Základní výsledky studie PANAMA byly publikovány v lednu 2022 v Journal of Clinical Oncology. Jejím cílem bylo zhodnotit účinnost panitumumabu přidaného k FU/FA v udržovací léčbě pacientů s wtKRAS mCRC. Účinnost byla hodnocena u pacientů, u nichž bylo dosaženo kontroly onemocnění 1. linií indukční léčby zahrnující 6 cyklů FU/FA + oxaliplatiny + panitumumabu (FOLFOX). Odpověď na léčbu zahrnovala stabilizaci onemocnění a parciální či kompletní remisi.
Pacienti byli po indukční léčbě randomizováni v poměru 1 : 1 k podávání udržovací léčby FU/FA nebo FU/FA + panitumumab za otevřených podmínek. Primárním cílem bylo prokázat superioritu strategie udržovací léčby s panitumumabem z hlediska doby do progrese onemocnění (PFS). Sekundární sledované parametry zahrnovaly celkové přežití (OS), podíl léčebných odpovědí (ORR) při udržovací léčbě a bezpečnost.
U nemocných v 1. linii léčby, kteří dosáhli kontroly onemocnění indukční terapií 6 cykly režimu FOLFOX v kombinaci s panitumumabem, vedla udržovací léčba FU/FA + panitumumab k mediánu PFS 8,8 měsíce v porovnání s 5,7 měsíce při podání samotného FU/FA. Nežádoucí příhody stupně ≥ 3 se vznikem/zhoršením během udržovací léčby byly zaznamenány u 43,2 % pacientů s panitumumabem a 26,0 % bez panitumumabu. Nejčastější nežádoucí příhodou stupně ≥ 3, která se nově objevila během udržovací léčby, byla akneiformní kožní vyrážka (7,2 % pacientů s panitumumabem). Důležitá je proto otázka vlivu udržovací terapie na kvalitu života.
Kvalita života související se zdravím (HRQoL) byla hodnocena pomocí dotazníku EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30), a to před zahájením léčby a v každém cyklu terapie až do progrese onemocnění. Do analýzy byli zařazeni všichni pacienti, kteří dostali alespoň 1 dávku indukční léčby a podstoupili nejméně 1× hodnocení HRQoL. Jednalo se o 349 pacientů s indukční léčbou a 237 z nich, kteří pokračovali s udržovací léčbou. Sledované proměnné zahrnovaly průměrnou změnu skóre EORTC QLQ-C30 od vstupu do studie (před 1. cyklem indukční terapie) po každý jednotlivý cyklus léčby v indukční i udržovací fázi terapie.
Před zahájením indukční léčby ani v době randomizace k udržovací léčbě nebyly mezi výše uvedenými skupinami významné rozdíly ve skóre položek EORTC QLQ-C30. Od zahájení indukční léčby do konce 6. cyklu došlo v populaci s následnou randomizací k udržovací léčbě k významnému zlepšení průměrného skóre položek QoL zahrnujících celkový zdravotní stav (GHS/QoL), funkceschopnost (s výjimkou kognitivní výkonnosti), příznaky (s výjimkou nauzey a zvracení, dušnosti, ztráty chuti k jídlu, zácpy a finančních obtíží). Během udržovací léčby nebyly zjištěny významné rozdíly ve skóre QoL mezi skupinou s panitumumabem + FU/FA a se samotným FU/FA. Skóre GHS/QoL se udrželo nebo vykázalo trend ke zlepšení oproti vstupu do studie až do 10. cyklu udržovací léčby: ve skupině s FU/FA + panitumumabem činil průměrný rozdíl +9,48 bodu (95% CI 1,96–17,00; p = 0,014), ve skupině s FU/FA +6,52 bodu (95% CI –1,9 až 14,95; p = 0,128).
Výsledky studie PANAMA týkající se kvality života pacientů prezentované na sympoziu ASCO v lednu 2023 ukázaly, že přidání panitumumabu k FU/FA v udržovací léčbě pacientů wtKRAS mCRC v 1. linii nevede ke snížení skóre položek QoL dle dotazníku EORTC QLQ-C30. PANAMA je dosud asi jediná práce, která hodnotila přidání protilátky proti receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR) v udržovací léčbě těchto nemocných. Její výsledky, které prokázaly významně delší PFS přidání panitumumabu k FU/FA v udržovací léčbě, spolu se závěry hodnocení kvality života naznačují, že u kandidátů udržovací léčby je po režimu FOLFOX + panitumumab nejpříznivější strategií FU/FA + panitumumab.
(zza)
Zdroje:
1. Modest D. P., Karthaus M., Frühauf S. et al. Panitumumab plus fluorouracil and folinic acid versus fluorouracil and folinic acid alone as maintenance therapy in RAS wild-type metastatic colorectal cancer: the randomized PANAMA trial (AIO KRK 0212). J Clin Oncol 2022 Jan 1; 40 (1): 72−82, doi: 10.1200/JCO.21.01332.
2. Ballhausen A., Karthaus M., Frühauf S. et al. Health-related quality of life in patients with RAS wild-type metastatic colorectal cancer treated with fluorouracil and folinic acid with or without panitumumab as maintenance therapy: An analysis of the Panama trial (AIO KRK0212). J Clin Oncol 2023; 41 (suppl. 4): abstract 51.
Ve studii PANAMA byl hodnocen efekt přidání anti-EGFR látky panitumumabu k režimu FUFA v rámci udržovací terapie po 6 cyklech mFOLFOX spolu s panitumumabem, a to v 1. linii paliativní léčby wtRAS CRC v klinickém stadiu IV. Primárním cílem je zde superiorita kombinovaného režimu oproti chemoterapii samotné, sekundárními cíli jsou celkové přežití a bezpečnost terapie.
Klíčovým faktorem, který musíme vzít v potaz, je právě to, že se jedná o léčbu paliativní. Z definice paliativní léčby je hlavním předpokladem nezhoršení kvality života podávanou terapií. Opakované podání oxaliplatiny u pacientů dříve či později vede k rozvoji periferních smíšených neuropatií. Tato komplikace je častým důvodem změny léčebného režimu, minimálně s vynecháním oxaliplatiny. Na první pohled se tato komplikace může podcenit. Nicméně neuropatie na horních končetinách vedoucí k apraxii nebo vážné poruchy chůze při neuropatii na končetinách dolních mohou ve velké míře ovlivnit kvalitu života.
Možnost zachovat v rámci terapie aplikaci panitumumabu s jasně prokázaným účinkem pouze s dobře tolerovaným režimem FUFA by mohla přinést další dílek do složité mozaiky léčby CRC. Výsledky studie ukazují na to, že statisticky signifikantně vyšší je nejen přežití bez progrese (PFS: 8,8 vs. 5,7 měsíce), ale i objektivní míra odpovědi (ORR: 40,8 vs. 26,0 %) ve prospěch kombinovaného režimu s panitumumabem. Celkové přežití (OS) je taktéž numericky delší v rameni s panitumumabem (28,7 vs. 25,7 měsíce). Tato data jasně mluví pro podaní kombinace místo monoterapie.
Nicméně nezapomeňme, že se pohybujeme na poli paliativní udržovací léčby, tudíž kvalita života pacienta je zde na prvním místě. Jak jsme na tom tedy s bezpečnostním profilem? Spektrum a četnost nežádoucích příhod nebyly statisticky signifikantně rozdílné od těch, které se běžně vyskytují při indukční terapii. Jako nejčastější příhoda stupně ≥ 3 se vyskytoval akneiformní exantém (7,2 % případů), s jeho řešením však v dnešní době máme bohaté zkušenosti. Ve skupině s panitumumabem byl dokonce nižší výskyt příhod bolestí (3,2 vs. 4,9 %) a trombotických příhod (0,8 vs. 2,4 %). Obojí přitom bývá častým faktorem zhoršení kvality života pacientů podstupujících paliativní léčbu.
Kvalita života (QoL) je dokonce ve studii PANAMA objektivně hodnocena zvlášť pomocí standardizovaných dotazníků. Pacienti dotazník vyplňovali již v rámci indukční léčby, během níž se průměrné skóre QoL významně zlepšilo. Při následné udržovací léčbě již rozdíly v kvalitě života zjištěny nebyly, ať už měl pacient k režimu FUFA přidán panitumumab či nikoliv.
Můžeme tedy shrnout, že přidání anti-EGFR léčiva panitumumabu k režimu FUFA v udržovací terapii vede ke statisticky signifikantnímu zlepšení kýžených léčebných účinků, a to bez dopadu na kvalitu života pacientů. A o to by nám mělo jít především.
MUDr. Libor Hruška
Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové
