S prof. Vladimírem Paličkou o racionální suplementaci kalcia a vitaminu D v každodenní praxi

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP jako vědecký a vzdělávací lídr v oblasti osteoporózy a dalších metabolických onemocnění skeletu v Česku systematicky připravuje a vydává odborná stanoviska k diagnostice i léčbě těchto chorob. Jaké je tedy základní stanovisko SMOS k příjmu vápníku? Kdy stačí strava a jaké jsou doporučené denní dávky pro různé věkové skupiny?

Adekvátní příjem vápníku a vitaminu D je pro zdravý vývoj a další celoživotní metabolismus kostní tkáně jednou z naprosto základních podmínek. Zcela jednoznačně je potřeba říci, že ideální je zajištění tohoto příjmu přirozenými zdroji, především potravou. To ale není v našem typu stravy snadné, a proto – pokud příjem potravou není dostatečný – doporučujeme farmakologickou suplementaci.

V rámci prevence doporučujeme celkový příjem vápníku podle věkových skupin: Od 200 mg/den v novorozeneckém věku až na 1300 mg/den se stoupající potřebou především v období dospívání. V dospělosti je to potom alespoň 1000 mg celkového příjmu vápníku denně a u žen po menopauze nebo u starších mužů asi 1200 mg. U pacientů s osteoporózou je optimální příjem vápníku obdobný a většinou vyžaduje k potravě doplňkovou terapii tak, aby celkové množství odpovídalo těmto hodnotám. Obvyklá suplementační dávka tak činí 500–600 mg vápníku denně.

Přejděme k vitaminu D. Jaké laboratorní hodnoty považujete za optimální a kdy, respektive v jaké formě je třeba tento vitamin suplementovat?

Zde nám pomáhá možnost stanovení jedné z jeho forem – konkrétně 25-OH-vitaminu D – v krevním séru. Optimální hodnota by měla být nad 75 nmol/l. V tomto případě je to s příjmem potravou ještě obtížnější než u vápníku. Celkovému příjmu poněkud pomáhá tvorba vitaminu D z jeho prekurzoru v kůži při slunění – to má ovšem v naší zeměpisné šířce efekt jen v letních měsících. Navíc s věkem schopnost tvorby vitaminu D v kůži klesá. Takže tady je suplementace téměř nezbytná. Jak naše, tak světová data totiž ukazují, že více než polovina populace trpí nedostatkem vitaminu D. Je přitom potřeba zmínit, že je nejen potřebný pro správnou tvorbu a metabolismus kostní tkáně, ale má i mnoho dalších pozitivních efektů v organismu.

Doporučujeme suplementační dávku 800–2000 mezinárodních jednotek (IU) denně, přičemž je možné ji podávat (v odpovídajícím násobku) 1× týdně, případně 1× měsíčně (delší intervaly již nejsou vhodné). V každém případě preferujeme vitamin D₃, který je účinnější a jeho efekt je dlouhodobější než u vitaminu D₂. Naše doporučení se v tomto neliší od jiných zemí – jsme zcela ve shodě s doporučeními Mezinárodní nadace pro osteoporózu (IOF), úzce spolupracujeme s kolegy ve Velké Británii i jinde. Obdobné dávky jsou akceptované prakticky ve všech rozvinutých zemích.

Jak postupujete u specifických skupin pacientů, například s onemocněním ledvin nebo obezitou?

I když jsou uvedené postupy a dávky vhodné pro naprostou většinu populace, je samozřejmě potřeba vidět pacienta komplexně a nezapomínat na jiná onemocnění či stavy. Pochopitelně budeme jinak pracovat s dávkami vápníku například u nemocných s poruchou funkce ledvin nebo s kalciovou urolitiázou, jinak musíme přistupovat k pacientům s poruchami vstřebávání, případně dalších funkcí zažívacího traktu (tam někdy musíme přistupovat k podávání parenterálnímu, tedy injekčnímu, zvláště u vitaminu D) a tak dále.

Obezita taktéž hraje svou roli – vitamin D je látka rozpustná v tucích a má tendenci se také do tukové tkáně ukládat, takže u obézních musíme často volit vyšší dávky. Ty se mohou lišit i v průběhu terapie – je-li počáteční hladina vitaminu D v séru velmi nízká, často volíme „startovací“ („nárazovou“) vyšší dávku a pak přejdeme do standardního režimu podávání a dávkování.

