Indikace k transplantaci jater – kdy odeslat nemocného


Indications to liver transplantation

Liver transplantation should be considered in patients with end-stage liver disease in whom this operation would extend life expectancy beyond what the natural history of underlying disease would predict or in whom transplantation is likely to substantially improve the quality of life.

Liver transplantation is indicated in end-stage liver disease, in selected liver tumors and in fulminant liver failure. The most common indication in adult to transplantation is decompensated liver cirrhosis with life expectancy one year or less. Evaluation and referral to transplantation center should be considered when a major complication of liver cirrhosis occurs – ascites, bleeding due to portal hypertension, hepatorenal syndrome or hepatic encephalopathy. MELD score ≥ 15 is recommended to list patients with end-stage liver disease.

In recent years the indication of decompensated cirrhosis B and C is declining, on contrary, there is an increase in indication for hepatocellular carcinoma and NASH. An extension of indications has been observed recently – patients above 70 years of age, patients with neuroendocrine tumors among others.

In 2016 in Czech Republic total 179 livers were transplanted, but only a small fraction of potential candidates was referred to transplant centers.

Keywords:
liver transplantation, liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma, fulminant liver failure


Autoři: Pavel Taimr
Působiště autorů: Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2017; 156: 355-360
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Transplantace jater zvažujeme u každého pacienta s pokročilou akutní či chronickou jaterní chorobou, u kterého transplantace jater prodlouží přežití déle, než by bylo očekávané při konzervativní léčbě, nebo zlepší kvalitu života tam, kde je nepřijatelná a výrazně omezená v souvislosti s jaterní chorobou.

Transplantace jater je indikovaná u pokročilé choroby jater, nemocných s některými nádory jater a v případě akutního jaterního selhání. Nejčastější indikací u dospělých nemocných je dekompenzovaná jaterní cirhóza, u nichž se při konzervativní léčbě předpokládá přežití 1 rok či méně. V obecné rovině lze doporučit odeslání nemocného s cirhózou do transplantačního centra, jakmile se objeví jedna ze zásadních komplikací – ascites, krvácení do trávicího traktu při portální hypertenzi, hepatorenální syndrom nebo jaterní encefalopatie, tj. doposud kompenzovaná cirhóza se stává dekompenzovanou. Obecně platí, že transplantaci jater u chronického jaterního onemocnění indikujeme u pacientů se skóre MELD ≥ 15 bodů.

V posledních letech dochází ke změnách v indikacích – ubývá pacientů s virovými hepatitidami B a C, naopak přibývá nemocných s hepatocelulárním karcinomem a NASH. Posouvá se věková hranice nad 70 let. Indikace se rozšiřují na choroby, které doposud nebyly indikované, např. vybrané neuroendokrinní tumory.

V roce 2016 se v České republice transplantovalo celkem 179 jater, ale doporučena k transplantaci byla pouze menší část možných kandidátů, tj. pacientů s dekompenzovanou cirhózou. Zde se otevírá prostor pro zlepšení zdravotní péče.

Klíčová slova:
transplantace jater, cirhóza jater, karcinom jater, akutní selhání jater

ÚVOD

Transplantace jater je v současné době standardní léčebnou metodou u pacientů s akutním či chronickým jaterním selháním různé etiologie. První transplantaci jater (LTx) provedl Starzl v roce 1967, v Evropě Calne v roce 1968, první LTx v tehdejším Československu pak Kořístek v Brně roku 1983. IKEM v Praze zahájil svůj program v letech 1994–1995 (1, 2).

Průměrné přežití se od počátečních let výrazně zlepšilo – koncem prvního roku nyní dosahuje okolo 90–95 % a 10leté přežití se pohybuje nad 70 %. Tento velký úspěch je výsledkem nashromážděné zkušenosti v transplantačních centrech, existence nových imunosupresivních léků a prezervačních roztoků, nových chirurgických technik, časné diagnostiky a včasné terapie komplikací před výkonem i po něm.

