Abdominální myomektomie 2200 g vážícího myomu ve 20. týdnu gravidity


2200 g-Weight-Fibroid: Abdominal Mymectomy in the Twentieth Week of Pregnancy

Objective:
To present our clinical experience with a case of myomectomy of very big myoma during the second trimestr of pregnancy and to analyse current articles with this topics. Two myomectomies in one pregnancy (in the second trimestr and during the cesarian section) are presented.

Design:
Review article, case report.

Results:
A case report of 36-years-old nulliparous woman with 2 big fibroids in pregnancy is presented. The pregnancy was troubleless until 20th week, than she was hospitalized with suddenly appeared pain in epigastrium. A big necrotisis of fibroid was found during the examination. The clinical situation of the pacient rapidly deteriorated – in 24 hours the pain increased and ileus appeared. The operation due to vital indication was carried out with maximal effort to preserve the pregnancy. The 2200g-weigh-myoma was removed abdominally and the pregnancy continued without another complication. The cesarian section was done in 38-week-old pregnancy and a healthy child was delivered. The second big fibroid on the back of the uterus was found during the cesarian section, myomectomy and large adhesiolysis was done. The pacient was hospitalized during the puerperium again with reapperance of ileus. The therapy of ileus was conservative. A case report presents a rare ocurence of big myomectomy during the second trimestr of pregnancy which was complicated by recidivans ileus due to large adhesive process in abdominal cavity.

Conclusion:
The prevalence of fibroids in pregnancy is between 2 and 4%, only 10 procents of this pregnancies are complicated, the necrosis of fibroid during the pregnancy is one of the most difficult cases.

Key words:
myomectomy in pregnancy, ileus, fibroid.


Autoři: L. Bartošová ;  Z. Žižka ;  Z. Hájek ;  D. Kužel
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2008, 73, č. 5 s. 289-293
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Práce prezentuje řešení komplikované myomatózy v průběhu gravidity s jejím zachováním. Analýzou dostupných literárních dat, které souvisí s problematikou myomatózy v graviditě, bychom rádi upozornili na tuto stále aktuálnější problematiku a shrnuli možné terapeutické postupy.

Typ studie:
Přehledový článek, kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika a výsledky:
Je prezentována 36letá pacientka nullipara s významnou myomatózou, která byla na našem pracovišti sledována od počátku gravidity. Ve 20. týdnu gestace byla pro náhle vzniklé bolesti v nadbřišku přijata k hospitalizaci. Při ultrazvukovém vyšetření bylo vysloveno podezření na nekrózu myomu. Pro velmi rychlý vývoj klinického stavu – bolesti a ileózní stav – byla pacientka operována z vitální indikace s maximální snahou o zachování gravidity. Byla provedena abdominální myomektomie subserózně uloženého myomu z fundu o hmotnosti 2200 g. Gravidita pokračovala dále bez komplikací a ve 38. týdnu gestace byl císařským řezem porozen živý plod. Současně byla provedena myomektomie druhého myomu o velikosti 80 mm ze zadní stěny dělohy a rozsáhlá adheziolýza dutiny břišní. Ještě v šestinedělí byla pacientka ošetřena na naší ambulanci pro recidivu ileózního stavu, který byl řešen konzervativně.

Závěr:
Prevalence myomatózy v graviditě se pohybuje mezi 2 a 4 procenty, pouze 10 procent gravidit je komplikovaných. Nekróza myomu patří v graviditě ke komplikacím nejzávažnějším. Myomektomie provedená v graviditě je vždy velmi obtížnou operací, vzhledem k přání ženy nejen zachovat fertilitu, ale i současnou graviditu.

Klíčová slova:
myomektomie v graviditě, ileus, myom.