Které parametry v krvi či moči je třeba kontrolovat, abychom zajistili bezpečnost a účinnost léčby?

Každý pacient léčený vitaminem D a vápníkem by měl být sledován svým ošetřujícím lékařem. Hladinu vitaminu D dokážeme snadno monitorovat v krvi a podle toho upravovat potřebnou dávku a reagovat i na sezónní vlivy – například zvýšenou dávkou v zimních měsících a nižší v letních měsících u osob, které se vystavují slunečním paprskům.

U vápníku je to trochu jinak. Pokles jeho hladiny v krvi je jistě varovným signálem vyžadujícím pozornost. Normální sérová hladina však nemusí znamenat dostatečnou saturaci všech orgánů. Na druhé straně vysoký odpad vápníku močí by měl vést (po posouzení jiných příčin) k omezení jeho příjmu, respektive suplementace.

Hrozí při suplementaci vitaminu D a kalcia riziko předávkování nebo například jejich negativní působení na cévy?

Pacienti se často ptají, zda může mít tato léčba či suplementace nějaké nežádoucí vedlejší účinky. U vitaminu D jsou velmi vzácné, je však potřeba příjem hlídat a regulovat. Nejsou výjimkou pacienti, kteří v zájmu „udělat pro sebe co nejvíce a nejlépe“ užívají vitamin D ordinovaný lékařem a k tomu si přikoupí několik dalších potravinových doplňků, takže celkový příjem mnohonásobně přesahuje doporučené dávky.

Totéž, i když méně často, se může stát také v případě vápníku. Tam bývá nejčastější otázkou (a obavou) pacientů, zda jim zvýšený příjem vápníku nemůže zhoršit aterosklerózu a zda se jim nebude ukládat v cévách. Tyto pochybnosti však byly rozptýleny mnoha kvalitními světovými studiemi již před lety, takže pokud je vápník přijímán ve výše uvedených dávkách a společně s vitaminem D, pak toto nebezpečí nehrozí. A jak jsem zmínil – optimální je příjem přirozenou cestou, tedy potravou. S tím dokáže organismus velmi dobře pracovat.

Dlouhodobé užívání vápníku může být pro některé pacienty nepříjemné, například kvůli zažívacím potížím. Jak řešíte toleranci léčby a výběr lékové formy?

Zatímco suplementace vitaminem D je obvykle dobře tolerována, při dlouhodobé terapii vápníkem mohou někteří pacienti skutečně pociťovat různé obtíže. Někdy je to pocit tíže v žaludku, vůbec ne vzácnou komplikací je rovněž zhoršené vyprazdňování a zácpa. Někdo preferuje tablety, někdo spíše žvýkací tablety, které se rozpustí již v ústech a méně zatěžují žaludek, jiný efervescentní, tedy rozpustné tablety. Vzhledem k tomu, že jde o léčbu dlouhodobou, bývá někdy vhodné typ přípravku změnit, ale vždy je třeba to s pacientem prodiskutovat. Řešení se najde prakticky vždy.

Na které interakce je třeba dávat pozor? 

Mnohdy pacient potřebuje (nebo užívá) i jiné přípravky a jejich kombinace s kalciem může být komplikovaná. Například není vhodné současné podávání vápníku a hořčíku (myslím v tomtéž okamžiku), soupeří totiž o podobný vstřebávací mechanismus. vstřebávání vápníku snižuje také potrava s vyšším obsahem šťavelanů.

Interferují i některé léky – nejčastěji se hovoří o inhibitorech protonové pumpy (PPI). Vstřebávání vápníku ohrožuje rovněž nízká tvorba žaludečních kyselin, která je ve stáří poměrně častá. Vždy je potřeba se poradit s lékařem a nekupovat a neužívat slepě všechno.

Jaké je tedy vaše závěrečné doporučení k suplementaci vápníku a vitaminu D?

Tak jako u všech léků je potřeba zásadně dodržovat následující pořadí: Rozhodující je doporučení ošetřujícího lékaře a příjem přirozenou cestou, tedy potravou. Poté přicházejí na řadu lékařem doporučené suplementační léky. A teprve po konzultaci lze případně zařadit ještě další přípravky coby doplňky stravy.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz