Doporučený příjem tekutin a evidence-based medicine


Recommended fluid intake and evidence-based medicine

Abundant drinking of fluids at any occasion became popular in wealthy society in last decades. It is referred to asserted beneficial health effects, but rationale of these recommendations is disputed in expert environment as hardly traceable and tenable. Authors of the article analyse theoretical issues as well as empiric literary evidence for the current popular recommendation. They find them unfounded and difficult to be defended and the risks of transitive hypo-hydration overestimated. Moreover, they alert true risks of water poisoning we meet not quite rarely in common practice.

Keywords:

drinking behaviour – body water – water-electrolyte imbalance – hyponatremia – dehydration – recommended daily allowance


Autoři: Václav Šafka 1,2;  Jana Fajfrová 1;  Vladimír Pavlík 1;  Otto Kučera 2;  Petr Hůlek 3,4;  Jan M. Horáček 1
Působiště autorů: Katedra vojenského vnitřního lékařství a vojenské hygieny, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové 1;  Ústav fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové 2;  II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 3;  Katedra interních oborů, Lékařská fakulta OU v Ostravě 4
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 141-146
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Hojné pití tekutin za všech okolností se v bohaté společnosti v posledních desetiletích stalo módou odkazující se na údajné blahodárné zdravotní účinky. Racionalita těchto doporučení je však v odborných kruzích zpochybňována jako těžko dohledatelná a obhajitelná. Autoři článku analyzují teoretická východiska i empirické literární doklady pro aktuální populární doporučení. Shledávají, že tato doporučení jsou nedoložená a těžko obhajitelná a rizika přechodné hypohydratace přeceňovaná. Navíc upozorňují na reálná rizika otravy vodou, s níž se v běžné praxi ne zcela raritně setkáváme.

Klíčová slova:

příjem tekutin – tělesné tekutiny – nerovnováha vody a elektrolytů – hyponatrémie – dehydratace – doporučený denní příjem

ÚVOD

V posledních dvou dekádách v naší společnosti zaznamenáváme obrovský posun v postojích k příjmu tekutin. Zatímco před 30 či 40 lety se děti ve škole nebo studenti na vyšších školách mohli napít leda o přestávce z kohoutku u umyvadla, dnes jejich lavice běžně zdobí plastové láhve s balenými nápoji a jiné nádoby s tekutinami, které mohou kdykoli využívat. Obdobně se dnes již nikdo nepozastaví nad tím, že kdykoli během výuky žáčci a studenti opouštějí učebnu s „malou potřebou“.

I kultura sportování se nám v tomto směru značně posunula a není fitcentra či podobného zařízení, kde by nekvetl obchod s balenou vodou a „iontovými“ či jinak prospěšnými nápoji. Magazíny a články věnované zdraví a kráse nešetří radami hojného pití té nejčistší možné vody, a přijdeme-li dnes k výživovému poradci s problémem své váhy či výkonnosti, patří otázka na náš příjem tekutin a s ní spojená doporučení k těm nejdůležitějším. Zadáme-li si do internetového vyhledávače „pitný režim“, vyvalí se na nás desítky článků od samozvaných i titulovaných odborníků, v nichž sice nalezneme významné rozdíly, ale základní trend je obdobný: „Pijte více.“ „Nezanedbávejte to.“ „Myslete na to!“

V tomto pojednání se pokusíme analyzovat, nakolik jsou obvyklá doporučení především co do objemů a vědomého přílišného zdůrazňování příjmu tekutin aktuální a vědecky opodstatněná.

FYZIOLOGIE

Základním argumentem propagátorů hojného příjmu tekutin, jímž mnohé články začínají, je, že naše tělo se skládá převážně z vody. To je nepopiratelný fakt, který vysvětluje, proč vodu potřebujeme, ale nijak nedokládá, kolik jí potřebujeme, respektive kolik jejímu příjmu musíme věnovat vědomé pozornosti. Skutečnost, že veškerý aktivní život na Zemi a jeho metabolismus je závislý na vodném vnitřním prostředí, má za následek, že všechny živé organismy mají k dispozici mechanismy, jež jim umožňují s vodou účinně hospodařit, a tato schopnost je ve všech případech nezávislá na míře vědomé reflexe její potřeby.

Důležité východisko pro hospodaření s vodou, s nímž se seznámíme v každé učebnici lékařské fyziologie, nikoli však v popularizačních článcích, je, že vodu v těle najdeme vždy ve formě roztoku. Tento roztok nemá všude stejné složení, a mluvíme tedy o různých tělních tekutinách. Jejich nejzákladnější rozdělení je na tekutiny intracelulární (ICT) a extracelulární (ECT), přičemž extracelulární tekutina představuje asi jednu třetinu veškeré tekutiny v těle.