Počty provedených indikací k transplantaci stoupají, přesto ve většině evropských zemí stále přetrvává nedostatek dárců, což klade zvýšené nároky na léčbu pacientů na čekací listině. Na druhou stranu s tím, jak pacienti po LTx přežívají delší dobu, vystupují do popředí otázky dlouhodobého přímého a nepřímého vlivu imunosuprese a přidružených nejaterních chorob typu cukrovky, renálního selhání, hypertenze, obezity a dalších. Indikace k transplantaci tyto vlivy sledují a také se během posledních let vyvíjejí (obvykle se rozšiřují). Podrobnější informace poskytne doporučení EASL, které je dostupné online (3) a ze kterého vycházíme v tomto textu. Doplňujícím textem jsou doporučení AASLD (4).

INDIKACE K TRANSPLANTACI JATER

Transplantace jater by měla být zvažována u každého pacienta s pokročilou akutní či chronickou jaterní chorobou, u kterého transplantace jater:
1. prodlouží přežití více, než by bylo očekávané přežití při konzervativní léčbě
nebo
2. zlepší kvalitu života tam, kde je kvalita života nepřijatelná a výrazně omezená v souvislosti s jaterní chorobou (jedná se o výjimečnou indikaci).

Nejčastější indikací jsou nemocní s dekompenzovanou jaterní cirhózou, u kterých se předpokládá přežití při konzervativní léčbě ≤ 1 rok. V obecné rovině lze doporučit odeslání nemocného s cirhózou do transplantačního centra, jakmile se objeví jedna ze zásadních komplikací: ascites, krvácení do trávicího traktu při portální hypertenzi, hepatorenální syndrom nebo jaterní encefalopatie.

Další indikací jsou pacienti s fulminantním selháním jater, kteří obvykle tvoří přibližně do 10 % transplantovaných. Tito nemocní představují urgentní indikaci. Nejčastějšími příčinami bývají akutní hepatitida A, hepatitida B, autoimunitní hepatitida a intoxikace léky (paracetamol).

V roce 2016 bylo zastoupení vybraných indikačních diagnóz v IKEM následující: Dominovaly hepatocelulární karcinom HCC (20 %) a alkoholická choroba jater (19 %). Virové hepatitidy B a C jako hlavní indikace zahrnovaly pouze 5 % případů, cholestatické choroby (PSC, PBC, atrezie žlučových cest) okolo 15 %, fulminantní selhání 8 %. Ze struktury indikací za poslední roky vyplývá nárůst HCC jako hlavní indikace, přetrvávání alkoholické cirhózy a výrazný pokles virových hepatitid jakožto hlavní diagnózy, tj. bez současného HCC.

Hlavním trendem v indikacích transplantace jater v posledních letech je jejich postupné rozšiřování. Tento fakt je ovšem stále v rozporu s nedostatkem vhodných štěpů v řadě evropských zemí, což vede v obecné rovině k prodlužování průměrné doby strávené na čekací listině a tím ke zvýšené mortalitě během tohoto čekání (6). V České republice je situace poněkud odlišná – celkově příznivější, protože počet dárců se drží na relativně vysoké úrovni. Zároveň je ale otázkou, zda všichni pacienti s pokročilou jaterní chorobou jsou včas odhaleni a indikováni k transplantaci jater.

Dle údajů ÚZIS zemřou ročně v České republice na jaterní choroby (K70–K77) přibližně 2 tisíce nemocných a dále je diagnostikováno okolo 900 nových HCC. Po porovnání – v roce 2016 u nás bylo ve 2 centrech transplantováno celkem 179 jater.

Klíčové je dobré načasování transplantace, resp. zařazení pacienta na čekací listinu. Nemocní by neměli být transplantovaní příliš brzy, z důvodu rizika operace a nežádoucích účinků celoživotní imunosupresivní léčby. Na druhou stranu by měli být transplantováni dříve, než se objeví systémové komplikace znesnadňující chirurgický výkon, respektive ohrožující život.

Proces je možné rozdělit na dvě fáze:
1. odeslání nemocného do transplantačního centra a jeho zařazení na čekací listinu;
2. alokaci nemocného již zařazeného na čekací listině.
Otázky druhého bodu, tj. pořadí na čekací listině a výběru příjemce v okamžiku, kdy je k dispozici dárce, nejsou předmětem tohoto sdělení.

Indikace je možné v obecné rovině rozdělit do 3 skupin: nemocní s dekompenzovanou cirhózou, choroby s výjimkou z tzv. skóre MELD a fulminantní selhání jater.

