, častější jsou i u diabetiček. Mezi infekčními agens jsou časté hemolytické streptokoky, Bacteroides fragilis a Clostridium perfringens.

Při léčbě v těhotenství je nutno vždy brát v úvahu stáří těhotenství. V prvním trimestru jsou za bezpečné považovány penicilíny, cefalosporiny a makrolidy, kromě klaritromycinu.V pokuse na zvířeti byl klaritromycin teratogenní, epidemiologické studie toto riziko nepotvrzují. Protože ostatní makrolidy v pokuse teratogenní nejsou, je z hlediska předběžné opatrnosti vhodnější používat v tomto období ostatní léky této skupiny. Pro léčbu infekcí způsobených gramnegativními bakteriemi jsou nejvhodnější peniciliny s inhibitorem beta laktamázy (sulbaktam a klavulanát). Naopak ve třetím trimestru FDA jejich užití nedoporučuje pro možnost vzniku nekrotizující enterokolitidy u novorozence [11, 12, Scialli personal comunication]. S tímto doporučením je možné souhlasit, protože vznik rezistence na tato antibiotika během těhotenství redukuje spektrum léčiv vhodných pro novorozence, zvláště nedonošeného. Peniciliny s klavulanátem jsou pro novorozence i nedonošené bezpečné a léčba jimi by měla být přednostně vyhrazena pro tento účel. Pro matku jsou v 3. trimestru použitelné makrolidy, a to i novější. Lze používat i léky v prvním trimestru kontraidikované, tedy klaritromycin a metronidazol. Pro užívání ostatních antibiotik platí, že by měla být indikována pouze na základě prokázané citlivosti při rezistenci na bezpečná antibiotika. Tetracykliny jsou ve 2. a 3. trimestru kontraindikované pro svůj negativní vliv na vývoj kostí a zubů, v prvním jsou lékem druhé volby pro hepatotoxické působení s možností až akutního jaterního selhání. Studie publikované v současnosti upozorňují na profit z prodloužení délky těhotenství při léčbě doxycyklinem v druhé polovině těhotenství po dobu 1 týdne, přičemž poškození růstu kostí, pokud se projeví, se rychle upravuje. Tato léčba by však měla být vyhrazena jen pro případy, kdy jiná a bezpečnější antibiotika selhala.

Podobné doporučení platí i pro klindamycin, linkomycin a chinolony. Z chinolonů lze v takovém případě použít jen ty, o nichž je dostatečné množství informací, tedy ciprofloxacin a norfloxacin. Ovšem chinolony by se v těhotenství, respektive v 2. a 3. trimestru, raději neměly užívat vůbec pro jejich negativní vliv na růst chrupavek, který byl popsán v pokuse na zvířeti. Zatím nelze na základě zkušeností vyloučit, že poškození chrupavek se v dospělosti nevyskytne i u člověka. Chloramfenikol lze použít pouze tehdy, není-li jiná bezpečnější alternativa, primárně pro možnost toxického působení na hematopoezu, kolem porodu může navíc vyvolat „grey baby syndrom“.

Aminoglykosidová antibiotika jsou v těhotenství lékem pro lokální užití, protože jejich resorpce z trávicího ústrojí, vaginy či kůže je mininální. Pro parenterální podání jsou kontraindikována a jsou vyhrazena jen pro léčbu život ohrožujících stavů, není-li jiná terapie možná. Metronidazol, často užívaný pro léčbu gynekologických zánětů, je v prvním trimestru relativně kontraindikovaný, vhodnější je klotrimazol, později je lékem volby [19]. Lokální použití odborníci nepovažují za vhodné. Léčba probíhá déle a často se vytváří rezistence. Vhodnější je celkové podání případně v kombinaci s lokálním. Pro prevenci relapsů by však neměla být kratší než 14 dní [21], nejvhodnějším obdobím pro léčbu je druhý trimestr.

ZÁVĚR

Léčba v těhotenství by měla vždy vycházet z následujících zásad:

V těhotenství se v první řadě mají užívat léky, které jsou považovány za bezpečné.

Léky, o kterých je zatím málo informací, což platí hlavně pro léky, které jsou na trhu jen krátkou dobu, by se běžně používat neměly.

Při užití léků v těhotenství je nutné porovnat riziko, které představuje onemocnění s rizikem plynoucím z užitého léku.

Je nutno si uvědomit, že vysoká teplota po delší dobu než 24 hodin je již sama o sobě teratogenem.

Jak již bylo uvedeno, vaginální infekce nevedou sice ke vzniku malformací, ale jsou spojovány s rizikem abortu nebo předčasného porodu.

Podporováno grantem MŠMT INGO LA 08034.

MUDr. Eva Maňáková, PhD.

CZTIS, odd. histologie a embryologie

3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10


Zdroje

1. Acs, N., Bánhidy, F., Puhó, E, et al. Teratogenic effects of vaginal boric acid during pregnancy. Int J Gyneacol Obstet 2006, 93, 1, p. 55-56.

2. Al-Sabbagh, A., Moss, S., Subhedar, N. Neonatal necrotising enterocolitis and perinatal exposure to co-amoxiclav. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004, 89, 2, p. 187.