Proto také, ztrácíme-li z těla vodu, zdaleka ne vždy se jedná o čistou vodu. Čistou vodu ztrácíme pouze odparem z dýchacích cest a difuzí tělesným povrchem (nikoli pocením!) a jedná se o ztráty neregulovatelné a nevnímané (insensibilis). Močí, stolicí, krví, potem a dalšími tělními tekutinami však vždy ztrácíme roztok s nezanedbatelným podílem rozpuštěných minerálů a dalších látek, přičemž pouze u moči je možné její množství i složení významně regulovat ve vztahu k zásobám v organismu. Mechanismy zapojené do hospodaření s tekutinami proto musejí hlídat nejen jejich celkové množství v těle, ale také podíl vody v nich – tedy koncentraci, jejímž vyjádřením je osmolalita.

Objem tělesných tekutin registrují tzv. volumoreceptory a baroreceptory, které ho hodnotí prostřednictvím tlaku ve vybraných částech krevního řečiště. Fakticky registrují objem krve především intravaskulární tekutiny a ty představují zhruba čtvrtinu ECT. Rozdělení ECT mezi intravaskulární a extravaskulární prostor je za fyziologických podmínek proporcionální, takže výsledkem je, že volumoreceptory zajišťují přiměřený objem extracelulární tekutiny. Protože koncentraci této tekutiny (tedy podíl vody v ní) se jiné mechanismy snaží udržovat konstantní, lze říci, že objem ECT je dán celkovým množstvím v ní rozpuštěných látek – solutů. Nejdůležitějším a nejspecifičtějším solutem ECT je Na+, který spolu s nejhojnějším aniontem Cl tvoří kuchyňskou sůl (NaCl), hospodaření s Na+ je proto hlavním mechanismem udržování přiměřeného objemu ECT a mechanismy sledující objem ECT jsou napojeny na mechanismy zajištující hospodaření s Na+.

Koncentraci extracelulární tekutiny sledují osmoreceptory, které nalezneme v mozku. Koncentrace/osmolalita je dána poměrem vody a všech solutů v roztoku. Osmolalitu ECT organismus udržuje prostřednictvím hospodaření s čistou, tzv. bezsolutovou vodou. Případná akumulace či naopak deplece solí (Na+) pak hospodaření s vodou významně ovlivňují, je však třeba si uvědomit, že zachování správné osmolality má za fyziologických podmínek rozhodně vyšší prioritu než zachování celkového množství, ať už vody či soli v těle.

Objem a složení ICT si zajišťují samy buňky, ovšem, a to je třeba zdůraznit, v těsné závislosti na koncentraci ECT. Protože buněčné membrány jsou téměř všude volně prostupné pro vodu, je navzdory rozdílnému zastoupení jednotlivých solutů celková koncentrace (osmolalita) tekutin vně a uvnitř buněk stejná. Pokud tedy z těla ztrácíme čistou vodu, stoupá koncentrace ECT a spolu s tím ztrácejí vodu i buňky a proporcionálně stoupá koncentrace ICT. Pokud ale ztrácíme z těla s vodou i soluty ECT (např. krvácením, sekrety, exsudáty či transsudáty, močí…), buněk se tato ztráta nemusí dotýkat – pokud není ztráta tak významná, že selže krevní oběh. Ztráty tekutin pocením jsou kombinací ztrát čisté vody a určitého množství minerálů ECT, protože i pot představuje naředěný (hypotonický) slaný roztok, což je třeba zohlednit při snaze o jejich doplnění.

Jak bylo řečeno, pouze v případě ztrát tekutin močí lze jejich objem a složení měnit v závislosti na aktuálních zásobách v organismu, ale rozsah těchto změn není neomezený. Koncentrace moči se může pohybovat v rozmezí 10× naředěné až 5× koncentrované ECT a objem od cca 25 do 0,5 l/24 hod. (Budou-li zdravé ledviny produkovat izotonickou moč, bude se její objem pohybovat kolem 2,5 l/24 hod.) Tento pracovní rozsah ledvin se s věkem a působením některých onemocnění a léků významně zužuje a tím klesá i schopnost kompenzovat případné excesy v příjmech či ztrátách vody i minerálů organismem.

V hospodaření ale zdaleka nejde jen o ztráty – ve hře o stálost vnitřního prostředí a správnou funkci organismu je i nadbytek. Po staletí máme tendenci konzumovat více solí, než je nezbytně nutné, a vodu v podobě různých silně hypotonických nápojů také často pijeme v nadbytku. Vyvstává tedy otázka, co pro organismus představuje největší nebezpečí – nadbytek, či nedostatek vody, respektive nadbytek, či nedostatek soli?

Studujeme-li reakce organismu na uvedené 4 modelové situace, zjistíme, že největší nebezpečí z krátkodobého pohledu pro organismus představuje nadbytek vody – a to nikoli v absolutním množství, ale ve vztahu k minerálům ECT. Nejnebezpečnější je pít nadměrně čistou vodu či neslané tekutiny bez adekvátního příjmu minerálů! Když na to organismus z různých důvodů patřičně nezareaguje, skončí tato činnost v několika málo hodinách smrtí. V terminologii fyziologie se mluví o otravě vodou (1, 2).