ÚVOD

Myom je nejčastějším nezhoubným nádorem u žen. Prevalence myomatózy v graviditě se pohybuje mezi 2 a 4 procenty [17, 23]. Většina žen s myomatozóu je bez obtíží, pouze 10 procent těhotných z této skupiny má v graviditě různé komplikace [17, 27]. Přítomnost myomů je spojena s vyšším rizikem spontánního potratu, předčasného porodu [1], předčasným odtokem plodové vody a také s vyšším rizikem placentárních komplikací – abrupce placenty, placenta praevia, placenta accreta a poporodního krvácení [10, 17]. V neposlední řadě může být myom i porodní přepážkou. Nekróza myomu v graviditě patří ke komplikacím nejzávažnějším.

Ženy s myomatózní dělohou statisticky častěji rodí císařským řezem než ženy bez myomu [1, 29, 34, 35].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka, 36letá sekundigravida primipara, profesí lékařka, byla na našem pracovišti sledována již před těhotenstvím. Byla zjištěna velká myomatóza a pacientce bylo navrženo operační řešení – myomektomie, operaci odmítla.

Kromě gynekologických obtíží se s ničím neléčila – prodělala ošetření děložního hrdla LEEP konizací pro CIN II a jednou UPT ze zdravotní indikace pro uterus myomatosus.

Ve 2. graviditě byla vyšetřena v rámci prvotrimestrálního screeningu, který byl uzavřen jako negativní, byly však popsány 2 subserózní myomy – ve fundu o průměru 163 mm, bez známek kolikvace, a druhý vycházející ze zadní stěny o průměru 80 mm, taktéž bez nekrotických změn. Pacientka byla pravidelně ultrazvukově sledovaná ve dvoutýdenních intervalech, v 17. a 19. týdnu gravidity, plod rostl proporcionálně, myomy se nezvětšovaly a jejich struktura zůstávala homogenní.

Na počátku 20. týdne gestace (v 19. týdnu + 3 dny) pacientka přišla pro náhle vzniklé úporné bolesti v podžebří.

Při zevním vyšetření bylo maximum bolestivosti lokalizováno na fundus myomatózně změněné dělohy, která zasahovala až do podžebří. Břicho bylo měkké, bez známek peritoneálního dráždění. Ultrazvukové vyšetření shledalo živý proporcionální plod a při dopplerovském vyšetření bylo zjištěno pouze periferní prokrvení myomu, bez perfuze v jeho centru – nález svědčil pro akutní nekrózu myomu.

Laboratoř prokázala elevaci zánětlivých markerů (viz tabulka1).

Tab. 1. Vybrané laboratorní hodnoty
Vybrané laboratorní hodnoty

Pacientka byla plně poučena o svém zdravotním stavu – vyžadovala konzervativní postup a zachování gravidity i dělohy. Byla přeložena na jednotku intenzivní péče a bedlivě observována. Léčena byla antibiotiky (Unasyn 1,5 g i.v. po 8 hodinách, Avrazor 500 mg i.v. po 12 hodinách) intravenózní tokolýzou (50 μg Gynipralu +MgS04 4g i.v. v infuzi), spazmolytiky (Buscopan 20 mg i.v.) a progesteronem (Utrogestan tbl. 3x 2).

V 15 hodin (tedy 3 hodiny po příjmu) se bolesti v místě myomu výrazně zhoršily, byl přivolán anesteziolog, který zvýšil analgetickou terapii. Poté měla pacientka úlevu.

V průběhu noci byla pacientka opakovaně vyšetřena, začala být subfebrilní, ale nebyla peritoneální, peristaltika byla obleněná.

Následující den v 6.30 byla pacientka vyčerpaná, opocená, břicho v místě myomu silně bolestivé, již byla naznačeně peritoneální, plyny neodcházely. Z vitální indikace byla indikována abdominální revize, pacientka byla plně poučena i o možné hysterektomii a s navrženým operačním řešením souhlasila.