3. Carter, TC., Druschel, CM., Romitti, PA., et al. Antifungal drugs and the risk of selected birth defects. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, 2, p. 191.e1-7.

4. Eschenbach, DA. Bacterial vaginosis: Resistence, recurrence and/or reinfection? Clin Infect Dis, 2007, 44, p. 220-221.

5. Fail, PA., Chapin, RE., Price, CJ., et al. General, reproductive, developmental, and endocrine toxicity of boronated compounds. Reprod Toxicol.1998, 2. 1, p. l-18.

6. Garland, SM., O’Reilly, MA. The risks and benefits of antimicrobial therapy in pregnacy. Drug Safety. 1995, 13, p. 188-205.

7. Gibbs, RS. Asymptomatic bacterial vaginosis: is it time to treat? Am J Obstet Gynecol, 2007, 196, 6, p. 495-496.

8. Gilstrap, LC., Faro, S. Infection in pregnancy. 2. ed. New York, Toronto: Wiley-Liss, 1997. p. 1-7.

9. Goldenberg, RL., Andrews, WW., Goepfert, AR., et al. The Alabama preterm birth study: Umbilical cord blood Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis cultures in very preterm newborn infants. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, 43, p. e1- e5.

10. Kragie, L., Turner, SD., Patten, CJ., et al. Assessing pregnancy risks of azole antifungals using a high throughput aromatase inhibition assay. Endocr Res, 2002, 28, 3, p. 129-140.

11. Kenyon, SL., Taylor, DJ., Tarnow-Mordi, W. (ORACLE Collaborative Group). Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. Lancet, 2001, 357, p. 989–994.

12. Kenyon, SL., Taylor, DJ., Tarnow-Mordi, W. (ORACLE Collaborative Group). Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet, 2001, 357, p. 979–988.

13. Larsen, JW., Sever, JL. Group B streptococcus and pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, 4, p. 440–448.

14. Larsson, P., Fahraeus, L., Carlsson, B., et al. Late miscarriage and preterm birth after treatment with clindamycin: a randomised consent design study according to Zelen. BJOG, 2006, 113, p. 629-637.

15. McGregor, JA., French, JI., Jones, W., et al. Association of cervicovaginal infections with increased vaginal fluid phospholipase A2 activity. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167, 6, p. 1588-1594.

16. Medling, W., Seebacher, C. Leitlinie zur Vulvovaginalkandidose. Stand 6. 11. 2002 Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft e. V. J Dtsch Dermatol Ges, 2004, 2, 2, S. 149–152.

17. Nygren, P., Fu, R., Freeman, M., et al. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2008, 148, p. 220-233.

18. Pereira, L., Culhane, J., McCollum, K., et al. Variation in microbiologic profiles among pregnant women with bacterial vaginosis. Am J of Obstet Gynecol, 2005, 193, p. 746–751.

19. Schaefer, C., Peters, P., Miller, RK. Drugs during pregnancy and lactation. 2. ed. Amsterdam, Boston, Heidelberg: Elsevier 2007.

20. Schaller, M., Korting, HC., Borelli, C., et al. Candida albicans-secreted aspartic proteinases modify the epithelial cytokine response in an in vitro model of vaginal candidiasis. Infect Immun, 2005, 73, 5, p. 2758-2765.

21. Schwebke, JR., Desmond, RA. A randomised trial of length of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis. Clin Infect Dis, 2006, 43, p. 213-219.

22. Senn, L., Hammerschlag, MR., Greub, G. Therapeutic approaches to Chlamydia infections. Expert Opin Pharmacother, 2005, 6, 13, p. 2281-2290.

23. Simcox, R., Sin, WA., Seed, P., et al. Prophylaxic antibiotics for the prevention of preterm birth in women at risk: A meta-analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2007, 47, 5, p. 368-377.

24. Svare, J., Schmidt, H., Hansen, B., et al. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections. BJOG, 2006, 113, p. 1419–1425.

25. Swidsinski, A., Mendling, W., Loening-Baucke, V., et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standart therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol, 2008, 198, 97, p. e1-e6.

26. Ugwumadu, A., Reid, F., Hay, P., et al. Oral clindamycin and histologic chorioamnionitis in women with abnormal vaginal. Obstet Gynecol, 2006, 107, 4, p. 863-868.

27. Verstraelen, H., Verhelst, R., Roelens K., et al. Modified classification of Gram-stained vaginal smears to predict spontaneous preterm birth: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2007, 196, p. 528, e.1-e6.

28. Vogel, I., Thorsen, P., Jeune B., et al. Acquisition and elimination of bacterial vaginosis during pregnancy: A danish population based study. Infect Dis Obstet Gynecol, 2006: ID 94646, p. 1-6.

29. Wéry, N., Narotsky, MG., Pacico, N., et al. Defects in cervical vertebrae in boric acid-exposed rat embryos are associated with anterior shifts of hox gene expression domains. Birth Defects Research (Part A), 2003, 67, p. 59-67.

30. Yoon, BH., Romero, R., Moon, JB., et al. The frequency and clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with a positive cervical fetal fibronectin. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, p. 1137–1142.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2008 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se