U nemocných s dekompenzovanou cirhózou se snažíme indikaci, tj. dobu odeslání do transplantačního centra a následnou prioritu na čekací listině, více objektivizovat a používat laboratorní data. Childova-Turcottova-Pughova klasifikace (CTP) se dnes používá pouze k orientačnímu zhodnocení. Důvodem jsou dvě příliš subjektivní kritéria (encefalopatie a ascites). Kritériem k odeslání pacienta do transplantačního centra je skóre CTP ≥ 7 (CTP – B). Nyní roli CTP převzalo skóre MELD, které je vypočítáno pouze z objektivních laboratorních dat – bilirubinu, kreatininu a INR (7). Odkazujeme zde na kalkulátor IKEM (www.ikem.cz). Původně bylo skóre MELD vypočítáno k určení krátkodobé prognózy u pacientů s TIPS po krvácení z varixů a později rozšířeno k predikci tříměsíční mortality u nemocných s pokročilou cirhózou jater (8).

V obecné rovině platí, že u pacientů s MELD ≤ 14 je roční přežití lepší při konzervativní léčbě než po transplantaci (9). Transplantační léčbu u pacientů s pokročilou cirhózou proto doporučujeme a pacienta odesíláme do centra, pokud je skóre MELD ≥ 15. Je-li již nemocný na čekací listině, umožňuje skóre MELD určitou racionalizaci umístění na čekací listině, nicméně není vhodné k predikci mortality po transplantaci jater. Výjimkou jsou nemocní s velmi vysokým skóre MELD (> 35).

MELD má řadu omezení. Neodráží vliv komplikací cirhózy (refrakterního ascitu, recidivující encefalopatie, infekce a dalších) na mortalitu bez transplantační léčby. Existují modifikace tohoto skóre (MELD-Na, Delta MELD), které se snaží vylepšit predikci; jejich užití se liší program od programu. MELD-Na započítává hladinu sodíku a je v praxi využíváno v severoamerickém systému UNOS. Existují ovšem další kritéria a koncepty, které se postupně validují. Příkladem je skóre SOFT (Survival Outcomes Following Liver Transplantation).

Konečné rozhodnutí je nakonec vázáno na klinické rozhodnutí expertního centra, a to jak u skupiny s MELD ≥ 15, tak u nemocných s různými známkami dekompenzace cirhózy, ale s MELD ≤ 14. Pacienta s MELD < 15 je možné odeslat do centra a případně zařadit na čekací listinu, jestliže má závažné a na jinou léčbu nereagující komplikace chronické jaterní choroby: refrakterní ascites, závažnou jaterní encefalopatii, krvácení při portální hypertenzi, které nelze ošetřit, a další. Seznam nejčastějších indikací k transplantaci jater je uveden v tab. 1.

Tab. 1. Indikace k transplantaci jater
Indikace k transplantaci jater

Existuje ovšem řada dalších chorob, kde odeslání nemocného, indikace a pozice na čekací listině nejsou určeny mírou ztráty funkce jater. Příkladem je hepatocelulární karcinom, polycystická choroba jater a jiné. Tyto tzv. výjimky ze systému MELD řeší jednotlivá centra různě. Například Eurotransplant, sdružující řadu zemí včetně Německa, Rakouska a států Beneluxu, v rámci jednotného protokolu přiřazuje po několika měsících na čekací listině extra body pro dané diagnózy.

Hepatitida B A C

Indikace k transplantaci je analogická jako u dekompenzované cirhózy jiné etiologie. Množství pacientů doporučovaných pro dekompenzovanou cirhózu při virové hepatitidě B a C ovšem klesá, nejspíš v souvislosti s vakcinací (HBV) a dostupnější antivirovou léčbou (HBV a HCV). Vysoká účinnost antivirové léčby může natolik vylepšit jaterní funkci, že nemocný může být v řadě případů vyškrtnut z čekací listiny. Přetrvávající replikace HBV je rizikovým faktorem pro rekurenci HBV po transplantaci. U nemocných s HBV, u nichž dochází ke zhoršení jaterní funkce i přes nasazenou léčbu entecavirem či tenofovirem, doporučujeme vyloučit možnou souběžnou hepatitidu D. Replikace HDV není kontraindikací transplantace jater.