Průběh operace

Dolní střední laparotomií bylo proniknuto do dutiny břišní, kde byl zjištěn tumor zasahující cca 10 cm nad pupek o průměru 17 cm související s dělohou 5 cm širokou stopkou. Appendix byl klidný a střevní kličky výrazně rozepjaté. Stopka byla ligována tkanicí, poté byly naloženy jednotlivé vikrylové stehy a postupně ligovány cévy. Dvoucentimetrové reziduum stopky bylo resekováno monopolární koagulací a v poslední fázi byl myom enukleován. Operační preparát vážil 2200 g (obr. 1, 2). Stopka byla opakovaně prošita a okraje kapsy po enukleovaném myomu byly zanořeny. Při komplikované operaci došlo k iatrogennímu poškození střevní kličky v délce 3 mm, poranění bylo zjištěno okamžitě a povolaný chirurg provedl lege artis suturu tenkého střeva, dutina břišní byla drénována.

jp_839_p_1
Obr. 1. jp_839_p_1

jp_839_p_2
Obr. 2. jp_839_p_2

Krevní ztráta byla odhadnuta na 400 ml. Operace trvala l hodinu a 44 minut.

Pooperační průběh

Po zavedení nazogastrální sondy byla na jednotce intenzivní péče opakovaně laboratorně vyšetřena. Pacientka byla tlakově a pulzově stabilní, stěžovala si na bolesti břicha. Podle ultrazvukového vyšetření byl plod vitální a v dutině břišní ani v podjaterní krajině nebyla volná tekutina.

Šest hodin po operaci se bolesti břicha zmírnily, břicho bylo měkké, pouze lehce vzedmuté, pacientka dostatečně močila, byla subfebrilní.

V dalších pooperačních dnech se stav pacientky postupně vylepšil, bolesti ustoupily a peristaltika se s obtížemi rozběhla. Postupně byla vysazována antibiotika a snižována tokolytická terapie. Plod byl opakovaně ultrazvukově vyšetřen – vitální s euhydramniem.

6. pooperační den byla pacientka přeložena na standardní lůžko oddělení rizikového těhotenství a 16. pooperační den byla propuštěna domů. Časový vývoj laboratorních hodnot viz na grafu 1.

jp_839_g_1
Graf 1. jp_839_g_1

Další průběh

Pacientka byla dále v průběhu gravidity pravidelně sledována v naší poradně pro rizikově těhotné – vývoj plodu byl fyziologický. Rozvinula se ale dilatace pravostranného kalichopánvičkového systému u matky a od 35. týdne gestace byla hospitalizována na oddělení pro rizikové těhotenství.

Císařský řez byl plánovaně proveden ve 38. týdnu těhotenství, opět dolní střední laparotomií. V dutině břišní byly četné adheze střev k omentu a nástěnnému peritoneu, plod byl vybaven bez komplikací hlavičkou, hoch vážil 3660 g a jeho Apgar skóre bylo fyziologické (10,10,10).

Na přední děložní stěně byla vpravo plošná, slabě krvácející jizva po enukleaci myomu, k jizvě plošně adherovalo omentum, byla provedena adheziolýza.

Ze zadní stěny a z pravé děložní hrany vycházel druhý myom o průměru 6 cm na široké stopce, který pevně adheroval k adhezím ke střevu a k nástěnnému peritoneu. Myom byl pro riziko nekrózy a krvácení enukleován, střevní kličky uvolněny a adheze rozrušeny. Sutura dělohy byla provedena ve dvou vrstvách. Krevní ztráta byla odhadnuta na 1000 ml. Celková doba operace byla 2 hodiny 10 minut. Pacientka byla po operaci zajištěna antibiotiky, krevní ztráta byla hrazena transfuzí a vzhledem k poklesu AT III na 53 % bylo podáno 1000 j. AT III.

První pooperační den byla pacientka afebrilní, měla peristaltiku, byla tlakově a pulzově stabilní.

Propuštěna domů byla 7. pooperační den.

V šestinedělí (27. den po porodu) vyhledala opět naší gynekologickou ambulanci pro výrazné bolesti břicha, zástavu odchodu plynů a zvracení.

Z gynekologického hlediska nebyla nalezena příčina, stav byl uzavřen jako sub- až ileózní stav. Pacientka byla odeslána ke konziliárnímu vyšetření na chirurgické oddělení. Chirurg souhlasil s diagnózou ileu a následně byla pacientka operována – provedena adheziolýza a apendektomie. Z histologie byla popsána chronická apendicitida s těžkou fibroproduktivní periapendicitidou.

