Proteinurie z pohledu internisty

Souhrn

Fyziologická proteinurie se pohybuje kolem 30–100 mg/den, za horní hranici normy je považováno 150 mg/den. Albumin reprezentuje přibližně 15 % celkové proteinurie, zbylých cca 85 % tvoří další plazmatické proteiny (imunoglobuliny, β-2 mikroglobulin, Tamm-Horsfallův mukoprotein). Proteinurie přetrvávající déle než tři měsíce již naplňuje definici chronického onemocnění ledvin bez ohledu na úroveň glomerulární filtrace. V současnosti v rámci určení stadia onemocnění ledvin rozlišujeme tři úrovně albuminurie (A1, A2, A3.). Vyšetření albuminu v moči je nedílnou senzitivní součástí při stanovení diagnózy chronického onemocnění ledvin. Přítomnost proteinurie je nezávislým rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění, mortalitu a terminální selhání ledvin – a to jak v obecné populaci, tak u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Přítomnost proteinurie je spojena s vyšší úmrtností kriticky nemocných, stupeň proteinurie po transplantaci ledvin predikuje přežití štěpu a pacienta. Ovlivnění proteinurie farmakologickou i nefarmakologickou léčbou je spojeno se zlepšením prognózy renálního onemocnění.

Klíčová slova:

proteinurie – albuminurie – kreatinin – glomerulopatie – poměr protein/kreatinin

Úvod

Hodnocení proteinurie patří k základním screeningovým testům jak u hospitalizovaných, tak i u ambulantních pacientů. Nejde jen o vedoucí symptom primárních a sekundárních glomerulárních poruch, ale i o samostatný patogenetický faktor progrese renální dysfunkce. Přestože zlatým standardem vyšetření proteinurie zůstává sběr moči za 24 hod, lze v současnosti alternativně hodnotit ztráty bílkovin vyšetřením poměru albumin/kreatinin, případně protein/kreatinin v kterémkoli vzorku moči („spot urine“). Pro svou nenáročnost je toto vyšetření preferováno stále častěji. Cílem tohoto sdělení je podat ucelenou informaci o indikacích vyšetřené proteinurie, upozornit na časté chyby a některá úskalí v diagnostice a také uvést tipy a rady z praxe.

Indikace vyšetření

Vyšetření moči a močového sedimentu je indikováno jako screeningový diagnostický nástroj u všech hospitalizovaných i ambulantních nemocných, přičemž jedním ze základních údajů je semikvantitativní posouzení proteinurie.

Již zde je nutné upozornit, že testování moči diagnostickým proužkem (dipstick, např. Heptaphan) je založeno na detekci albuminu, jiné bílkoviny (především paraprotein) nelze tímto způsobem odhalit (1–3).

V případě pozitivního nálezu ve screeningovém testu je indikováno přesnější vyšetření ke kvantifikaci proteinurie, nejlépe provedením sběru moči/24 hod, alternativně pak stanovením poměru protein/ kreatinin (3, 4).

Před provedením renální biopsie může v některých případech ke stanovení renální diagnózy přispět i kvalitativní posouzení proteinurie („typizace proteinurie“) (Tab. 1 a 2). Močový nález je však nutné hodnotit v kontextu dalších základních vyšetření ledvin, k nimž dále patří:

• anamnéza (Tab. 1), 
• klinické vyšetření 
• základní biochemická a hematologická vyšetření krve 
• zobrazení ledvin (především ultrazvukovým vyšetřením)

Při sugestivní anamnéze a odpovídajícím dalším laboratorním nálezu (dlouhodobě dekompenzovaný diabetes mellitus, relabující forma primární glomerulonefritidy, mnohočetný myelom) pak je již provádění typizace proteinurie většinou zbytné.

Glomerulární bazální membránu si lze zjednodušeně představit jako síto, jehož póry jsou volně filtrovány nízkomolekulární bílkoviny jako např. peptidové hormony nebo volné lehké řetězce, bílkoviny s vyšší molekulovou hmotností (albumin, transferin a imunoglobuliny) však při normální funkci membrány neprojdou. Dalšími faktory ovlivňujícími propustnost glomerulární bazální membrány (GBM) jsou např. interakce bílkovin s polyanionickou GBM dle jejich elektrického náboje, hemodynamické faktory a další.

Základním vyšetřením, jak již bylo uvedeno, je orientační zkouška testačním proužkem, která postačuje pro většinu klinických situací. V některých případech je však vhodné doplnit vyšetření moči zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou: při patologickém nálezu v moči nebo při podezření na možnou přítomnost Bence‑Jonesovy proteinurie (prerenální proteinurie).