Také u pacientů s hepatitidou C indikujeme antivirovou léčbu před transplantací. U nemocných s jaterní cirhózou a HCV však může být funkce jater již natolik zhoršena, že protivirová léčba vede k nežádoucím účinkům a je kontraindikovaná. Přítomnost HCV-RNA v období transplantace není překážkou pro operaci, nicméně pacient by měl být po transplantaci léčen protivirovými léky.

Alkoholická nemoc jater

V Evropě stále jedna z hlavních indikací k transplantaci jater. V roce 2015 zemřelo v České republice na alkoholickou nemoc jater (K70) > 1300 nemocných (údaje ÚZIS). Indikace je stejná jako u ostatních dekompenzovaných cirhóz. Specifické pro tuto chorobu je, že došlo k poškození jater v souvislosti se závislostí na alkoholu nebo na základě škodlivého pití bez závislosti.

Transplantační centra v průběhu let vytvořila evaluační proces obvykle zahrnující vyšetření psychiatrem, psychologem nebo sociálním pracovníkem. Je snahou zajistit podporu nemocnému v jeho přirozeném okolí a zde je nezastupitelná role odesílajícího pracoviště. Většina center se drží pravidla o 6měsíční abstinenci, avšak nejedná se o absolutní kritérium. Důležitější jsou celkové posouzení osobnosti nemocného v kontextu rodiny, přítomnost dalších závislostí (např. analgetika), otázka vynucené abstinence, spolupráce nemocného a podobně. Riziko rekurence se pohybuje okolo 15 %, v závislosti na kritériích abstinence (10).

Novinkou je možnost transplantovat nemocné s fulminantním selháním jater na podkladě akutní alkoholické hepatitidy, která nereaguje na léčbu steroidy. Akutní alkoholická hepatitida byla dříve pokládána za absolutní kontraindikaci transplantace, zejména pokud nemocný ještě nedávno užíval větší množství alkoholu. Bohužel, mnoho pacientů zemřelo v krátké době a nebyla jim dána možnost abstinovat. Riziko recidivy alkoholismu se však nyní považuje za přiměřené, jestliže se jedná o první epizodu a pacient má příznivé psychosociální zázemí. Protože zatím neexistuje všeobecný konsenzus u této diagnózy, měla by transplantace proběhnout pouze v rámci zvláštního protokolu a ve specializovaných centrech (11).

Nealkoholická steatohepatitida (NASH)

Doporučení a indikace nemocného jsou stejné jako u ostatních dekompenzovaných cirhóz. Tito nemocní ovšem často mívají další komorbidity v souvislosti s metabolickým syndromem a jeho komplikacemi. Příkladem je obezita, hypertenze, diabetes a jeho chronické komplikace, dyslipidemie, častá je kombinace s konzumací alkoholu. Rizika je nutné vždy podrobně vyšetřit v předtransplantační fázi – mohou být kontraindikací operace. Je také třeba se jim věnovat v potransplantační fázi, protože ovlivňují dlouhodobé přežití pacientů (12). Těžká obezita může být kontraindikací, i když v posledních letech méně než dříve (13).

Cholestatické choroby

Doporučení nemocných a indikace u cholestatických chorob (primární sklerozující cholangitida [PSC] a primární biliární cirhóza [PBC]) jsou opět podobné jako u ostatních dekompenzovaných cirhóz, výjimkou je refrakterní pruritus, který může být komplikací portální hypertenze nebo samostatnou indikací i bez dekompenzované cirhózy. U PSC přistupuje další indikace mimo skóre MELD – recidivující cholangitidy, které nejsou dobře zvládány antibiotiky. Posouzení je zde vždy individuální, některé programy (Eurotransplant) vyžadují 2–3 epizody biliární sepse v posledním půlroce, dokumentované pozitivní hemokulturou.

Samostatným tématem je perihilární cholangiokarcinom (CCA, Klatskinův tumor) u PSC. Riziko vzniku dosahuje 10–15 % během 10letého průběhu PSC (14). V některých případech se CCA diagnostikuje náhodně v explantátu jater na patologii s vyšším rizikem rekurence. Podezření na cholangiokarcinom může být indikací k transplantaci jater, ovšem v rámci experimentálního protokolu. Transplantace u těchto pacientů je vysoce selektivní, mnoho pacientů neprojde indikačními a kontraindikačními kritérii a transplantují pouze některá centra. Obava ze vzniku CCA u pacienta s PSC není indikací k transplantaci. V České republice je cholangiocelulární karcinom zatím kontraindikací transplantace jater, ale změnu v budoucnu nelze vyloučit.