Zdravý organismus však toto riziko rychle detekuje (osmoreceptory v mozku) a vzniklá reakce ledvin se nazývá vodní diuréza (3). Je-li impulz dostatečně silný (např. 0,5–1 litr nadbytečné vody vypitý během 10 minut), do půl hodiny klesne koncentrace moči na minimum a objem produkované moči na maximum a nadbytečný objem vody se vyloučí do 120 minut (4). Tato reakce bývá tak silná, že před ustálením produkce moči na výchozí hodnoty se vyloučí více vody, než bylo přijato, a celková bilance vody v organismu je negativní! Pokud bychom podobný experiment provedli s izotonickým roztokem NaCl, v některých případech bychom zaznamenali krátkodobé zvýšení produkce moči půl hodiny po jeho vypití, celkově by se však produkce moči v sledovaných 120 minutách zvýšila jen málo a vyloučení nadbytečného objemu (včetně přijaté soli) by se protáhlo na několikanásobně delší období.

Pokud jde o ztráty tekutin od pomyslného optima (řekněme maxima nasycení organismu vodou, jež představuje koncentrace ECT cca 285 mOsm/kg – pod touto hodnotou se chronicky pohybujeme jen za patologické situace), laboratorně detekovatelné alterace fyzické a mentální výkonnosti se rozvíjejí až při ztrátách tekutin ≥ 1 % tělesné hmotnosti, dle většiny autorů ≥ 2 % (5, 6) a s tímto deficitem vody je organismus schopen dlouhodobě bez následků fungovat, aniž by dotčený subjekt vnímal jakýkoli dyskomfort.

V tomto rozmezí se pouze plynule mění hladina ADH a s ní stoupá koncentrace moči od středních cca 500–600 mOsm/kg výše. Při poklesu hmotnosti (na vrub ztráty tekutin) o 1–2 % a dosažení osmolality plazmy cca 292 mOsm/kg začne organismus dávat v podobě žízně signály k doplnění tekutin a v experimentu při pečlivých měřeních začneme zaznamenávat diskrétní alterace některých fyzických a mentálních funkcí – zřejmě především v důsledku vnímaného dyskomfortu. Experimentálně bylo ověřeno, že bez omezení fyzické výkonnosti tolerujeme ztrátu tekutin do 2,6 % hmotnosti (8) a teprve ztrátu tekutin na úrovni 3 % tělesné hmotnosti považují odborníci v této problematice za počátek dehydratace (9). Převedeno do konkrétních objemů – u člověka o hmotnosti 70 kg bez větších problémů tolerujeme ztrátu 2 litrů tekutin. Dle literárních údajů může zdravý člověk přežít ztráty tekutin i přes 10 % tělesné hmotnosti v závislosti na teplotě prostředí (a charakteru ztrát), protože hlavním rizikem v této situaci je přehřátí v důsledku zástavy pocení (10).

Pokud to shrneme, organismus můžeme vodou nasytit do výše zmíněného maxima (pak už se rozvine vodní diuréza) a od této hranice níže po úroveň ztráty tekutin 1–2 % tělesné hmotnosti (cca 1 l tekutiny pro průměrného dospělého) je rozmezí normálního fungování organismu bez jakéhokoli ohrožení zdraví a výkonnosti. Rezerva pro přežití však sahá podstatně níže.

Nutno zdůraznit, že náš organismus není schopen přijmout tekutiny „do zásoby“, protože není schopen vodu deponovat v žaludku, na rozdíl od některých zvířat (ze střeva ji vstřebáváme pasivně na základě čistě fyzikálních zákonitostí). Průběžně však jejich ztráty toleruje a citlivě registruje a reguluje a teprve při dosažení určité hranice deficitu se začne neodbytně dožadovat jejich doplnění. A i v této situaci lze pozorovat zřetelnou prioritu úpravy koncentrace vnitřního prostředí před doplněním celkového objemu, kdy se bude bránit příjmu vody bez adekvátního příjmu ztracených solí (11). To samé kupodivu prakticky odpozorovali a aplikovali angličtí havíři již před 100 lety, kteří raději během pracovní směny nepili a jen si vyplachovali ústa vodou, aby neriskovali, že dostanou křeče, které je vyřadí z práce (12).

Proč je udržení koncentrace tělesných tekutin důležitější než jejich celkový objem? Protože na ní – jak bylo výše zmíněno – závisí stálý objem ICT. A co je pro buňky nebezpečnější – snížení jejich objemu, nebo jeho zvětšení? Rozhodně jeho zvětšení! I malé zvětšení objemu mozkových buněk může výrazně změnit tlakové poměry v lebeční dutině a tím způsobit fatální poruchy prokrvení mozku, proto pozorujeme tak bouřlivou reakci na rychlé naředění ECT v podobě vodní diurézy a proto nám také často po pár doušcích na lačný žaludek přestane chutnat čistá voda…

Vztah plazmatické koncentrace vazopresinu/ADH (o)
a žízně (x) k osmolalitě plazmy u zdravých dobrovolníků
při infuzi 5% roztoku NaCl (7)
Obr. 1. Vztah plazmatické koncentrace vazopresinu/ADH (o) a žízně (x) k osmolalitě plazmy u zdravých dobrovolníků při infuzi 5% roztoku NaCl (7)

