Psychologické hodnocení účastníků studie transplantace dělohy


Psychological evaluation of uterus transplantation trial participants

Uterus transplantation is a life-giving and quality-of-life enhancing transplantation. Life with transplanted uterus is a transitional phase of life for both recipients and their partners. Six deliveries of healthy children from five transplanted mothers out of 9 uterus transplantations in Sweden may encourage untimely hopes of thousands of women with absolute uterine factor infertility worldwide.

Psychological evaluation might be included into all trials regarding new treatment methods and treatment procedures. Main psychological issues connected with the infertility treatment in women with absent uterus are clearly defined (especially in vitro fertilization, uterus transplantation, compliance with immunosuppressive treatment, ultrasound examinations of uterine vascular perfusion, rejection signs surveillance, embryo transfer, pregnancy, cesarean section, preterm delivery risk, puerperium, hysterectomy and immunosuppressive treatment termination).

The role of psychological evaluation of participants before the admission to complicated treatment process is to choose those who will be able to cope all mentioned difficulties and unexpected complications including potential failure of the whole treatment without serious negative impact on their psychological situation. Up to now experience with psychological stability of our 7 uterus recipients and 3 uterus living donors are good although post-transplant period is especially in recipients connected with everyday psychological adaptation on the significant life changes. We are aware that psychological evaluation of our study participants will require further 3 years of follow up with publication of our results.

Keywords:
uterus transplantation, infertility, psychology, psychological evaluation, pregnancy, quality of life


Autoři: Roman Chmel 1,2;  Zlatko Pastor 1;  Marta Nováčková 1,2;  Jan Matěcha 1;  Miloš Čekal 1;  Renata Zámečníková 2;  Jiří Froněk 1,2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 1;  Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 2
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2017; 156: 374-378
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Transplantace dělohy nejen zvyšuje kvalitu života, ale je výkonem, který umožní vznik života nového. Pro každou příjemkyni a jejího partnera znamená novou, i když jen přechodnou fázi života. Dosavadní úspěchy mohou vyvolat předčasné naděje tisíců žen s absolutním uterinním faktorem infertility, tedy vrozenou či získanou absencí dělohy.

Psychologické hodnocení by mělo být součástí jakékoli studie nové léčebné metody či léčebného postupu. Hlavní psychologická úskalí spojená s celou léčbou neplodnosti u žen s chybějící dělohou jsou dnes jasně definována (zejména in vitro fertilizace se získáním embryí ke kryoprezervaci, samotná transplantace dělohy, compliance s imunosupresivní terapií, ultrazvuková vyšetření cévní perfuze dělohy, sledování známek rejekce, embryotransfer, těhotenství, císařský řez, riziko předčasného porodu, šestinedělí, hysterektomie a ukončení užívání imunosuprese).

Úkolem psychologického hodnocení účastnic před přijetím do celého složitého léčebného procesu je vybrat ty, které budou schopné zvládnout všechna zmíněná úskalí i nečekané komplikace včetně možného neúspěchu celé léčby, a to bez závažného negativního dopadu na jejich celkový psychický stav. Dosavadní zkušenosti s psychickou stabilitou 7 příjemkyň i 3 žijících dárkyň z naší studie transplantace dělohy jsou dobré.

Klíčová slova:
transplantace dělohy, neplodnost, psychologie, psychologické hodnocení, těhotenství, kvalita života

ÚVOD

Transplantace dělohy (UTx) je charakterizována jako život dávající a kvalitu života zvyšující léčebný postup, který představuje přechodnou fázi života příjemkyně dělohy i jejího partnera. Nejnovější informace o zásadním průlomu v konceptu transplantace dělohy, a to porodech již 6 novorozenců od 5 transplantovaných matek z celkového počtu 9 provedených UTx, mohou celosvětově vyvolat předčasné velké naděje tisíců žen s absolutním uterinním faktorem infertility – AUFI (absolute uterine factor infertility) (1–3). AUFI postihuje odhadem jednu z 500 žen ve fertilním věku, což může celosvětově představovat až 1,5 milionu žen (4).