Idiopatické střevní záněty u nemocných s PSC zpravidla nejsou kontraindikací, ale pro vyšší riziko vzniku kolorektálního karcinomu doporučujeme každoroční preventivní koloskopie po transplantaci.

Sekundární biliární cirhóza a Caroliho syndrom mohou být také indikací k transplantaci, obvykle pro recidivy biliární sepse, které není možné řešit konzervativně, endoskopicky nebo jinak intervenčně.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AIH) má dvojí indikaci k transplantaci jater – buď ve své chronické formě nereagující na imunosupresivní léčbu ve stadiu dekompenzované cirhózy, nebo jako fulminantní jaterní selhání. Platí zde standardní indikační kritéria.

Hepatocelulární karcinom a ostatní zhoubné tumory jater

V IKEM dnes jsou již hlavní indikací k transplantaci jater, představují asi 20 % transplantací. Před 10 lety byly zhoubné nádory indikací pouze u 10 % indikovaných. Většina center hodnotí vhodnost transplantace u pacienta s jaterní cirhózou podle tzv. Milánských kritérií (solitární HCC průměru do 5 cm nebo 3 uzly do 3 cm každý). Tato kritéria napomáhají k výbornému 5letému přežití u více než 70 % operovaných (15).

V obecné rovině platí, že riziko rekurence tumoru se zvyšuje a tím se zhoršuje celkové přežití nemocného v závislosti na počtu uzlů a jejich velikosti, tj. čím více centimetrů a čím více uzlů, tím horší výsledky (tzv. koncept metro ticket – čím větší vzdálenost, tím vyšší cena). Lze použít rozšířená kritéria – např. UCSF (jeden uzel ≤ 6,5 cm nebo několik uzlů, z nichž největší má ≤ 4,5 cm a zároveň v součtu nepřesahují 8 cm), kde se interval bez rekurence signifikantně neliší od Milánských kritérií. Dalším faktorem rekurence je biologické chování tumoru, které může odrážet hodnota alfa-1-fetoproteinu (AFP). Výsledek > 500 ng/ml nebo vzestup o 15 ng/ml/měsíc jsou špatnými prognostickými ukazateli. Průkaz extrahepatální metastázy HCC je kontraindikací. U všech pacientů s HCC, kde očekáváme dobu na čekací listině nad 6 měsíců, tak provádíme paliativní lokální léčbu pomocí transarteriální chemoembolizace (TACE), radiofrekvenční ablace (RFA) ad. (16).

Neresekabilní HCC v necirhotických játrech je vzácný a neplatí zde Milánská kritéria, hlavním parametrem rekurence je přítomnost intravaskulární invaze (17).

Epiteloidní hemangioendoteliom patří mezi vzácné indikace k transplantaci, s šancí na 10leté přežití okolo 64 % (18). Výskyt nádoru je řídký. Extrahepatální metastázy nemusejí být kontraindikací.

Metastázy neuroendokrinních tumorů mohou být indikací transplantace ve vybraných centrech, zejména u nemocných s výraznější klinickou symptomatologií – indikace zahrnují obtíže způsobené kompresí obrovskými játry, hormonální produkcí, stav bez možnosti jiné konzervativní léčby, difuzní metastázy jater nebo pomalou progresi tumoru. Indikací je zlepšení kvality života, u některých i možné vyléčení. Ostatní jaterní metastázy extrahepatálních tumorů jsou považovány za kontraindikaci transplantace jater.

Hepatoblastom je vzácný dětský nádor. Může být indikací k transplantaci tam, kde selže chemoterapie, a to i v případech přítomné angioinvaze.

Z benigních nádorů je velmi vzácnou indikací transplantace komplikovaný adenom jater nebo obrovský hemangiom.

