Význam vitaminu D v gynekologii


Importance of vitamin D in gynecology

Vitamin D is a lipophilic vitamin possessing a myriad of physiologic functions, including hormonal, in human body. It participates in calcium homeostasis and influences cell’s differentiation via genome. In the context of the broad research aimed at mapping its physiological effects in the human body it is obvious that it significantly interferes with the whole range of physiological and pathological conditions. This text briefly discusses its contribution to gynecology.

Keywords:

vitamin D – cholecalciferol – gynaecology


Autoři: Jiří Slíva
Působiště autorů: Ústav farmakologie 3. lékařské fakulty UK v Praze
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 138-140
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Vitamin D je lipofilní vitamin, který v lidském těle zastává řadu fyziologických funkcí, včetně funkce hormonální. Podílí se na udržování stabilní plazmatické koncentrace kalcia, přes účinek na genom ovlivňuje diferenciaci buněk. V kontextu bohatého výzkumu zaměřeného na zmapování jeho fyziologických účinků v lidském těle je zřejmé, že významně zasahuje do celé plejády fyziologických i patologických stavů. Předkládaný text stručně pojednává o jeho přínosu v gynekologii.

Klíčová slova:

vitamin D – cholekalciferol – gynekologie

ÚVOD

Vitamin D je vzhledem ke svým fyziologickým účinkům i schopnosti našeho těla si jej syntetizovat de novo z molekuly cholesterolu považován za hormon. Obecně jde o lipofilní látku, která se dominantně podílí na udržování homeostázy kalcia. Prostřednictvím ovlivnění genomu však rovněž ovlivňuje diferenciaci buněk a významnou měrou i imunitní procesy.

Třebaže pod označením vitamin D máme nejčastěji na mysli cholekalciferol, tedy vitamin D3, exaktně řečeno jde o název skupiny látek s chemicky si vzájemně velmi blízkou strukturou (vitaminy D1 až D5). Vedle vitaminu D₃, cholekalciferolu, se v klinické praxi používá i vitamin D2, ergokalciferol, odvozený od ergosterolu v rostlinách, bakteriích či houbách; cholekalciferol je však z pohledu dosahování optimálních hladin 25(OH)D efektivnější (1). V posledních letech se zvyšuje rovněž povědomí o možném terapeutickém využití aktivních analog vitaminu D, a sice alfakalcidolu a kalcitriolu.

STRUČNĚ Z FYZIOLOGIE VITAMINU D

Vitamin D3, jenž vzniká v kůži ze 7-dehydrocholesterolu působením ultrafialového záření B (UVB), je stejně jako D2 v játrech konvertován na 25-hydroxycholekalciferol (kalcifediol, kalcidiol), jehož hladina pak vypovídá o zásobení vitaminem D. Zásadní je vznik 1,25-dihydroxycholekalciferolu (kalcitriolu) v ledvinách. Až při dostatečných hladinách kalcidiolu vzniká kalcitriol také přímo v ostatních tkáních. Vznik kalcitriolu je dán působením parathormonu, aktuální koncentrací fosforu v plazmě a přirozeně je rovněž i negativně ovlivňován vlastní koncentrací. Receptory pro kalcitriol byly popsány prakticky ve všech tkáních vyjma jater. Kalcitriol se váže na své intracytoplazmatické receptory (VDR), které jsou po vzájemné dimerizaci translokovány do buněčného jádra, kde se vážou na vitamin D-responzivní element (VDRE) nukleové kyseliny s následnou indukcí nebo naopak potlačením exprese cílových genů (2).

Kalcitriol je velmi důležitý pro vstřebání vápníku přijatého potravou. V případě jeho nedostatku se do krevního řečiště vstřebá pouze 10–15 % kalcia přijatého stravou; kalcitriol zvyšuje úroveň absorpce až na 40 %. Nízký příjem kalcia vede ke zvýšenému uvolňování parathormonu, jež podporuje tvorbu kalcitriolu, čímž se může stupeň absorpce kalcia zvýšit až na 50–80 % (3).