ÚSKALÍ SUROGÁTNÍHO MATEŘSTVÍ

Jedinou dosavadní legální možností dosažení mateřství byla pro tyto ženy adopce dítěte. Rodičovství dosažené cestou surogátního těhotenství je spojeno s morálními, etickými, psychologickými, právními či náboženskými problémy (například v USA je oplodnění náhradní, resp. cizí nositelky embryem objednavatelů, genetických rodičů za úplatu zcela legální). Navíc hrozí riziko, že biologická matka, tedy těhotná žena, která propůjčila svou dělohu a tělo jiným lidem, si může porozené dítě ponechat jako vlastní. Podle zákona je totiž matkou dítěte žena, která ho porodí, a jen v případě, že se de facto svého dítěte v odstupu po porodu (nejdříve po ukončení šestinedělí) vzdá ve prospěch otce dítěte (ten je deklarován jako otec dítěte již v době porodu), se může genetická matka (která dodala svůj oocyt ke vzniku embrya) stát po osvojení i z právního hlediska matkou takto počatého a porozeného dítěte. Surogátní těhotenství má ze své podstaty řadu úskalí, a proto je využíváno jen malou částí žen s AUFI. Transplantace dělohy (dosud ve stavu experimentálních studií) dnes představuje díky výše popsaným porodům zdravých dětí možnou alternativu léčby neplodnosti pro ženy s chybějící dělohou, které z různých důvodů odmítají surogaci.

VCA A MOŽNOST PSYCHICKÉ INTOLERANCE

Transplantace dělohy patří spolu s transplantací ruky, obličeje a penisu mezi dosud málo prováděné výkony, které se řadí do skupiny vaskularizovaných smíšených alotransplantací (VCA – vascularized composite allotransplantations). Tyto transplantace se zásadně odlišují od skupiny transplantací solidních orgánů tím, že nezachraňují život příjemce, ale pouze zlepšují jeho kvalitu života a pocit psychické pohody. Jednotlivé VCA byly dosud ve světě úspěšně provedeny v jednotkách (penis) či maximálně desítkách případů (ruka) a mají vždy jedno společné – zemřelého dárce. Transplantace dělohy má v této skupině poněkud odlišné postavení v možnosti získání orgánu od žijící i zemřelé dárkyně.

Vzhledem k malému počtu dosud provedených VCA stále chybí dostatečné množství ověřených kvantifikovatelných psychologických informací. Ty současné pochází z nehomogenních dat jednotlivých týmů, a proto je predikce výsledků a konsekvencí léčby z psychologického hlediska obtížná. Nejen proto by bylo vhodné, aby centra provádějící všechny VCA, a to včetně transplantace dělohy, více kooperovala a sdílela své zkušenosti, používala standardizované psychologické protokoly vyšetření zájemců před léčbou a jejich dlouhodobého sledování po operaci.

V budoucnu může být zajímavou otázkou, zda v případě transplantace dělohy od zemřelé dárkyně nebude mít tento fakt negativní psychologický dopad na příjemkyně tak, jak tomu může být v případě ostatních VCA. Příjemce ruky, obličeje či penisu se na transplantovaný orgán musí denně dívat a jsou popsány případy psychické intolerance přijatého orgánu (5, 6). Výhodou UTx je samozřejmě nemožnost sledování dělohy samotnou příjemkyní, ale neodhadnutelný může být zejména vztah k děloze od zemřelé dárkyně, v níž bude růst plod. Integrace transplantované dělohy jakožto součásti vlastní identity a vlastního těla je proto rovněž jednou z otázek, na které budou muset být příjemkyně dokonale připravené (7).