POPULÁRNÍ DOPORUČENÍ A VĚDA

V průběhu 80. let 20. století se v USA začalo šířit doporučení pít 8 osmiuncových (cca 240 ml) sklenic vody denně („pravidlo 8×8“). (U nás v tomto období působil klinický biochemik MUDr. Bedřich Nejedlý, který zavedl český pojem pitný režim a jehož nepopiratelným přínosem pro českou medicínu bylo upozornění na riziko hypohydratace v závažné zátěžové situaci.) Toto doporučení se různě modifikovalo, až se dozvídáme, že je potřeba pít 1,5–2 l, nebo dokonce 2,1–2,6 l vody denně, přičemž alkoholické, kofeinové a sladké nápoje, stejně jako mléko (potravina) se do tohoto objemu nepočítají (13, 14)! Tato doporučení se tváří jako vědecky podložená, kupodivu se však jejich podklady v odborné literatuře nedají dohledat.

Na přelomu století se v odborné literatuře začaly objevovat kritické hlasy k těmto trendům, až byl prestižním American Journal of Physiology vyzván jeden z uznávaných odborníků v této problematice, Heinz Valtin, k sepsání souhrnného článku na dané téma. Valtin provedl systematickou a obsáhlou literární rešerši a podařilo se mu vystopovat pouze 2 zcela vágní možné zdroje tohoto doporučení (8): První souvisí s významným nutricionistou 20. století, Frederickem Johnem Starem, který byl nazván průkopníkem pití 8 sklenic vody (15). Při pečlivé rešerši jeho díla se ovšem ukázalo, že pouze na konci jedné své knihy o výživě z roku 1974 okrajově a bez odkazu na nějakou studii zmínil: „Kolik vody denně? To je obvykle dobře regulováno různými fyziologickými mechanismy, ale pro průměrného dospělého kolem 6–8 sklenic a může to být v podobě kávy, čaje, mléka, sladkých nápojů, piva atd. Ovoce a zelenina jsou také dobrým zdrojem vody.“ (16). Kupodivu žádný nutricionista odvolávající se na pravidlo 8×8 tuto pasáž necituje a jinou zmínku o 8 sklenicích v díle této nutricionistické autority nelze nalézt. Pokud však tato pasáž skutečně byla základem dnešních doporučení, je zde zřetelná diskrepance mezi původním zněním a dnes rozšířenou interpretací.

Druhým zdrojem by dle jiné teorie (17) mohlo být doporučení Food and Nutrition Board Národní akademie věd USA z roku 1945, v němž se uvádí: „Běžný standard pro různé osoby je 1 ml na 1 kcal stravy. Většina tohoto množství je obsažena v připravených jídlech.“ (18). I zde se přepočtem energie na mililitry tekutin můžeme číselně přiblížit populárnímu doporučení, ale je tu rovněž zásadní diskrepance stran doporučované formy přijatých tekutin.

Samozřejmě jsou dnes dostupná oficiální doporučení různých odborných společností – pro vodu stejně jako pro všechny ostatní složky naší výživy (19). V těchto doporučeních se však vždy hovoří o celkové bilanci tekutin, tedy včetně těch obsažených v potravě a v různých nápojích jakéhokoli typu. Tato doporučení jsou postavená na rozsáhlých populačních studiích, kde se sleduje, jaký příjem tekutin je „normální“, a vyplývá z nich, že člověk pije obvykle více, než skutečně potřebuje, což je zřejmě dáno tím, že příjem tekutin má spíše zvykový či společenský aspekt. Ani při významných rozdílech v obvyklém denním příjmu tekutin mezi různými populacemi nebyl zaznamenán zřejmý rozdíl ve zdravotních rizicích (20), díky čemuž nelze standardní metodikou stanovit ani RDA (recommended dietary allowance – doporučenou denní dávku), ani AI (adequate intake – přiměřený příjem), ani další odvozené nutriční ukazatele.

Z důvodu akutního rizika otravy vodou lze spíše očekávat snahu stanovit horní limit příjmu tekutiny (8), protože na obranu proti nadměrnému příjmu vody má organismus méně účinné signály než na obranu proti dehydrataci, ale ani tyto limity nebyly stanoveny, protože fyziologická tolerance v běžných podmínkách je velká (9). Skutečná žízeň je extrémně imperativní pocit, jak potvrdí každý, kdo někdy zažil významnou, třeba nedobrovolnou restrikci tekutin. Naproti tomu pít mnohem více, než potřebujeme, zvládáme bez větších problémů, protože zde žádným podobně nepříjemným a specifickým varovným pocitem naše tělo nedisponuje (kromě méně nápadného fenoménu popsaného níže). Hlavní ochranou je nám zde velká rezerva diluční kapacity ledvin, která se blíží 1 litru za hodinu. Pokud navíc příjem tekutin zkombinujeme s dostatečným příjmem soli, lze tento limit bez velkého rizika i významně překročit (slané pochutiny „k pivu a vínu“).

Vážné riziko tak nastává pouze v situaci, kdy je regulační kaskáda významně narušená – při nadměrné sekreci či účinku ADH nebo při snížené glomerulární filtraci. Bohužel obojí se fyziologicky uplatní např. při zvýšené fyzické námaze, kvůli čemuž pozorujeme ne tak vzácné případy otravy vodou v rámci různých sportovních akcí. Nebo i v jiných situacích z důvodu nepřiměřené hydratace bez ohledu na stav vnitřního prostředí (21). Dalším rizikem u zdravé populace jsou i některé drogy, především tzv. extáze (20, 22, 23).

Na tomto místě je nutno zdůraznit, že v tomto článku mluvíme o zdravé populaci – v případě intenzivní medicíny, urologie, nefrologie, gerontologie, ale i pediatrie by byla rozprava na poněkud jiné úrovni… I když i zdravý senior se na svou žízeň může v běžné situaci docela dobře spolehnout (24).

Z těžko pochopitelných důvodů se však v našich podmínkách, kde má každý přístup k tekutinám ad libitum, stal v laických médiích (a nejen těch) mnohem větší strašák z hypohydratace než z hyperhydratace, přestože rizika dlouhodobé hypohydratace na úrovni ztrát kolem 1–3 % tělesné hmotnosti jsou těžko prokazatelná a spíše spekulativní. Dokonce i Mezinárodní asociace zdravotních komisařů maratonu (IMMDA) doporučuje vytrvalcům pít pouze podle žízně (25) a Gouletova metaanalýza v roce 2011 odhalila, že pije-li se více či méně, než odpovídá žízni, snižuje se fyzická výkonnost (26). Leč z médií a od různých rádoby odborníků stále opakovaně slyšíme, že když přijde žízeň, je už vlastně pozdě. A bohužel i do odborných časopisů se občas dostanou přehledové články s dosti tendenčním a účelovým výkladem původních prací (27), jejichž autoři se pak proti takovéto dezinterpretaci musejí striktně vymezovat (28).

MÝTY A REALITA

Je potřeba se vyjádřit také k několika mýtům podporujícím nadměrný příjem tekutin: „Kofeinové a alkoholické nápoje nelze do denní bilance tekutin počítat.“ Pravda je, že význam diuretického efektu kofeinových nápojů z hlediska negativní bilance tekutin při běžném užívání se nepotvrdil a lze je bez problémů do celkové bilance tekutin počítat, stejně jako slazené a nízkoalkoholické nápoje (33, 34). „Proplachujeme si tím ledviny a snáze vyplavujeme z těla škodliviny.“ Z hlediska fyziologie ledvin jde o holý nesmysl, protože jde pouze o „vymývání“ dřeně ledvin, přesněji vymývání zde obsažené močoviny, která tu ovšem hraje pomocnou roli k zajištění dostatečné koncentrační schopnosti ledvin a nelze ji považovat za škodlivinu. Na průtok krve ledvinami, glomerulární filtraci a tím i odstraňování škodlivin z těla má takováto činnost zcela zanedbatelný vliv, který zde není prostor rozvést. Za určitých okolností tím můžeme bojovat jen proti močovým kamenům a močovým infekcím – obvykle na doporučení urologa.

Podobně nesmyslným mýtem je příznivý vliv hojného pití na pleť, které spíše posloužíme, budeme-li ji chránit před nadměrnou zátěží UV zářením a ošetřovat vhodnou kosmetikou.

Dalším mýtem je vliv příjmu tekutin na konzistenci stolice. Jak lze předvídat z fyziologie tlustého střeva, u jinak zdravých osob se sklonem k zácpě se nepodařilo prokázat efekt přílišného zdůrazňování příjmu tekutin na léčbu zácpy (35, 36). O tomto vlivu se dá snad uvažovat pouze u chronicky silně dehydratovaných starších osob, kde lze předvídat multifaktoriální etiologii (37, 38). Naproti tomu z hlediska patofyziologie nelze vyloučit ambivalentní vliv různých diuretik na konzistenci stolice, v tomto případě však dostupná data nejsou dostatečně konzistentní a průkazná (39, 40).

Zajímavým fenoménem by se mohla zdát cefalea vyvolaná hypohydratací popisovaná v posledních desetiletích (41, 42). Při zběžné analýze dostupných dokladů se však jeví spíše jako individuální projev dyskomfortu, neboť podobným spouštěčem bolesti hlavy mohou být další podněty, např. hladovění (moderní „očistné“ půsty), hormonální dysbalance, spánková deprivace, sociální stresy a další s účastí psychosomatických vazeb (43). Rozhodně nelze čekat, že bychom problém chronických bolestí hlavy včetně migrény vyřešili proléváním těla nadbytečnými litry tekutin (44).

KOLIK JE TEDY POTŘEBA PÍT?

Zde je nejlepší postavit se na výše uvedený výrok F. J. Starea v úvodu citované pasáže: „To je obvykle dobře regulováno různými fyziologickými mechanismy…“ Rozsah skutečné potřeby vody velmi kolísá v závislosti na našem klimatickém prostředí a fyzické aktivitě. Můžeme se však dobře spolehnout na signály našeho těla. Je zcela nepodloženým mýtem, že „když přijde žízeň, je už pozdě“ (29). Je pozoruhodné, že vytrvalostní sportovci po svém výkonu, v němž ztratili hodně tekutin, pijí podle chuti jen do té míry, aby dorovnali koncentraci, nikoli objem svých tělesných tekutin (9, 30), protože právě v tu chvíli se objeví odpor vůči dalšímu pití – který však lze překonat vůlí a různými manévry měnícími senzorické vlastnosti nápojů. Pokud ho překonají, jediným efektem je zvýšená diuréza, nikoli doplnění objemu. Zbylý objem se doplní až spolu s jídlem, které náležitě doplní i chybějící minerály. Samozřejmě že svou roli v rehydrataci mohou hrát „iontové“ nápoje – o jejich smysluplnosti mimo výkonnostní a profesionální sport lze vést dlouhé, ovšem spíše obchodně účelové diskuse.

Pokud jde o první pomoc u mládeže na diskotékách či při amatérských sportovních soutěžích, člověka vypadlého z kondice nenutíme pít, nemá-li žízeň nebo nejeví-li jasné známky dehydratace (nemá oschlé sliznice, snížený kožní turgor), protože i pár decilitrů vody navíc při akutní hyponatrémii ho může rychle zabít, zatímco mírnou dehydrataci bezpečně přežije mnoho hodin.

Z vědeckého pohledu se v běžné situaci lze spolehnout na žízeň při hypohydrataci, ale také na zatím nepojmenovaný fenomén jakéhosi odporu k pití provázeného určitým náznakem dysfagie při pití nadměrném (31). Existuje rovněž fenomén „chuti na slané“ při nedostatku sodíku, který lze ale habituálně významně modifikovat (32) (opět díky tomu, že s nadbytkem NaCl si zdravý organismus dobře poradí). Pokud tedy budeme během svých všedních dní přiměřeně jíst a k tomu budeme podle chuti pít, zřejmě neuděláme chybu a budeme se díky tomu po většinu dne pohybovat v optimálním pracovním rozmezí našeho organismu – do ztráty tekutin na úrovni 1–2 % hmotnosti, a tak vlastně ani nestihneme pocítit skutečnou žízeň. Pocítíme ji leda, když vyrazíme na pořádnou túru nebo horkou šichtu a zapomeneme si přibalit nápoj k svačině. Pokud se však u nás rozvine stav, že přirozenou chuť na jídlo a pití ztratíme setrvale, jedná se o patologickou situaci, kterou je vhodné řešit s lékařem.

Pokud ale chceme mít jistotu, že náš příjem tekutin je dostatečný, pomůže zajímavý postřeh nutricionistů: V našich klimatických a sociálních podmínkách při běžné stravě a činnosti příjem tekutin odpovídá výdeji moči (19). Tvorba moči se při optimální hydrataci (285 mOsm/kg) pohybuje v průměru kolem 50 ml/hod (1200 ml/24 hod) (45) a její osmolalita dosahuje okolo 500–600 mOsm/kg (pro některé rádoby odborníky už je „moc tmavá“, protože je zřetelně žlutá či hnědožlutá). Při takovéto diuréze je dle názoru některých odborníků optimální využití vylučovacích funkcí ledvin (19). Pokud ovšem diuréza klesne na polovinu, jsme pořád ještě v dobře tolerovatelném pásmu cca 1–2 % ztráty tělesné hmotnosti, organismus stále zcela normálně funguje, možná jen začneme pociťovat náznak skutečné žízně – nikoli jen chuti na nápoj či osvěžení. Naopak pokud při optimální hydrataci na lačno rychle vypijeme sklenici (240 ml) vody, do půl hodiny naše diuréza stoupne na více než dvojnásobek, „abychom se té nebezpečné hypotonicity rychle zbavili…“ (obr. 2). Jinak řečeno „doporučovaná“ světlá až bezbarvá moč znamená jen to, že pijeme více, než naše tělo skutečně potřebuje.

Diuréza (ml/hod) v závislosti na hydrataci vyjádřené
procentem ztráty/nárůstu tělesné hmotnosti (45)
Obr. 2. Diuréza (ml/hod) v závislosti na hydrataci vyjádřené procentem ztráty/nárůstu tělesné hmotnosti (45)

Lze tedy uzavřít, že nad rámec stravy by většině z nás stačil litr tekutin „k jídlu“, aniž bychom své ledviny nutili k velkému koncentračnímu úsilí. Dle některých odborníků dokonce jen 700 ml (33). Většinou toho ale za den automaticky vypijeme více. Když z různých sociálních, hedonistických či habituálních důvodů vypijeme 2 či 4 litry denně, určitě nám to neublíží, protože mladý zdravý organismus by si měl poradit i s 20 litry, pokud je nezkonzumujeme příliš rychle a bez soli. Pouze nutíme ledviny ke zřeďovacímu úsilí.

Když si ale po náročném dni večer mimoděk uvědomíme, že jsme za celý den skoro nic nevypili a že to málo, co jsme vymočili, bylo zřetelně tmavší než obvykle, s chutí si to u večeře vynahradíme. A pokud dorazí letní vedra, vydáme se na výlet do teplých krajin či horkých dnů nebo se rozhodneme podat větší a delší sportovní výkon, raději si tekutin připravíme více, protože na ně určitě dostaneme větší chuť. Jen nesmíme zapomenout, že v této situaci pouze čistá (či sladká) voda nestačí a přibalení slaného sýra či klobásky je na místě. A když už jsem nadšenec, který v horkém létě běží maratón, pamatuji na to, že z důvodu chlazení je mnohem bezpečnější lít vodu na sebe než do sebe – jinak mne podobně jako zmíněné staré anglické horníky nemůže překvapit, že daleko před cílem skončím v křečích…

ZÁVĚR

Cílem tohoto článku pochopitelně není plošné omezení příjmu tekutin. Jedná se jen o to nabídnout racionální protiváhu dnešním nepodloženým – a někdy až nebezpečným – populárním doporučením stran příjmu tekutin, jež díky neznalosti či opomenutí základních fyziologických mechanismů nepřiměřeně akcentují nedoložená rizika hypohydratace a hypotetické (či spíše fiktivní) přínosy zvýšeného příjmu tekutin, zatímco zcela ignorují rizika akutní hyperhydratace.

I když známe nepochybné medicínské indikace k vědomému přílišnému zdůrazňování příjmu tekutin, je jednak opomíjena souvislost s příjmem a bilancí solí a jednak jsou tato doporučení bezdůvodně přenášena na běžnou zdravou populaci. Ta pak může trpět sníženou kvalitou života (zřejmě dosud nestudovanou) buď v důsledku zbytečných výčitek svědomí „z nedostatečné péče o zdraví“, nebo z důvodu zvýšeného procenta pracovního, studijního či volného času stráveného na toaletách (či jejich hledáním), nemluvě o zhoršené kvalitě spánku z důvodu opakovaných návštěv toalety v jeho průběhu.

Na základě naší analýzy bychom proto spíše doporučili: Vraťme se k moudrosti našich předků, kterou stačí jen mírně aktualizovat. Jezme do polosyta a pijme podle chuti! I když stran ethanolu, sacharidů, kofeinu a jiných „dochucovadel“ vody: Méně často znamená více!

Seznam zkratek

ADH antidiuretický hormon, vazopresin

ECT extracelulární tekutina

ICT intracelulární tekutina

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou ani potravinářskou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Práce byla podpořena z Dlouhodobého záměru rozvoje organizace 1011 (Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Václav Šafka, Ph.D.

Katedra vojenského vnitřního lékařství a vojenské hygieny FVZ UO

Třebešská 1575, 500 01 Hradec Králové

Tel.: 973 255 195

e-mail: vaclav.safka@unob.cz


Zdroje
  1. McSwiney BA. The Composition of Human Perspiration. Proc R Soc Med 1934; 27(7): 839–848.

  2. Hancock W, Whitehouse AGR, Haldane JS. The loss of water and salts through the skin, and the corresponding physiological adjustments. Proc R Soc B 1929; 105(734): 43–59.

  3. Rioch DM. Water diuresis. J Physiol 1930; 70(1): 45–52.

  4. Barrett KE, Boitano S, Barman SM, Brooks H. Ganong’s Review of Medical Physiology (23rd ed.). The McGraw-Hill Education, 2010.

  5. Murray B. Hydration and physical performance. J Am Coll Nutr 2007; 26(5 Suppl.): 542S–548S.

  6. Liebermann HR. Hydration and cognition: a critical review and recommendations for future research. J Am Coll Nutr 2007; 26(5 Suppl.): 555S–561S.

  7. Robertson GL. Abnormalities of thirst regulation. Kidney Int 1984; 25: 460–469.

  8. Szinnai G, Schachinger H, Arnaud MJ et al. Effect of water deprivation on cognitive-motor performance in healthy men and women. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005; 289: R275–R280.

  9. Valtin H. "Drink at least eight glasses of water a day." Really? Is there scientific evidence for "8x8"? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283(5): R993–R1004

  10. Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water, Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. The National Academies Press, 2005.

  11. Cheuvront SN, Kenefick RW. Dehydration: physiology, assessment, and performance effects. Compr Physiol 2014; 4(1): 257–285.

  12. Moss KN. Some effects of high air temperatures and muscular exertion upon colliers. Proc R Soc B 1923; 95(666): 181–200.

  13. Kleiner SM. Water: an essential but overlooked nutrient. J Am Diet Assoc 1999; 99(2): 200–206.

  14. Majette-Haynes GA. Americans still do not drink enough water. New survey reveals what America drinks. International Bottled Water Association, 2002. Dostupné na: www.wwdmag.com/americans-still-do-not-drink-enough-water-new-survey-reveals-what-america-drinks

  15. Saxon W. Fredrick J. Stare, 91, dies; influential early nutritionist. The New York Times, 2002 Apr 11: A29.

  16. Stare FJ, McWilliams M. Nutrition for Good Health. Plycon, Fullerton, 1974: 175.

  17. Papai J. Eight glasses of water per day. An update. Dostupné na: www.urbanlegends.com/medical/eight_glasses_of_water. html

  18. Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences. Recommended Dietary Allowances, revised 1945. National Research Council, Reprint and Circular Series, 1945; 122: 3–18.

  19. Společnost pro výživu o. s. Referenční hodnoty pro příjem živin. Výživaservis, Praha, 2011: 116–119.

  20. Manz F, Wentz A. 24-h hydration status: parameters, epidemiology and recommendations. Eur J Clin Nutr 2003; 57(Suppl. 2): S10–S18.

  21. Valtin H. "Drink at least eight glasses of water a day." Really? Is there scientific evidence for "8x8"? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283(5): R998–9.

  22. Bowser BA. Ecstasy explosion. NewsHour with Jim Lehrer. 2001 Jul 30. Public Broadcasting Service. Dostupné na: www.mapinc.org/drugnews/v01/n1445/a06.html?1822

  23. Rimer S. Ecstasy overdose kills. Who should be held to account? The New York Times, 2002 Feb 12.

  24. Bossingham MJ, Carnell NS, Campbell WW. Water balance, hydration status, and fat-free mass hydration in younger and older adults. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1342–1350.

  25. Hew-Butler T, Verbalis JG, Noakes TD; International Marathon Medical Directors Association. Updated fluid recommendation: position statement from the International Marathon Medical Directors Association (IMMDA). Clin J Sport Med 2006; 16(4): 283–292.

  26. Goulet EDB. Effect of exercise-induced dehydration on time-trial exercise performance: a meta-analysis. Br J Sports Med 2011; 45(14): 1149–1156.

  27. Jequier E, Constant F. Water as an essential nutrient: the physiological basis of hydration. Eur J Clin Nutr 2010; 64, 115–123.

  28. Arnaud MJ, Noakes TD. Should humans be encouraged to drink water to excess? (Letter to editor). Eur J Clin Nutr 2011; 65: 875–876.

  29. Noakes TD. Is Drinking to thirst optimum? Ann Nutr Metab 2010; 57(Suppl. 2.): 9–17.

  30. Nolte HW, Noakes TD, Van Vuuren B. Trained humans can exercise safely in extreme dry heat when drinking water ad libitum. J Sports Sci. 2011; 29(12): 1233–1241.

  31. Saker P, Farrell MJ, Egan GF et al. Overdrinking, swallowing inhibition, and regional brain responses prior to swallowing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016; 25; 113(43): 12274–12279.

  32. Mattes RD. The taste for salt in humans. Am J Clin Nutr 1997; 65: 692S–697S.

  33. Grandjean AC, Reimers KJ, Bannick KE, Haven MC. The effect of caffeinated, non-caffeinated, caloric and non-caloric beverages on hydration. J Am Coll Nutr 2000;19: 591–600.

  34. Gilbert RM. Alcohol- and caffeine-beverage consumption: causes other than water deficit. In: Ramsay DL, Booth D (eds.). Thirst: Physiological and Psychological Aspects. Springer-Verlag, London, 1991.

  35. Chung BD, Parekh U, Sellin JH. Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. J Clin Gastroenterol 1999; 28: 29–32.

  36. Ziegenhagen DJ, Tewinkel G, Kruis W, Hermann F. Adding more fluid to wheat bran has no significant effects on intestinal functions in healthy subjects. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 525–530.

  37. Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100: 232–242.

  38. Fathallah N, Bouchard D, de Parades V. Les règles hygiéno-diététiques dans la constipation chronique de l'adulte: du fantasme à la réalité... Presse Med 2017; 46: 23–30.

  39. Fosnes GS, Lydersen S, Farup PG. Constipation and diarrhoea – common adverse drug reactions? A cross sectional study in the general population. BMC Clin Pharmacol 2011; 11: 2.

  40. Deepak P, Ehrenpreis ED. Constipation. Dis Mon 2011; 57(9): 511–517.

  41. Blau JN, Kell CA, Sperling JM. Water-deprivation headache: a new headache with two variants. Headache 2004 Jan; 44(1): 79–83.

  42. Shirreffs SM, Merson SJ, Fraser SM, Archer DT. The effects of fluid restriction on hydration status and subjective feelings in man. Br J Nutr 2004 Jun; 91(6): 951–958.

  43. Wöber C, Brannath W, Schmidt K et al.; PAMINA Study Group. Prospective analysis of factors related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia 2007 Apr; 27(4): 304–314.

  44. Henning V, Katsarava Z, Obermann M et al. Remission of chronic headache: rates, potential predictors and the role of medication, follow-up results of the German Headache Consortium (GHC) Study. Cephalalgia 2018; 38(3): 551–560.

  45. Lee DHK. Terrestrial animals in dry heat: Man in the desert. In: Dill DB, Adolph EF, Wilber CG (eds.). Handbook of Physiology, Section 4: Adaptation to the Environment. American Physiological Society, Washington, DC, 1964: 551–582.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 3-4

2019 Číslo 3-4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se