Kontroverzní je transplantace jater v případě metastáz kolorektálního karcinomu. Doposud se jednalo o absolutní kontraindikaci. Norská studie u inoperabilních metastáz v játrech ovšem prokázala 5leté přežití u 60 % nemocných (19). Nová multicentrická studie, která nyní probíhá, má tyto výsledky potvrdit.

Ostatní indikace

Pacienty s dědičnými chorobami postihujícími játra indikované k transplantaci jater můžeme rozdělit do 2 skupin. První zahrnuje choroby s postižením jaterního parenchymu a jaterní funkce – sem patří Wilsonova choroba (akutní nebo ve formě dekompenzované cirhózy), hereditární hemochromatóza, deficit alfa-1-antitrypsinu a tyrosinemie. Hlavní indikací jsou komplikace těchto onemocnění. Druhá skupina zahrnuje choroby sice s postižením jater, ale charakterizované minimálními strukturálními defekty v játrech: deficity cyklu urey, syndrom primární hyperoxalurie, Criglerův-Najjarův syndrom, familiární amyloidní polyneuropatie a další. Indikací transplantace jater je zde obvykle výrazné extrahepatální postižení při zachované jaterní funkci.

U polycystické choroby jater je nejčastější indikací mechanický syndrom s malnutricí způsobený obrovskými játry, s prokázanými klinickými obtížemi, ale dobrou syntetickou funkcí jater. Transplantace vede ke zlepšení kvality života. Méně častou indikací jsou recidivy infekce cyst. Důležité je posouzení funkce ledvin, protože současně může dojít také k transplantaci ledviny.

Indikací může být také Buddův-Chiariho syndrom nereagující na konzervativní léčbu; od zavedení intervenční léčby (TIPS) se ovšem s touto indikací nesetkáváme často. Hereditární hemoragická teleangiektazie (Oslerova-Renduova-Weberova choroba) může způsobit jak akutní selhání jater, tak i chronickou fibrózu, které mohou být řešitelné pouze transplantací.

POSOUZENÍ RIZIKOVOSTI A KOMORBIDIT

Všichni kandidáti by měli být důkladně zdravotně posouzeni multidisciplinárním týmem ještě před zařazením na čekací listinu. Přidružená onemocnění mohou být kontraindikací operace. Kalendářní věkový limit 70 let dnes není absolutní kontraindikací, důležitější je biologický věk nemocného. Mnozí naši pacienti starší 70 let byli úspěšně transplantováni. Také nemocní ve věku > 65 let se stávají častějšími příjemci než v minulosti, věk kandidátů obecně stoupá.

Kardiovaskulární funkce

Kardiovaskulární vyšetření mají za cíl vyloučení závažných rizik a omezujících srdečních onemocnění. Nemocní s cirhózou mívají vyšší srdeční výdej, u některých pacientů lze prokázat tzv. cirhotickou kardiomyopatii. Dále je nutné počítat s komplikacemi diabetu. EKG a echokardiografie se provádí u každého nemocného. Selektivní koronarografii doporučujeme u všech diabetiků ve věku > 40 let. Protokol IKEM také vyžaduje vyšetření kardiologem u všech diabetiků a všech nemocných starších 50 let.

Respirační funkce

Snímek plic a spirometrie jsou vyžadovány u všech kandidátů. Hepatopulmonální syndrom (HPS) lze zjistit u 10–17 % cirhotiků. Je způsoben přítomností intrapulmonálních vaskulárních dilatací a cévních zkratů (20). Projevuje se hypoxií, nemocní potřebují oxygenoterapii. HPS může být samostatnou indikací k transplantaci jater. Portopulmonální hypertenze (PPHTN) se u nemocných s jaterní cirhózou vyskytuje vzácněji, jedná se o cca 5 % cirhotiků. Na tuto diagnózu je třeba pomýšlet při systolickém tlaku v plicnici > 30 mmHg podle echokardiografie a je nutné ji potvrdit katetrizací. Vyšší tlak (MPAP 35 mmHg) je spojen s vyšší mortalitou během operace a v časném pooperačním období. Někteří nemocní příznivě reagují na medikamentózní léčbu a tlak v plicnici se podaří před výkonem dostatečně snížit.