RIZIKA SPJATÁ S TERAPIÍ

Psychologická stabilita a schopnost přizpůsobení budou hlavními požadovanými vlastnostmi jak příjemkyň dělohy, tak i jejich partnerů. Podpora rodiny a dobrá sociální situace partnerů je velkou výhodou pro zvládání nečekaných situací, jež se mohou objevit kdykoli, dokonce už i v průběhu získávání oocytů v rámci in vitro fertilizace (IVF), tedy daleko dříve, než dojde k samotné transplantaci. Důležitou podmínkou pochopení experimentální povahy transplantace dělohy však musí být i dostatečná úroveň kognitivních funkcí účastníků, která jim umožní pochopit rizika s léčbou spojená.

S UTx jsou spojená jak chirurgická rizika, tak i rizika spojená s imunosupresivní terapií, například virové infekce či některá nádorová onemocnění (při jejím dlouhodobém užívání, což není v případě UTx plánováno). Příjemkyně musí být psychicky připravena i na riziko rejekce dělohy či nemožnost otěhotnění. Až 30 % pacientů po transplantaci životně důležitých orgánů zažívá období zhoršené adherence k léčbě. Psychologický screening by měl proto potenciálně nespolupracující příjemkyně dělohy identifikovat, lékaři by je měli opakovaně poučit a v případě vysokého podezření na pooperační non-compliance jim raději celou léčbu rozmluvit (7, 8).

PSYCHOLOGICKÉ HODNOCENÍ PŘÍJEMKYŇ A JEJICH PARTNERŮ

Prvotním cílem psychologické péče o příjemkyně a jejich partnery (ale samozřejmě i dárkyně dělohy) je zhodnocení jejich stavu před transplantací a umožnění psychologické podpory v nelehkém období po transplantaci. Jeho průběh je a ještě dlouho bude relativně nejasný, dosud jen málo prověřený a ne zcela předvídatelný. Cílem předtransplantačního psychologického posouzení není vyloučit některé páry a jejich dárkyně z účasti na této dosud neověřené léčbě ženské neplodnosti, ale spíše odhalit jejich slabá a zranitelná místa a nabídnout jim preventivní pomoc. Bezpodmínečně se však u všech zúčastněných musí vyloučit závažné aktuálně probíhající či anamnesticky přítomné psychiatrické onemocnění, které by mohlo bránit komplexnímu pochopení experimentálního principu celé léčby spojené s UTx. Psychologické hodnocení by mělo odhalit i případné další rizikové faktory, například nedostatek sociální podpory rodiny, nevyřešené partnerské problémy, nepřiměřená až nerealistická očekávání, nevhodné faktory životního stylu či závislost na návykových látkách.

Každá partnerská dvojice by měla být opakovaně informována členy týmu o podstatě experimentálního léčebného procesu v rámci společných rozhovorů. Opakovaně musejí zaznít informace o jiných dostupných možnostech dosažení rodičovství (adopce, pěstounská péče, surogátní těhotenství). Surogátní těhotenství naráží v mnoha zemích světa na různorodé právní, náboženské, morální či etické překážky. Hlavní morální kontroverzí surogátního těhotenství je přenos rizik spojených s těhotenstvím a porodem na třetí osobu (obvykle za úplatu), navíc bez možnosti dohlížení na životosprávu náhradní těhotné. Tohoto faktu jsou si vědomy neplodné ženy s AUFI, které tuto metodu dosažení mateřství odmítají a pro které může být transplantace dělohy dobrou alternativou řešení jejich neplodnosti s možností vlastní plnohodnotné kontroly nad oplodněním, těhotenstvím i porodem.

Cílem rozhovorů zájemců o transplantaci dělohy se zdravotnickými pracovníky by měla být i analýza vztahu obou partnerů a jejich soudržnosti. V případě podezření na nesoulad by měla být dvojice vyšetřena psychologem s cílem prověřit způsob vzájemné komunikace a odolnost či zranitelnost jednotlivě i v rámci páru. Dárkyně dělohy by navíc měla být z forenzního hlediska vyšetřena jiným psychologem či psychiatrem než příjemkyně, a to zejména kvůli riziku předpojatosti a vzniklému odbornému, ale i hrozícímu lidskému spojení psychologa s příjemkyní i jejím partnerem.