Ačkoli je nedostatek vitaminu D nejvíce spojován s onemocněním skeletu, jeho význam je mnohem širší (diferenciace buněk, imunita aj.). Za výrazný nedostatek vitaminu D, resp. jeho metabolitu 25-OH-cholekalciferolu (kalcidiol) je považována plazmatická koncentrace do 50 nmol/l (tj. < 20 ng/ml); pro pouze snížený příjem svědčí koncentrace v rozmezí 21–29 ng/ml. Za optimální bývá považována koncentrace 50 ng/ml, záleží však na sledovaném ukazateli. Z pohledu zdravého skeletu je za optimum často označováno 30–36 ng/ml (75–90 nmol/l), zatímco pro nižší riziko rozvoje nádorového bujení to je 36–48 ng/ml (90–120 nmol/l).

Suplementace vysokými dávkami je v řadě studií sice označována za efektivní (4, 5), průkaz jejího významu však selhává u osob s jeho iniciálně fyziologickými (nebo pouze lehce suboptimálními) koncentracemi, jak potvrzuje recentně publikovaná studie TARGet porovnávající účinnost suplementace 400 IU vs. 2000 IU z pohledu výskytu respiračních infekcí v zimních měsících u dětí předškolního věku (6).

VITAMIN D V GYNEKOLOGII

Prevalence nedostatečného příjmu vitaminu D je v běžné populaci relativně velmi častá. Udává se, že celosvětově je deficitem vitaminu D postižena až 1 miliarda lidí. Více náchylní k jeho nedostatku jsou jednak děti a senioři, jednak černošská populace, osoby vyhýbající se slunečnímu záření a v neposlední řadě i ženy, a to zejména těhotné, kojící a v postmenopauze. Nově je popisováno rovněž vyšší riziko deplece u osob pracujících ve zdravotnictví, v uzavřených prostorách či v nočních směnách (7). Chronicky nedostatečný příjem vitaminu D vede k narušení tvorby kostí a je spojován také s celou řadou civilizačních chorob (onkologickými onemocněními, onemocněním srdce, diabetem mellitem, obezitou, depresí, nemocí z nachlazení apod.) (6, 8).

Riziko deplece vitaminu D narůstá zejména v zimním období – např. ve studii s těhotnými ženami bez adekvátní suplementace dosahovala průměrná koncentrace vitaminu D v září 54,3 ± 25,2 nmol/l, zatímco v prosinci to bylo pouze 33,3 ± 18,6 nmol/l (p < 0,001). Sezónní deficit byl prokazován i u školáků, a to zejména u děvčat (9, 10). Diskutována je opět otázka vhodnosti slunění. Jeho přemíra je nepochybně výrazným rizikovým faktorem kožních malignit a fotoagingu, ovšem jeho absence na straně druhé, zdá se, rovněž není bez rizika. Vypovídají o tom závěry 20 let trvající švédské prospektivní studie zahrnující soubor bezmála 30 tisíc žen. Vyplývá z ní, že ženy, které se slunci příliš nevyhýbaly, měly nižší riziko kardiovaskulárních onemocnění a stejně tak i nižší pravděpodobnost úmrtí na nekardiovaskulární či nenádorové příčiny. Zajímavým zjištěním jistě byla i srovnatelná očekávaná délka života u žen nekuřaček vyhýbajících se slunci a kuřaček, které se slunci nevyhýbaly (11).

V rámci gynekologie/porodnictví je dnes nedostatek vitaminu D dáván do souvislosti s vyšším rizikem potratu, preeklampsií, gestačním diabetem či bakteriální vaginózou. Ne ve všech případech je však síla důkazů o daném vztahu přesvědčivá. Současně budiž řečeno, že nedostatečné množství vitaminu D se může negativně promítat i do samotného procesu fertilizace a implantace – zjišťována tak může být subfertilita až infertilita (12). Vitamin D mj. sehrává důležitou roli v regulaci genů podílejících se na vzniku placenty a zvyšuje nabídku vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF) (13). Insuficience placenty je pak podkladem pro špatné prospívání plodu dané nedostatečným zásobením živinami i kyslíkem (14). Ostatně i u mužů je deplece vitaminu D dávána do souvislosti s horší kvalitou ejakulátu, nižším počtem spermií či jejich zhoršenou viabilitou (15).