Ledvinné funkce

Renální insuficience u cirhotiků je spojená s vyšší mortalitou. Hepatorenální syndrom (HRS) je třeba odlišit od jiných příčin selhání ledvin – sepse, hypovolemie, postižení parenchymu. HRS není kontraindikací transplantace jater. Chronické parenchymatózní onemocnění ledviny může být indikací ke kombinované transplantaci jater a ledvin.

Posouzení malnutrice a kostních abnormalit

Velmi důležitý koncept nutričního posouzení nemocného cirhotika nabyl na významu v posledních letech a je mu věnována zaslouženě zvýšená pozornost. Kachexie je přítomná až u 70 % cirhotiků a je spojená se zhoršeným přežitím. Sarkopenii je obtížné posoudit, běžné parametry (BMI, prealbumin apod.) nestačí, jednou z možností je posoudit šířku m. psoas na CT břicha (21). Jednoznačné protokoly neexistují a stávající protokoly jsou předmětem klinického hodnocení. Kostní denzitometrie je součástí všech protokolů před transplantací jater.

Imunologické vyšetření

Role dárcovských HLA protilátek (DSA) se u jater – na rozdíl od jiných transplantací – dlouho považovala za málo významnou. V posledních letech se však role DSA u akutní a chronické rejekce a u recidiv autoimunitních chorob po transplantaci opět stala významným tématem k diskusi. U pacientů se DSA protilátky v rámci screeningových vyšetření odebírají, klinické zhodnocení jejich hladiny je zatím nejasné.

Infekce

Nemocní po transplantaci užívají imunosupresivní léčbu, a proto by vážná latentní infekce mohla vést ke zhoršení zdraví nebo k úmrtí pacienta. Přítomnost některých infekcí (např. HIV, syfilis, HBV, HCV, různé herpetické viry, test Mantoux, snímek hrudníku, výtěr z nosu apod.) se vyšetřuje u všech pacientů, jiné potom vyžaduje-li to pacientova anamnéza nebo epidemiologická situace v jeho okolí. Zjišťuje se CMV status příjemce a následně také dárce a výsledek ovlivňuje následnou profylaxi. Rizika infekce pocházející z dutiny ústní posoudí vždy stomatolog.

Screening nádorů

Kolonoskopie a gastroskopie je u kandidátů transplantace jater rutinní, stejně jako snímek hrudníku, mamografie u žen ve věku > 35 let, gynekologické vyšetření, ORL vyšetření a u mužů ve věku > 50 let urologické vyšetření.

Tab. 2. Kontraindikace transplantace jater
Kontraindikace transplantace jater

Sociální šetření, psychologické testy a případně psychiatrické vyšetření se provádějí, jsou-li indikovány. Tato vyšetření jsou velmi důležitá v posouzení pacientovy osobnosti a zázemí. Zneužívání toxických látek v anamnéze může být kontraindikací, i když např. rekreační užívání marihuany je pouze relativní kontraindikací a posouzení rizik je vždy individuální. Kouření cigaret zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací, různých malignit a trombózy jaterní arterie.

Anatomické poměry

Ke konci screeningového programu pacienta posoudí transplantační chirurg a zhodnotí anatomické poměry v souvislosti s operačním výkonem. Trombóza portální žíly dnes není absolutní kontraindikací a záleží na individuálním posouzení (22).

ZÁVĚR

Transplantace jater by měla být zvažována u každého pacienta s akutní či chronickou jaterní chorobou, u kterého riziko úmrtí při konzervativní léčbě převýší rizika spojená s transplantací. Těmto kritériím obvykle odpovídá pacient s funkčním postižením (15 a více bodů ve skóre MELD). Některé chronické a terapeuticky obtížně ovlivnitelné komplikace dekompenzované jaterní cirhózy jako refrakterní ascites, recidivující krvácení při portální hypertenzi, významné jaterní encefalopatie a hepatorenální syndrom mohou být indikací k transplantaci také u nemocného s nižším skóre MELD. Indikace z výrazně zhoršené kvality života je možná, ale výjimečná. Samostatnou kapitolou jsou indikace u nádorů jater. Doporučujeme nemocné včas odeslat do transplantačního centra.