ŠVÉDSKÁ ZKUŠENOST JAKO ODRAZOVÝ MŮSTEK

Švédský tým, který provedl studii 9 transplantací dělohy (1), adaptoval pro své potřeby návod vyvinutý pro psychologické hodnocení pacientů před transplantací obličeje z roku 2009 (9). Strukturované pohovory možných příjemkyň a jejich partnerů se týkaly zejména otázek psychické pohody, kvality vztahů, zvládání bezdětnosti, znalosti principu a rizik připravovaného projektu UTx a jejich vztahu k dárkyni. Všechny páry švédské studie důvěřovaly výzkumnému týmu i celému projektu a věřily v jeho konečný úspěch. Všechny páry také v minulosti řešily otázku bezdětnosti a 8 z 9 párů bylo rozhodnuto podstoupit alternativní formu rodičovství v případě neúspěchu projektu transplantace dělohy. Všechny dvojice dlouhodobě projevovaly oddanost projektu a přijímaly opakovaně zdůrazňované aspekty dobrovolnosti a zátěže plynoucí ze samotné operace i celého období po UTx. Všechny páry si uvědomovaly experimentální rozměr projektu a plně akceptovaly, že se nejedná o ověřenou a standardizovanou léčbu infertility. V rámci prvního roku po transplantaci se všechny příjemkyně (až na dvě, kterým musela být děloha odstraněna kvůli zánětu, resp. trombóze) sžily s novým způsobem života, menstruace považovaly za běžnou součást života a projevovaly radost z toho, že se mohou cítit jako ostatní plodné ženy. Páry se během 6 měsíců od operace dostaly do psychického stavu podobnému stavu před transplantací, sexuální vztahy se staly normálními během 3 měsíců po operaci a žádný pár nepopsal rozdíly v kvalitě sexuality a sexuálním uspokojení. Dvě příjemkyně po provedení hysterektomie z výše uvedených příčin zcela pochopitelně projevovaly během prvního roku po transplantaci zklamání a smutek z neúspěchu, ale s pomocí psychologů se na situaci adaptovaly. Všech 7 párů, které byly sledovány v průběhu prvního roku po UTx, nikdy nevyjádřilo lítost či obavu, že tento náročný proces experimentální léčby podstoupily. Jedna z žen to pregnantně vyjádřila slovy: „Byla mi dána naděje doufat.“

Všechny příjemkyně projevovaly velkou starost o psychickou i fyzickou pohodu a zdraví dárkyň již časně po transplantaci. Vztahy pěti příjemkyň s matkami-dárkyněmi se normalizovaly spontánně dříve než v případě vztahů příjemkyň, jejichž donorkami nebyly matky. V těchto případech věnovaly recipientky dělohy více úsilí, zájmu a pocitu odpovědnosti za zdravotní i psychický stav dárkyň a pociťovaly něco jako kombinaci vděčnosti a pocitu viny za jejich strádání spojené s operací a hojením.

Psychologický screening párů před transplantací se dominantně netýkal vyloučení párů z projektu, psychologové se spíše snažili identifikovat páry s neúměrně vysokým očekáváním úspěchu a případným nesouladem mezi nadměrnou motivací a pochopením rizik na straně obou partnerů. Rovněž vyšetřovali dvojice s ohledem na zvládnutí stresových situací v průběhu prvního roku od operace a posuzovali jejich schopnost zapojit se aktivně do spolupráce s celým transplantačním týmem složeným z odborníků mnoha specializací. Psychologové týmu švédských průkopníků projektu léčby AUFI pomocí transplantace dělohy pracovali s neznámým scénářem diagnostiky a péče o dárkyně dělohy, příjemkyně i jejich partnery. Jejich práce se však stala základem, jakýmsi odrazovým můstkem pro stanovení pravidel psychologické péče o všechny účastníky dalších projektů transplantace dělohy od žijícího, ale samozřejmě i od zemřelého dárce. První projekt UTx byl svým způsobem neustále se vyvíjejícím organismem s očekávanými, ale i neočekávaně vzniklými situacemi, které bylo nutné operativně řešit a podle potřeby některé kroky adaptovat. Jedna z příjemkyň dělohy to vyjádřila slovy: „Je hodně zatáček a nejistoty na této ohromné cestě…“ (10).

Psychologické hodnocení účastníků švédského projektu transplantace dělohy po roce od zákroku deklarovalo jejich stabilitu, a to navzdory komplikacím s celkem 10 mírnými rejekcemi dělohy u 5 ze 7 příjemkyň. Mírné rejekce detekované histopatologickým vyšetřením z biopsií děložního hrdla mohly vést k obavám o viabilitu dělohy do doby plánovaného embryotransferu, ale zvládnutí těchto rejekcí psychickou odolnost účastníků naopak upevnilo.

Soubor švédských příjemkyň dělohy a jejich partnerů byl před začátkem studie stabilní. Soužití všech párů trvalo minimálně 2 roky před započetím studie. Při vstupu do studie nebyl u žádného z účastníků zaznamenán rizikový faktor, který by signalizoval potřebu zvýšené psychologické podpory. Příjemkyně i jejich partneři podepsali před vstupem do studie informovaný souhlas, který kromě jiného zahrnoval poučení o transplantaci dělohy jako nové experimentální metodě s nejasným výsledkem, dále o podstoupení IVF před transplantací se získáním minimálně 10 kryoprezervovaných embryí, podávání imunosupresivní terapie, embryotransferech po cca roce od transplantace, lékařském a psychologickém sledování a hodnocení po dobu minimálně 2 let od transplantace dělohy.

Pro psychologické hodnocení byly použity dotazníky týkající se celkové kvality života, psychického rozpoložení, vztahových otázek a kvality života týkající se fertility. Psychologické hodnocení bylo provedeno před vstupem do studie a vstupní výsledky pak byly porovnány s výsledky získanými v pravidelných intervalech od transplantace dělohy. Ve všech sledovaných parametrech byly výsledky po roce podobné vstupnímu hodnocení. Přechodně horší výsledky byly zaznamenány podle očekávání za 3 měsíce po operaci v hodnocení fyzických funkcí a tělesné bolesti. To bylo spojeno s hojením dolní střední laparotomie a s poměrně rozsáhlou a dlouhou operací v celkové anestezii, ale svou roli ve zhoršeném vnímání mohlo sehrát i uvědomění si vulnerability přijaté transplantované dělohy. Za 6 měsíců po operaci se tato přechodně změněná hodnocení vrátila do původního předoperačního stavu.

Při vstupu do studie vykazovaly příjemkyně i jejich partneři lepší psychologické výsledky ve srovnání s různými normálními skupinami sledovaných jedinců. Skupina byla porovnána s výsledky sterilních párů podstupujících první léčbu IVF metodami asistované reprodukce, přičemž výsledky skupiny s UTx týkající se pocitu úzkosti, strachu, obav či deprese byly významně lepší. Psychologové však sami ve svém sledování upozornili, že velmi dobré výsledky UTx skupiny mohly být částečně ovlivněny i velkou motivací párů potvrdit svou vhodnost k zařazení do plánované experimentální studie.

Konečným cílem byl sice porod zdravého dítěte, ale švédská studie měla za cíl sledovat i další aspekty spojené s léčebným procesem, mezi jinými celkové zotavení z operace, pooperační návrat do každodenního života a compliance s celým procesem léčby, která byla závislá zejména na velmi častých nemocničních návštěvách a podávané imunosupresivní léčbě. Dotazníky kvality života týkající se fertility prokázaly větší psychickou zátěž vyplývající z neplodnosti u příjemkyň dělohy než u jejich partnerů, což může být vysvětleno jednak tím, že muži nebyli v tomto konkrétním případě příčinou neplodnosti páru, ale též obecně prokázanou pravdou, že ženy trpí psychickým stresem ze sterility více než jejich partneři.

Psychická stabilita párů švédské studie byla sice pozitivním signálem, avšak lze reálně očekávat, že až po případném vstupu transplantace dělohy do rutinní praxe v budoucnu se odhalí širší psychologická různorodost a pestrost příjemkyň dělohy i jejich partnerů. V takovém případě bude s velkou pravděpodobností nanejvýš nutné konstituovat systematické a strukturované protokoly psychologického hodnocení účastníků této nové léčby (11).

PSYCHOLOGICKÉ HODNOCENÍ DÁRKYŇ DĚLOHY

Psychologické hodnocení žijících dárců orgánů k transplantaci se liší jak podle druhu orgánu, tak podle právních podmínek státu, v němž se transplantační pracoviště nachází. Ve Švédsku je obligatorní strukturovaný pohovor dárce se sociálním pracovníkem, který v případě podezření na odchylku od normy odesílá dárce k psychologickému či psychiatrickému vyšetření. Cílem screeningového hodnotícího procesu je chránit dárce před jeho nerealistickými představami a očekáváními.

Potenciální dárkyně dělohy musí mít optimální psychické předpoklady pro zvládání stresových situací a bolesti, protože lze očekávat alespoň přechodné snížení kvality života následkem bolesti při procesu hojení po odběru dělohy. Nelze vyloučit i jiné následky po hysterektomii a ovariektomii, například sexuální dysfunkci. Po hysterektomii u dárkyně dělohy v premenopauze i po chirurgické kastraci následkem odnětí vaječníků (venae ovaricae mohou být použity k zajištění venózního odtoku krve z dělohy) se u mentálně nestabilních žen mohou objevit pocity strachu, paniky a depresivní nálady. Děloha je u mnoha žen symbolem ženskosti, plodnosti, sexuality, vitality, mládí a atraktivity, a proto se může po jejím odnětí objevit jisté zkreslení vnímání vlastního těla a ztráta pocitu ženskosti (12). U některých švédských dárkyň byl před transplantací zaznamenán vyšší stupeň anxiozity, ale sami psychologové to dávali hlavně do souvislosti s vyplňováním dotazníků detekujících pocity strachu až těsně před naplánovaným odběrem dělohy, kdy obavy vyplývající z náročné operace logicky kulminují (10).

Dlouhodobá rizika, ale i kvalita života žijících dárců solidních orgánů byla dosud hodnocena jen relativně malým množstvím reprezentativních studií, přesto se vyskytují literární důkazy pozitivního psychologického vlivu na převážnou část žijících dárců ledvin i části jater (13, 14). V případě dárcovství dělohy se zatím můžeme opřít jen o jednu švédskou zkušenost, většinou příbuzenskou (5× byla dárkyní matka příjemkyně, v dalších 4 případech sestra, teta a tchýně, eventuálně blízká rodinná přítelkyně). Psychologické vyšetření dárkyň v odstupu jednoho roku od transplantace neprokázalo negativní vliv operace na jejich psychiku. Dokonce ani ve 2 případech, kdy musela být provedena příjemkyním kvůli komplikacím po transplantaci dělohy hysterektomie, nebyl zaznamenán jejich sklon k depresivní náladě.

Výsledky psychologických vyšetření dárkyň jsou vzhledem k malému souboru prezentovány jen v popisné formě, přičemž některé aspekty vůbec hodnoceny nebyly (např. pocit spokojenosti s vlastním tělem po operaci). Psychologické hodnocení dárkyň proběhlo ještě před těhotenstvími a porody příjemkyň, výsledky proto nebyly poznamenány euforií z využití dělohy dárkyně pro darování nového života (15). Již v rámci vyšetření před transplantací musí být dárkyně vždy poučena o tom, aby neměla vůči budoucímu dítěti mateřské pocity jen proto, že darovala orgán, v němž bylo umožněno jiné ženě donosit dítě.

STUDIE TRANSPLANTACE DĚLOHY V ČR

Po pečlivých teoretických i praktických přípravách bylo Ministerstvem zdravotnictví ČR v roce 2015 povoleno ověřování nezavedené metody transplantace dělohy v léčbě absolutního uterinního faktoru infertility ve spolupráci dvou pražských pracovišť: Kliniky transplantační chirurgie IKEM a Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN Motol. V plánu je provedení celkem 10 transplantací dělohy od žijící dárkyně a 10 od dárkyně se smrtí mozku. Poté bude v odstupu 9–12 měsíců od operace proveden první embryotransfer předem připravenými zmraženými embryi. V případě úspěšného otěhotnění a průběhu těhotenství bude následovat porod císařským řezem.

První transplantace v ČR byla provedena 30. 4. 2016, jednalo se o odběr dělohy od žijící dárkyně a transplantaci příjemkyni – dceři. Ke konci května 2017 u nás bylo v rámci studie ověřování nezavedené léčebné metody provedeno celkem 7 transplantací, 3 od žijícího a 4 od zemřelého dárce. V souladu s vyhláškou o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantací (č. 114/2013 Sb.) podstoupily tři dosud operované žijící dárkyně dělohy psychiatrické vyšetření, jehož cílem bylo v souladu se zkušenostmi švédských autorů odhalit dárkyně, které nebudou splňovat psychologické podmínky nebo si nebudou schopné plně uvědomit experimentální povahu zákroku a všechna zdravotní rizika s ním spojená.

Dosavadní zkušenosti s psychickou stabilitou našich 7 příjemkyň i 3 žijících dárkyň jsou dobré, přestože období po transplantaci je s ohledem na časté kontroly s gynekologickými vyšetřeními, ultrazvukovým sledováním, biopsiemi z děložního hrdla k detekci známek rejekce a laboratorními kontrolami hladin imunosupresivních léků psychicky velmi náročné. Všichni členové našeho týmu včetně koordinátorek studie považují kvalitní a stabilní psychický stav všech účastníků (dárkyň, příjemkyň i partnerů) za nedílnou součást poskytované péče. Jedna naše příjemkyně po UTx od zemřelé dárkyně prodělala po týdnu od úspěšné transplantace akutní hysterektomii pro trombózu uterinních cév, ale ani tato mladá žena nepotřebovala díky své psychické stabilitě a dobré práci celého týmu odbornou psychologickou či psychiatrickou pomoc a zůstává v dlouhodobém kontaktu s členy studijního týmu i nadále.

Jsme si vědomi, že psychologické hodnocení účastníků studie je teprve na začátku a bude vyžadovat další (nejméně 3 roky trvající) sledování a průběžné posuzování výsledků vyšetření, jež budou obsahem samostatné publikace.

ZÁVĚR

Psychologické hodnocení zájemců o transplantaci dělohy nabude hlavního významu až v době případného zavedení UTx do standardu léčby absolutního uterinního faktoru infertility (samozřejmě jen pokud budou experimentální studie transplantace dělohy úspěšné). V takovém případě lze očekávat eskalaci počtu zájemkyň o tuto léčbu a důkladné předtransplantační klinické i psychologické vyšetření bude muset vyloučit všechny ženy, jejichž motivace pro tuto léčbu (na straně příjemkyň, ale i dárkyň dělohy) nebude medicínsky správná a eticky opodstatněná. I proto by mělo být psychologické hodnocení účastnic studií transplantace dělohy, které se provádějí již v současnosti, součástí seznamu vyšetření příjemkyň i žijících dárkyň.

