Chronická antitrombotická léčba s warfarinem: kdy přidávat PPI?

Úvod

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou již léta používány k léčbě peptických vředů a krvácení z horní části trávicího traktu. Stabilní, ač ne zcela jasně vymezené místo mají i v jeho prevenci. Prokazatelně snižují riziko tohoto krvácení u pacientů užívajících nesteroidní antirevmatika (NSAIDs) či jiná antiagregancia. U warfarinizovaných pacientů panují o jejich přínosu pochybnosti. Otázkou pro klinickou praxi je i preventivní předepisování PPI u kombinovaných antitrombotických režimů s warfarinem, a to zejména v případech, kdy pacient nemá žádné gastrointestinální symptomy ani rizikovou anamnézu.

Metodika studie

V rámci retrospektivní kohortové studie PURLs, čerpající data z amerických systémů Medicare a Medicaid, bylo analyzováno více než 75 tisíc osoboroků chronické terapie warfarinem. Bylo zaznamenáno současné užívání antiagregancií a PPI a vyhodnocena incidence hospitalizací pro krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). Sledovány byly také rizikové faktory pro toto krvácení. Z analýzy byli vyloučeni nejrizikovější pacienti – s anamnézou závažného krvácení do GIT nebo s chorobou k tomuto krvácení silně predisponující, např. jícnovými varixy.

Výsledky

Celková incidence hospitalizací pro krvácení do horní části GIT činila 127 hospitalizací na 10 000 osoboroků.

• Současná terapie PPI snížila riziko takovéto hospitalizace v celé skupině o 24 %.
• U pacientů užívajících warfarin spolu s NSAID či jiným antiagregans snížila tato terapie riziko téměř o polovinu.
• U pacientů užívajících pouze warfarin naopak současná léčba PPI riziko takovéto hospitalizace výrazně nesnížila.

Co se týče krvácení do dolní části GIT či jiného než gastrointestinálního krvácení, terapie PPI neměla dle očekávání efekt v žádné ze skupin. Autoři se zaměřili také na ostatní rizikové faktory pro krvácení do GIT (ty, které nepatřily mezi vylučovací kritéria).

• U pacientů užívajících současně warfarin a NSAID / jiné antiagregans léčba PPI významně snižovala riziko krvácení do horní části GIT nezávisle na přítomnosti či nepřítomnosti dalších rizikových faktorů.
• Naopak u pacientů užívajících pouze warfarin neměla terapie PPI významný efekt ani v případě přítomnosti dalších rizikových faktorů.

Závěr

Tato rozsáhlá retrospektivní studie naznačuje, že přidání inhibitorů protonové pumpy snižuje riziko krvácení do horní části GIT u pacientů užívajících warfarin v kombinaci s NSAIDs či s jinými antiagregačními preparáty, ale nepřináší významné snížení tohoto rizika pacientům užívajícím pouze warfarin. Výsledky by bylo vhodné ověřit randomizovanou kontrolovanou studií. Stejně tak je zapotřebí dalšího výzkumu pro posouzení efektu PPI při režimech využívajících non-vitamin K-dependentní antikoagulancia (NOACs), kterým se tato studie nevěnovala.

(luko)

Zdroj: Ludden-Schlatter A., Stevermer J. J. PURLs: the benefits – and limits – of PPIs with warfarin regimens. J Fam Pract 2017 Nov; 66 (11): 694–696.