Seznam použitých zkratek

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

AFP       alfa-fetoprotein

AIDS      syndrom získaného imunodeficitu

AIH        autoimunitní hepatitida

BMI       body mass index

CCA       cholangiocelulární karcinom

CMV      cytomegalovirus

CPP       mozkový perfuzní tlak

CTP       Childova-Turcottova-Pughova klasifikace

DSA       donor-specifické protilátky

EASL    European Association for the Study of the Liver

EKG      elektrokardiografie, elektrokardiogram

HBV      virus hepatitidy B

HCC      hepatocelulární karcinom

HCV      virus hepatitidy C

HIV        virus lidské imunodeficience

HLA      human leukocyte antigen

HPS       hepatopulmonální syndrom

HRS       hepatorenální syndrom (

ICP        nitrolební tlak

IKEM    Institut klinické a experimentální medicíny

INR        mezinárodní normalizovaný poměr

LTx       transplantace jater

MELD   Model for End-stage Liver Disease

MPAP   střední tlak v plicnici

NASH    nealkoholická steatohepatitida

ORL      otorinolaryngologie

PBC       primární biliární cirhóza

PPHTN portopulmonální hypertenze

PSC        primární sklerozující cholangitida

RFA       radiofrekvenční ablace

RNA       ribonukleová kyselina

SOFT    Survival Outcomes Following Liver Transplantation

TACE    transarteriální chemoembolizace

TIPS      transjugulární intrahepatální portosystémová spojka

UCSF     University of California, San Francisco

ÚZIS      Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Taimr

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

Tel.: 236 052 236, 236 052 619

e-mail: pavel.taimr@ikem.cz


Zdroje

1. Trunečka P, Gerlei Z, Lisik W et al. Liver transplantation in Central Europe. Clin Exp Hepatol 2016; 2: 21–26.

2. Ryska M, Trunečka P. Transplantace jater – současný stav ve světě a u nás. Časopis lékařů českých 2003; 12: 717–726.

3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol 2016; 64: 433–485.

4. Martin P, DiMartini A, Feng S et al. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Disease and American Society for Transplantation. Hepatology 2014; 59(3): 1144–1165.

5. Kieslichová E, Ročeň M, Fraňková S, Trunečka P. Akutní selhání jater – současná doporučení. Časopis lékařů českých 2011; 150: 24–30.

6. Dutkowski P, Linecker M, DeOliveira ML et al. Challenges to liver transplantation and strategies to improve outcomes. Gastroenterology 2015; 148: 307–323.

7. Wiesner R, Edwards E, Freeman R et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003; 124: 91–96.

8. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31: 864–871.

9. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM et al. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant 2005; 5: 307–313.

10. Pfitzmann R, Schwenzer J, Rayes N et al. Long-term survival and predictors of relapse after ortotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Liver Transpl 2007; 13: 197–205.

11. Mathurin P, Moreno C, Samuel D et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2011; 365: 1790–1800.

12. Charlton M. Evolving aspects of liver transplantation for nonalcoholic steatohepatitis. Curr Opin Organ Transplant 2013; 18: 251–258.

13. Dare AJ, Plank LD, Philips AR et al. Addictive effect of pretransplant obesity, diabetes, and cardiovascular risk factors on outcomes after liver transplantation. Liver Transpl 2014; 20; 281–290.

14. Boberg KM, Lind GE. Primary sclerosing cholangitis and malignancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: 753–764.

15. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 694–699.

16. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol 2012; 13; e11–e22.

17. Mergental H, Porte RJ. Liver transplantation for unresectable hepatocellular carcinoma in patients without liver cirrhosis. Transpl Int 2010; 23: 662–667.

18. Lerut JP, Orlando G, Adam R et al. The place of liver transplantation in the treatment of hepatic epitheloid hemangioendothelioma: report of the European liver transplant registry. Ann Surg 2007; 246: 949–957.

19. Hagness M, Foss A, Line PD et al. Liver transplantation for nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg 2013; 257: 800–806.

20. Koch DG, Fallon MB. Hepatopulmonary syndrome. Curr Opin Gastroenterol 2014; 30: 260–264.

21. Durand F, Buyse S, Francoz C et al. Prognostic value of muscle atrophy in cirrhosis using psoas muscle thickness on computed tomography. J Hepatol 2014; 60: 1151–1157.

22. Janoušek L, Adamec M, Oliverius M et al. Transplantace jater s trombózou v. portae. Časopis lékařů českých 2011; 150: 72–74.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se