Hlavní psychologická úskalí spojená s celou léčbou neplodnosti u žen s AUFI jsou dnes jasně definována: psychicky a časově náročná in vitro fertilizace se získáním embryí ke kryoprezervaci, samotná transplantace dělohy, compliance s imunosupresivní terapií, ultrazvuková vyšetření cévní perfuze dělohy, sledování známek rejekce, embryotransfery za účelem otěhotnění, těhotenství, císařský řez, riziko předčasného porodu, šestinedělí, hysterektomie a ukončení užívání imunosuprese. Úkolem psychologického hodnocení účastnic před přijetím do celého složitého léčebného procesu bude vybrat ty, které budou schopné zvládnout všechna zmíněná úskalí i nečekané komplikace včetně potenciálního neúspěchu celé léčby, a to bez závažného negativního dopadu na jejich celkový psychický stav.

Neúspěch léčby je reálný, ale dnes nelze odhadnout jeho procentuální riziko. Máme k dispozici jen jednu ukončenou studii, ze které se sice narodilo již 6 zdravých dětí, ale vedle toho musely být 2 z 9 transplantovaných děloh odstraněny kvůli komplikacím.

Práce byla podpořena MZ ČR – RVO, FN Motol 00064203.

Autor i všichni spoluautoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Článek nebyl a nebude publikován v jiném časopisu.

Zkratky

AUFI     absolutní uterinní faktor infertility

IVF        in vitro fertilizace

UTx       transplantace dělohy

VCA       vaskularizovaná smíšená alotransplantace

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Roman Chmel, Ph.D., MHA

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

Tel.: 224 434 201

e-mail: roman.chmel@fnmotol.cz


Zdroje

1. Brännström M, Johannesson L, Bokström H et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet 2015; 385: 607–616.

2. Dahm-Kähler P, Diaz-Garcia C, Brännström M. Human uterus transplantation in focus. Br Med Bull 2016; 117: 69–78.

3. Brännström M, Bokström H, Dahm-Kähler P et al. One uterus bridging three generations: first live birth after mother-to-daughter uterus transplantation. Fertil Steril 2016; 106: 261–266.

4. Brännström M. Uterus transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2015; 20: 621–628.

5. Hu W, Lu J, Zhang L et al. A preliminary report of penile transplantation. Eur Urol 2006; 50: 851–853.

6. Petruzzo P, Dubernard JM. World experience after more than a decade of clinical hand transplantation: update on the French program. Hand Clin 2011; 27: 411–416.

7. Saso S, Bracewell-Milnes T, Ismail L et al. Psychological assessment tool for patients diagnosed with absolute uterine factor infertility and planning to undergo uterine transplantation. J Obstet Gynaecol 2014; 34: 504–507.

8. Saso S, Clarke A, Bracewell-Milnes T et al. Psychological issues associated with absolute uterine factor infertility and attitudes of patients toward uterine transplantation. Prog Transplant 2016; 26: 28–39.

9. Clarke A, Butler PE. The psychological management of facial transplantation. Expert Rev Neurother 2009; 9: 1087–1100.

10. Järvholm S, Johannesson L, Brännström M. Psychological aspects in pre-transplantation assessments of patients prior entering the first uterus transplantation. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 1035–1038.

11. Järvholm S, Johannesson L, Clarke A, Brännström M. Uterus transplantation trial: Psychological evaluation of recipients and partners during the post-transplantation year. Fertil Steril 2015; 104: 1010–1015.

12. Kumnig M, Jowsey-Gregoire SG. Key psychosocial challenges in vascularized composite allotransplantation. World J Transplant 2016; 6: 91–102.

13. Messersmith EE, Gross CR, Beil CA et al. Satisfaction with life among living kidney donors: a RELIVE study of long-term donor outcomes. Transplantation 2014; 98: 1294–1300.

14. Dew MA, Butt Z, Humar A, DiMartini AF. Long-term medical and psychosocial outcomes in living liver donors. Am J Transplant 2017; 17: 880–892.

15. Kvarnström N, Järvholm S, Johannesson L et al. Live donors of the initial observational study of uterus transplantation – Psychological and medical follow up until 1 year after surgery in the 9 cases. Transplantation 2017; 101: 664–670.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
nový kurz
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se