Diskuse

Myomektomie v souvislosti s graviditou je možné rozdělit do 4 skupin: podle stáří gravidity – v I., II. a na počátku III. trimestru gravidity a myomektomii provedenou v průběhu císařského řezu.

Myomektomie provedené v I. trimestru jsou spíše kazuistickou záležitostí [7, 37], je popsán případ laparoskopicky provedené myomektomie v 7. dnu gravidity, která byla zjištěna až po provedené operaci – pacientka donosila a v termínu porodila zdravé dítě [15].

Myomektomie prováděné ve II. trimestru gravidity jsou nejčetnější. Obecně autoři uvádějí velmi dobré výsledky v zachování gravidity [4, 7, 23]. V I. trimestru je převážně preferován laparoskopický přístup, který lze v příhodných podmínkách bezpečně použít i ve. II. trimestru (velmi záleží na velikosti a uložení myomu) [19, 26]. Myomektomie ve III. trimestru jsou opět spíše kazuistikami, obtíže ve III. trimestru jsou nejčastěji řešeny operačním porodem. Je ale popsána také kazuistika myomektomie ve 25. týdnu gestace – indikací byl oligohydramnion, posturální deformity končetin, které se po myomektomii spontánně upravily a byl porozen zdravý plod [16].

Myomektomie v průběhu císařského řezu je u vybraných případů možným řešením i prevencí před komplikacemi v průběhu šestinedělí, jako jsou silné děložní krvácení, nekróza myomu nebo zánět [21]. Císařský řez na myomatózní děloze může být i velmi komplikovaný. Je popsána kazuistika, kdy musela být nejdříve provedena myomektomie, až poté bylo možno vyjmout plod, protože děloha byla myomem torkvovaná o 180 stupnů [28].

Nejčastějšími komplikacemi po myomektomii jsou potrat či předčasný porod [10, 23]. Je popsána i septická komplikace po laparoskopické enukleaci subserózního myomu s použitím monopolární koagulace a bez sutury dělohy – absces byl řešen laparotomickou cestou a v gravidita pokračovala až do termínu porodu [32]. U myomektomie provedené v I. trimestru byla popsána komplikace při dvoučetné graviditě, kde se po myomektomii u jednoho plodu rozvinul hydrocefalus a anomálie končetin, které jsou popisovány např. v souvislosti s časným CVS [6].

Graviditu je nutno pečlivě observovat s využitím sonografie a dopplerovských technik.

Je popsáno několik kritérií, která mohou predikovat komplikace: velikost myomu, výrazné zvětšení myomu v graviditě, četné hypoechogenity v myomu, které ukazují na množství degenerací a nekróz a omezení či absence cévního zásobení v myomu [5, 10, 12, 13].

Nejčastějším příznakem spojeným s myomem je bolest [4, 23, 33]. Dalšími příznaky jsou nauzea, zvracení a teplota a dyskomfort způsobený velikostí myomu. Vzácně se může myom projevit i jako inkarcerovaná umbilikální hernie [38].

Oproti všeobecnému předpokladu ze studií vyplývá, že komplikace spojené s provedením císařského řezu a myomektomie v jedné době jsou minimální a není ani výrazně statisticky zvýšena krevní ztráta a pooperační průběh [2, 14, 18, 20, 30]. Různé studie uvádějí i další metody ke snížení krevní ztráty při myomektomii provedené v průběhu císařského řezu - ligace ascendentních uterinních arterií [22, 31] nebo použití tourniketu [31].

Další možnou komplikací je tvorba pooperačních adhezí, bylo provedeno několik studií porovnávající množství adhezí po abdominální myomektomii a po myomektomii laparoskopické. Z tohoto srovnání vychází jednoznačně lépe laparoskopická myomektomie [9, 24]. Bylo provedeno několik studií s různými antiadhezivními materiály [3, 11, 25, 36], např. k prevenci adhezí u infertilních žen, v graviditě však jejich použití popsáno zatím nebylo.