Hodnocení vyšetření

Hodnocení proteinurie z libovolného vzorku moči (nemusí jít o ranní moč) značně usnadnilo hodnocení vývoje ztrát bílkovin do moči. Pro svou jednoduchost se uplatňuje stále častěji. Je založeno na předpokladu, že průměrné množství močí vyloučeného kreatininu odpovídá 1 000 mg denně. Je zřejmé, že ve skutečnosti se kreatininurie výrazně u jednotlivých jedinců liší v závislosti na konstituci, objemu svalové hmoty, dietních zvyklostech a podobně.

Podle názoru autorů a v souladu s rozšířenou praxi je však účelné při zjištěni proteinurie (např. při pozitivní zkoušce diagnostickým papírkem) vyšetřit alespoň vstupně sběr moči za 24 hod. ke zjištění proteinurie i kreatininurie (tedy i clearance kreatininu), čímž lze získat přesnější odhad funkce ledvin a údaj o kreatininurii, případně využít ke korekci proteinurie při následných kontrolách poměru protein/kreatinin v moči.

Poměr proteinu/kreatininu v moči 0,15 mg/g odpovídá denním odpadům 150 mg bílkoviny a 1000 mg kreatininu, což je ještě normální nález za předpokladu, že jde o průměrného jedince. Výrazně muskulární jedinec s kreatininurií 2 000 mg a stejným poměrem protein/ kreatinin v moči ztrácí již 300 mg bílkovin denně, což již představuje patologickou hodnotu.

Kvantifikace proteinurie

Podle velikosti (ztrát bílkovin do moči za 24 hod) se proteinurie dělí na malou (0,15–1,0 g/den), střední (1,5–3,5 g/den) a velkou – nefrotickou (> 3,5 g/24 hod). Je třeba rozlišit nefrotickou proteinurii (bez dalších komponent nefrotického syndromu) a nefrotický syndrom (otoky, hypalbuminemie, dyslipidemie) (4–7) (Tab. 3).

Časté chyby při stanovení a interpretaci proteinurie

• Vzorek moči není ihned zpracován. 
• Nesprávný odběr (febrilní stav, menstruace, zánětlivé onemocnění močových cest) 
• Proteinurie udaná v méně obvyklých jednotkách (mmol/mol) je chybně interpretována (např. údaj 400 mg/mmol při záměně jednotek evokuje pouze mírnou proteinurii) (9). 
• Bagatelizace albuminurie (zejména při použití staršího názvu „mikroalbuminurie“) (7).
• Konstatování, že proteinurie není přítomna, na základě negativního vyšetření testačním proužkem (detekuje pouze albuminurii). 
• Konstatování, že myelom je při negativním nálezu bílkoviny v moči (negativní Bence‑Jonesova proteinurie) vyloučen. Jde o analogii konstatování, že diabetes není přítomen v případě negativní zkoušky na přítomnost glukózy v moči. K vyloučení mnohočetného myelomu je třeba provést vyšetření elektroforézu bílkovin séra, imunoelektroforézu a vyšetření volných lehkých řetězců.

Závěr

Základem vyšetření metody je zkouška testovacím proužkem, která však detekuje spolehlivě pouze albumin, nízkomolekulární proteiny (lehké řetězce imunoglobulinů, tzv. Bence‑Jonesova bílkovina při mnohočetném myelomu) zachyceny nejsou, stejně jako albuminurie pod 150 mg albuminu/den. Při vstupním nebo podrobnějším vyšetřování lze proto doporučit současné vyšetření odpadů moči ve 24hodinovém sběru nebo vyšetření poměru bílkovina/kreatinin v ranním (nebo kterémkoli) vzorku moči.

Nedílnou součástí vyšetřovacího programu je základní biochemické a hematologické vyšetření, zahrnující mj. ostatní parametry nefrotického syndromu (hyperlipoproteinemie, hypoproteinemie).

K definitivnímu určení onemocnění ledvin (glomerulopatie nebo tubulointersticiální léze) je nezbytné provedení renální biopsie s morfologickým vyšetřením bioptického vzorku, ideálně specializovaným nefropatologem, to vše v korelaci s aktuálním klinickým a laboratorním nálezem.

Každý pacient s perzistující proteinurií nad 0,5 g/24 hod by měl být vyšetřen nefrologem, aby byla pokud možno zjištěna příčina proteinurie. Ani izolovaná malá proteinurie nevylučuje závažné oemocnění ledvin (např. IgA nefropatii, nebo Fabryho chorobu).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Jan Vachek,

Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN,

U Nemocnice 2,

120 21 Praha 2

Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(2): e55–e57

Článek přijat redakcí: 8. 11. 2018

Článek přijat k publikaci: 15. 11. 2019