Deplece vitaminu D u těhotných by měla být rozpoznána co nejdříve s cílem eliminovat ji vhodnou suplementací. Přetrvávající deplece totiž může mít vedle uvedeného negativní dopad také na postnatální vývoj dítěte. Svědčí o tom například pozorování děvčat s vyvinutou infantilní rachitidou, jejichž matky vykazovaly těžkou depleci vitaminu D. Vnitřní pánevní rozměry těchto děvčat byly následně významně menší oproti jinak zdravé populaci, což je limitovalo v porodu svých potomků přirozenou cestou a znamenalo nutnost přistoupit k porodu císařským řezem (16).

Poměrně dobře je dokumentován vztah nedostatku vitaminu D k preeklampsii, tedy závažné a potenciálně život ohrožující komplikaci probíhajícího těhotenství (17, 18). Fyziologická hladina vitaminu D je esenciální pro optimální transkripci genů, včetně těch zajišťujících nižší produkci antiangiogenních faktorů (19). Jelikož v patofyziologii preeklampsie navíc nelze vyloučit rovněž autoimunitní komponentu, je možné usuzovat, že nedostatek vitaminu D se na jejím rozvoji může podílet i cestou modulace imunitních pochodů.

Bakteriální vaginóza je poměrně časté onemocnění postihující až jednu pětinu těhotných žen. Nejen že je provázena dyskomfortem pro nemocnou, ale současně se negativně promítá do schopnosti počít (20, 21) a má negativní dopad na fyziologický průběh gravidity (22). Jakkoli jasné důkazy pro možný přínos vitaminu D u tohoto patologického stavu dosud spíše postrádáme, existuje předpoklad, že dostatečný přísun vitaminu D může jeho prevalenci významně snižovat. Svědčí o tom např. pozorování 440 těhotných žen – hladina kalcidiolu < 30 ng/ml byla provázena až 3× vyšším výskytem vaginózy (23).

Neméně zajímavý je i jeho vztah ke gestačnímu diabetu (24). Ostatně nedostatek vitaminu D je zjišťován rovněž u diabetiků 2. typu nebo u osob s intolerancí glukózy. V odborné literatuře se proto objevují práce popisující příznivý vliv suplementace na její rozvoj (25, 26). Suplementace vitaminem D v dávce 50 000 IU každé dva týdny tak například snižovala přítomnost inzulinové rezistence u žen s gestačním diabetem (26).

Nejnověji byla daná problematika pojednána v rámci systematického přehledu. Suplementace vitaminem D nikterak signifikantně neovlivňovala četnost potřeby porodu císařským řezem. Vedla však k nižší četnosti výskytu komplikací u novorozenců, např. hyperbilirubinémie (relativní riziko [RR] 0,40; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,23–0,68) a polyhydramnionu (RR 0,17; 95% CI 0,03–0,89). Nižší byla rovněž potřeba jejich hospitalizace, ať již z důvodu na straně matky (RR 0,13; 95% CI 0,02–0,98) nebo na straně novorozence (RR 0,40; 95% CI 0,23–0,69) (27). Současně jiná metaanalýza prokazuje zřejmý přínos suplementace vitaminem D na hodnoty glykémie, hladinu HDL cholesterolu a CRP u osob s kardiovaskulárním rizikem (28).

V kontextu nedostatku vitaminu D je nezřídka uváděn rovněž negativní dopad na intrauterinní vývoj plodu, a to zejména v důsledku malfunkce placenty (29), což je ostatně dokumentováno například i jednou prací, ve které byla u žen s prokazatelným zhoršeným intrauterinním vývojem plodu zjištěna významně nižší (až o 33 %) hladina vitaminu D oproti ženám s normálním vývojem plodu (16,8 vs. 25,3 ng/ml) (30). Rovněž další práce popisuje více než 50% snížení pravděpodobnosti narození dítěte s nízkou porodní hmotností u žen suplementovaných vitaminem D oproti ženám bez této suplementace (31). Suplementace (4000 IU/den) dále snižuje pravděpodobnost předčasného porodu (cca o polovinu) a maternálních infekcí (cca o čtvrtinu) (32); poukazováno je rovněž na vztah k vyšší potřebě provést porod císařským řezem (33).

Konečně budiž uveden rovněž možný přínos suplementace vitaminem D společně s probiotiky ve vztahu k výskytu syndromu polycystických ovarií. Celkem 12týdenní užívání v rámci dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie u 60 žen ve věku 18–40 let vedlo k významnému zlepšení v parametrech sérové hladiny testosteronu, hirsutismu, hs-CRP, celkové antioxidační kapacity plazmy, hladiny GSH a MDA (34).

ZÁVĚR

Vitamin D sehrává důležitou a zcela nezastupitelnou funkci v široké plejádě fyziologických procesů. Vyšší poptávka po jeho dodávce je zejména při růstu našeho organismu, u žen pak především během těhotenství a při kojení. Jakkoli se názory na optimální denní příjem napříč různými odbornými společnostmi mohou lišit, lze říci, že se povětšinou shodují na dávce odpovídající cca 1000 IU/den (1 IU = 25 ng cholekalciferolu/ergokalciferolu) (35). V kontextu výše uváděných nově zaznamenaných souvislostí se však lze domnívat, že se tato doporučení mohou měnit směrem k vyšším dávkám (v rozmezí 2–4 tisíc IU/den), jak už ostatně referují i některé relevantní odborné společnosti (36).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Ústav farmakologie 3. LF UK

Ruská 2411/87, 100 00 Praha 10

Tel.: 267 102 530

e-mail: jiri.sliva@lf3.cuni.cz


Zdroje
  1. Tripkovic L, Wilson LR, Hart K et al. Daily supplementation with 15 mug vitamin D2 compared with vitamin D3 to increase wintertime 25-hydroxyvitamin D status in healthy South Asian and white European women: a 12-wk randomized, placebo-controlled food-fortification trial. Am J Clin Nutr 2017; 106: 481–490.

  2. Davis CD, Milner JA. Vitamin D and colon cancer. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5: 67–81.

  3. Holick MF. Optimal vitamin D status for the prevention and treatment of osteoporosis. Drugs Aging 2007; 24: 1017–1029.

  4. Kimball SM, Mirhosseini N, Holick MF. Evaluation of vitamin D3 intakes up to 15,000 international units/day and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations up to 300 nmol/l on calcium metabolism in a community setting. Dermatoendocrinol 2017; 9: e1300213.

  5. Rooney MR, Harnack L, Michos ED et al. Trends in use of high-dose vitamin D supplements exceeding 1000 or 4000 international units daily, 1999–2014. JAMA 2017; 317: 2448–2450.

  6. Aglipay M, Birken CS, Parkin PC et al. Effect of high-dose vs standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children. JAMA 2017; 318: 245–254.

  7. Sowah D, Fan X, Dennett L et al. Vitamin D levels and deficiency with different occupations: a systematic review. BMC Public Health 2017; 17: 519.

  8. Hirotsu C, Albuquerque RG, Nogueira H et al. The relationship between sleep apnea, metabolic dysfunction and inflammation: The gender influence. Brain Behav Immun 2017; 59: 211–218.

  9. Lamberg-Allardt CJ, Outila TA, Karkkainen MU et al. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this be a concern in other parts of Europe? J Bone Miner Res 2001; 16: 2066–2073.

  10. Karaguzel G, Dilber B, Can G et al. Seasonal vitamin D status of healthy schoolchildren and predictors of low vitamin D status. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58: 654–660.

  11. Lindqvist PG, Epstein E, Nielsen K et al. Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden cohort. J Intern Med 2016, 4, 375–387.

  12. Anagnostis P, Karras S, Goulis DG. Vitamin D in human reproduction: a narrative review. Int J Clin Pract 2013; 67: 225–235.