Léčba bolestí spojených s myomatózou je primárně konzervativní – symptomatická.

Klidový režim, analgetická terapie (nesteroidní antiflogistika) a infuzní terapie [23]. Myomektomie v graviditě je řešením, ke kterému se přistupuje pouze v případě selhání konzervativní terapie. Podle literatury [23] končí myomektomií asi 2 % žen s myomy.

Volba vedení porodu po myomektomii v graviditě je individuální – je nutno vzít v úvahu hlavně uložení odstraněného myomu (nejčastěji jsou uložené subserózně).

Bezpečné spontánní vedení porodu není po myomektomii vůbec vyloučeno [8].

ZÁVĚR

Problematika myomatózy je vzhledem k posunu první gravidity do vyššího věku stále aktuálnější. V indikovaných případech je vhodné řešit myomatózu již v době, kdy žena graviditu plánuje – konzervativní řešení symptomatické myomatózy v těhotenství zůstává velmi obtížné a chirurgické řešení je indikováno téměř vždy z vitální indikace.

MUDr. Lucie Bartošová

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: lucie.hrazdirova@centrum.cz


Zdroje

1. Benson, CB, Chow, JS., Chang-Lee, W., et al. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in th first trimestr. J Clin Ultrasound, 2001, 29, 5, p. 261-264.

2. Brown, D., Fletcher, HM., Myrie, MO., et al. Cesarean myomectomy – a safe procedure. A retrospective case controlled study. J Obst Gynaecol, 1999, 19, 2, p. 139-141.

3. Carta, G., Cerrone, L., Iovenitti, P. Postoperative adhesion prevetion in gynecologic surgery with hyaluronic acid. Clin Ecp Obstet Gynecol, 2004, 31, 1, p. 39-41.

4. Celik, C., Acar, A., Cicek, N., et. al. Can myomectomy be performed during pregnancy? Gynecol Obstet Invest, 2002, 53, 2, p. 79-83.

5. Cooper, NP., Okolo, S. Fibroids in pregnancy- common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv, 2005, 60, 2, p. 132-138.

6. Danzer, E., Holzgreve, W., Batukan, C., et al. Myomectomy during the first trimestr associated with fetal limb anomalies and hydrocephalus in twin pregnancy. Prenat Diagn, 2001, 21, p. 848-851.

7. De Carolis, S., Fatingante, G., Ferrazzani, S., et al. Uterine myomectomy in pregnant women. Fetal Diagn Ther, 2001, 16, 2, p. 116-119.

8. Dracea, L., Condreanu, D. Vaginal birth after extensive myomectomy during pregnancy in a 39-year-old nulliparous woman. J Obstet Gyanecol, 2006, 26, 4, p. 374-375.

9. Dubuisson, JB., Fauconnier, A., Chapron, C., et al. Second look after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 1998, 13, 8, p. 2102-2106.

10. Exacoustos, C., Rosati, P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol, 2003, 82, 1, p. 97-101.

11. Farquhar, C., Vandekerckhove, P., Watson, A. Barrier agents for preventing adhesions after surgery for subfertility. Cochrane Database Syst Rev, 2000, , 2), CD000475.

12. Gojnic, M., Pervulov, M., Mostic, T., Petkovic, S. Doppler ultrasound as an additional parametr for the evaluation of myomas and the indication of myomectomy during pregnancy. Fetal Diagn Ther, 2004, 19, 5, p. 462-464.

13. Gojnic, M., Pervulov, M., Petkovic, S., et al. Indication of myomectomy during pregnancy from Doppler ultrasonography. Clin Exp Obstet Gynecol, 2004, 1, 3, p. 197-198.

14. Hassiakos, D., Christopoulos, P., Vitoratos, N., et al. Myomectomy during cesarean section: a safe procedure? Ann NY Acad Sci, 2006, 1092, p. 408-413.

15. Ikeda, M., Ishida, H., Naito, Y., et al. A patient who was found to be pregnant unexpectedly during hysteromyomectomy. Int J Obstet Anesth, 1999, 8, 3, p. 189-189.