  13. Gernand AD, Bodnar LM, Klebanoff MA et al. Maternal serum 25-hydroxyvitamin D and placental vascular pathology in a multicenter US cohort. Am J Clin Nutr 2013; 98: 383–388.

  14. Liu NQ, Hewison M. Vitamin D, the placenta and pregnancy. Arch Biochem Biophys 2012; 523: 37–47.

  15. Blomberg Jensen M, Gerner LJ, Andersson AM et al. Vitamin D deficiency and low ionized calcium are linked with semen quality and sex steroid levels in infertile men. Hum Reprod 2016; 31: 1875–1885.

  16. Merewood A, Mehta SD, Chen TC et al. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 940–945.

  17. Mirzakhani H, Litonjua AA, McElrath TF et al. Early pregnancy vitamin D status and risk of preeclampsia. J Clin Invest 2016; 126: 4702–4715.

  18. Achkar M, Dodds L, Giguere Y et al. Vitamin D status in early pregnancy and risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 511–517.

  19. Kaushal M, Magon N. Vitamin D in pregnancy: a metabolic outlook. Indian J Endocrinol Metab 2013; 17: 76–82.

  20. Salah RM, Allam AM, Magdy AM, Mohamed AS. Bacterial vaginosis and infertility: cause or association? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 167: 59–63.

  21. van Oostrum N, De Sutter P, Meys J, Verstraelen H. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2013; 28: 1809–1815.

  22. Romero R, Chaiworapongsa T, Kuivaniemi H, Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1509–1519.

  23. Christesen HT, Falkenberg T, Lamont RF, Jorgensen JS. The impact of vitamin D on pregnancy: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91: 1357–1367.

  24. Lu M, Xu Y, Lv L, Zhang M. Association between vitamin D status and the risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2016; 293: 959–966.

  25. Zhang Q, Cheng Y, He M et al. Effect of various doses of vitamin D supplementation on pregnant women with gestational diabetes mellitus: A randomized controlled trial. Exp Ther Med 2016; 12: 1889–1895.

  26. Triunfo S, Lanzone A, Lindqvist PG. Low maternal circulating levels of vitamin D as potential determinant in the development of gestational diabetes mellitus. J Endocrinol Invest 2017; 40: 1049–1059.

  27. Rodrigues MRK, Lima SAM, Mazeto GMFD et al. Efficacy of vitamin D supplementation in gestational diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of randomized trials. PLoS One 2019; 14: e0213006.

  28. Ostadmohammadi V, Milajerdi A, Ghayour-Mobarhan M et al. The effects of vitamin D supplementation on glycemic control, lipid profiles and C-reactive protein among patients with cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Curr Pharm Des 2019, 25(2): 201–210.

  29. Cosmi E, Fanelli T, Visentin S et al. Consequences in infants that were intrauterine growth restricted. J Pregnancy 2011: 364381.

  30. Robinson CJ, Wagner CL, Hollis BW et al. Maternal vitamin D and fetal growth in early-onset severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 556.e1–e4.

  31. Gernand AD, Simhan HN, Caritis S, Bodnar LM. Maternal vitamin D status and small-for-gestational-age offspring in women at high risk for preeclampsia. Obstet Gynecol 2014; 123: 40–48.

  32. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 2011; 26: 2341–2357.

  33. Heyden EL, Wimalawansa SJ. Vitamin D: Effects on human reproduction, pregnancy, and fetal well-being. J Steroid Biochem Mol Biol 2017. 2018 Jun; 180: 41–50.

  34. Ostadmohammadi V, Jamilian M, Bahmani F, Asemi Z. Vitamin D and probiotic co-supplementation affects mental health, hormonal, inflammatory and oxidative stress parameters in women with polycystic ovary syndrome. J Ovarian Res 2019; 12: 5.

  35. Grundmann M, von Versen-Hoynck F. Vitamin D – roles in women's reproductive health? Reprod Biol Endocrinol 2011; 9: 146.

  36. Mithal A, Kalra S. Vitamin D supplementation in pregnancy. Indian J Endocrinol Metab 2014; 18: 593–596.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 3-4

2019 Číslo 3-4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se