16. Joó, JG., Inovay, J., Silhavy, M., et al. Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural deformity in the 25th week of gestation. A case report. J Reprod Med, 2001, 46, 10, p. 923-925.

17. Katz, VL., Dotters, DJ., Droegemeuller, W. Complications of uterine leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol, 1989, 73, 4, p. 593-596.

18. Kaymak, O., Ustunyurt, E., Okyay, RE. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet, 2005, 89, 2, p. 90-93.

19. Kempf-Haber, M., et al. Laparoscopic management during pregnancy- own material (1996-2002). Ginecol Pol, 2003, 74, 4, p. 520-524.

20. Kwawukume, EY. Caesarean myomectomy. Afr J Reprod Health, 2002, 6, 3, p. 38-43.

21. Lee, WL., Chiu, LM., Wang, PH., et al. Fever of unknown origin in puerperium. A case report. J Reprod Med, 1998, 43, 2, p. 149-152.

22. Liu, W., Wang, P., Tang, W., et al. Uterine artery ligation for treatment od pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section. Fertil Steril, 2006, 86, 2, p. 423-428.

23. Lolis, DE., Kalantaridou, SN., Makrydimas, G., et al. Successful myomectomy during pregrancy. Human Reprod, 2003, 8, 18, p. 699-1702.

24. Malartic, C., Morel, O., Akerman, G., et. al. Laparoscopic myomectomy in 2007: state of the art. J Gynecol Obstet Biol Reprod, (Paris) 2007, 36, 6, p. 567-576.

25. Mettler, L., Audebert, A., Lehmann-Willenbrock, E., et al. New adhesion prevention concept in gynecological surgery. J S L S, 2003, 7, 3, p. 207-209.

26. Pelosi, MA., Pelosi, MA. 3rd, Giblin, S. Laparoskopic removal od a 1500-g symptomatic myoma during the second trimestr of pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparoscopy, 1995, 2, 4, p. 457-462.

27. Phelan, JP. Myomas and pregnancy. , 1995, 22, 4, p. 801-805.

28. Rich, DA., Stokes, IM. Uterine torsion due to a fibroid, emergency myomectomy and trnsverse upper segment cesarean section. Int J Obstet Gynaecol, 2002, 109, p. 105-106.

29. Roberts, WE., Fulp, KS., Morrison, JC., et al. The impact of leiomyomas on pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1999, 39, 1, p. 43-47.

30. Roman, AS., Tabsh, K. Myomectomy at time of cesarean delivery: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth, 2004, 16, 4, 1, p. 14.

31. Sapmaz, E., Celik, H., Altunggul, A. Bilateral ascending uterine artery ligation v.s. tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy. A comparisation. J Reprod Med, 2003, 48, 12, p. 950-954.

32. Sentilhes, L., Sergent, F., Verspyck, E., et al. Laparoscopic myomectomy during pregnancy resulting in septic necrosis od the myometrium. Int J Obstet Gynaecol, 2003, 110, p. 876-878.

33. Umezurike, C., Feyi–Waboso, P. Successful myomectomy during pregnancy: a case report. Reprod Health, 2005, 2, 1, p. 6.

34. Vergani, P., Ghidini, A., Strobelt, N. Do uterine leiomyomas infuence pregnancy outcome? Am J Perinatol, 1994, 11, 5, p. 356-358.

35. Vergani, P., Locatelli, A., Ghidinni, A., et al. Large uterine leiomyomata and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2007, 109(2Pt1), p .410-414.

36. Watson, A., Vandekerckhove, P., Lilford, R. Liquid and fluid agents for preventing adhesions after surgery for subfertility. Cochran database Syst Rev, 2000, 3), CD001298.

37. Wittich, AC., Salminen, ER., Yancey, MK., et al. Myomectomy during early pregnancy. Mill Med, 2000, 165, 2, p. 162-164.

38. Wong, C. A uterine fibroid presenting as an incarcerated umbilical hernia during pregnancy. Hernia, 2005, 9, 3, p. 298-299.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2008 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se