Raritní případ mnohočetného myelomu: vícečetný solitární plazmocytom kostí bérců a předloktí

A rare case of multiple myeloma: multiple solitary plasmacytomas of distal extremities

This article describes a case of 68-years-old male with very atypic variation of multiple myeloma occuring as multifocal osteolysis limited to tibiae, cuboid bone, radius and ulna, in the absence of diffuse bone marrow infiltration. The main goal of this article is to point out the importance of permanent awareness during diagnostics and treatment of this insidious disease.

Key words:
cuboid bone – extremities – multifocal – multiple myeloma – plasmacytoma – radius – tibia – ulna

Autoři: Štěpán Hrabovský ¹; Zdeněk Řehák ²; Jakub Stulík ³; Jiří Prášek ⁴; Jiří Mayer ¹
Působiště autorů: Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc. ¹; Oddělení nukleární medicíny, PET centrum, RECAMO, Masarykův onkologický ústav, přednosta prim. MUDr. Zdeněk Řehák, Ph. D. ²; Radiologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Vlastimil A. Válek, CSc., MBA ³; Klinika nukleární medicíny LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc. ⁴
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(2): 161-165
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Tento článek zachycuje případ 68letého muže s velmi atypickou variantou mnohočetného myelomu s vícečetným ložiskovým postižením kostí limitovaným na distální části dolních i horních končetin: obě tibie, os cuboideum, radius a ulnu, při absenci difuzní infiltrace kostní dřeně. Hlavním cílem našeho článku je poukázat na nutnost stálé bdělosti při diagnostice a léčbě této zákeřné nemoci.

Klíčová slova:
končetiny – mnohočetný myelom – multifokální – os cuboideum – plazmocytom – radius tibie – ulna

Úvod

Mnohočetný myelom (MM) je maligní klonální onemocnění kostní dřeně vycházející z plazmatických buněk. Toto onemocnění patří do skupiny monoklonálních gamapatií charakterizovaných tvorbou monoklonálního imunoglobulinu (mIg). Mezi tyto choroby dále patří asymptomatický mnohočetný myelom, plazmocytární leukemie, kostní solitární plazmocytom (KSP), extramedulární solitární plazmocytom (ESP), monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS), AL-amyloidóza, Waldenströmova makroglobulinemie, Castlemanova choroba, POEMS syndrom, nemoc těžkých řetězců a další vzácnější jednotky. První 4 z nich lze přitom pokládat za varianty mnohočetného myelomu sensu lato, zatímco MGUS je považován za prekancerózní stav.

Mnohočetný myelom má v ČR incidenci 4/100 000 obyvatel ročně. KSP tvoří méně než 5 % z případů MM, muži jsou postižení asi 2krát častěji než ženy a medián věku v době diagnózy je 55 let, tj. o 10 let méně než u mnohočetného myelomu [1]. KSP navzdory léčbě během 5 let ve více než 50 % případů progreduje do MM [2] a nejčastěji je lokalizován v obratlích nebo dalších kostech osového skeletu. Kosti končetin postihuje KSP jen v asi 1 % případů [3,4]. Mezi 10,5 miliony obyvatel ČR se tedy vyskytne případ KSP končetiny průměrně jednou za 5 let.

Léčba mnohočetného myelomu je systémová a skládá se nejčastěji z trojkombinace alkylačního, antracyklinového nebo antimetabolitového cytostatika, kortikosteroidu a jednoho z tzv. nových léčiv – bortezomibu, talidomidu, lenalidomidu a dalších preparátů ve fázi klinických studií. Používá se velké množství režimů a kombinací těchto léků, vždy dle možností a potřeb konkrétního pacienta. Klíčovou součástí léčby mladších pacientů je vysokodávkovaná chemoterapie s následnou transplantací štěpu autologních hematopoetických buněk [5]. Terapií volby KSP bez infiltrace kostní dřeně je radikální radioterapie ložiska, u některých případů ESP však může postačovat i chirurgická exstirpace. Extramedulární forma solitárního plazmocytomu (SP) má lepší prognózu než forma kostní, riziko její generalizace do MM během 5 let je při léčbě asi 25 % [2].

Prognóza mnohočetného myelomu se zavedením nových léků významně zlepšila, asi 30 % pacientů přežívá více než 10 let. Objevují se dokonce důkazy, že u 10 % pacientů převážně mladšího věku, kteří nemají nepříznivý cytogenetický profil a mohou podstoupit intenzivní léčbu s vysokodávkovanou chemoterapií, by mohlo být dosaženo trvalé kompletní remise, tedy vyléčení [6,7].

Kazuistika

V červnu roku 2013 byl na naši kliniku přeložen 68letý muž po provedení excize prominujícího bolestivého ložiska pravé tibie. Histologický výsledek zněl plazmocytom. V osobní anamnéze měl tento pacient do té doby arteriální hypertenzi a diabetes mellitus léčený perorálními antidiabetiky, byl bývalý silný kuřák, bez výskytu onkologických onemocnění v rodinné anamnéze.

Byla provedena standardní vstupní vyšetření mnohočetného myelomu, sternální punkce s nálezem pouze 0,16 % polyklonálních plazmocytů dle flowcytometrie, laboratorní vyšetření odhalilo nízkou hladinu 6,0 g/l monoklonálního imunoglobulinu IgG λ, nebyly přítomny poškození ledvin, hyperkalcemie ani patologie v krevním obraze. Nejzajímavějším nálezem byl výsledek skiagrafického vyšetření skeletu, kterým nebyla kromě několika osteolytických ložisek obou tibií a jednoho v pravé os cuboideum (největší 38 × 27 × 24 mm) prokázána žádná jiná osteolýza v typických lokalizacích osového skeletu (obr. 1). Toto bylo následně potvrzeno i na MRI bérců (obr. 2) a celotělových radionuklidových vyšetřeních ^99mTc-MIBI SPECT/CT a PET (obr. 3). Při cytogenetickém vyšetření a fluorescenční in situ hybridizaci (FISH) nebyly nalezeny žádné ze standardně vyšetřovaných negativních prognostických faktorů, ani jiné cytogenetické abnormality. Nutno však poznamenat, že byl vyšetřen jen vzorek kostní dřeně, v němž nebyly nalezeny žádné patologické klonální plazmocyty, o cytogenetice maligních buněk plazmocytomu to tudíž mnoho nevypovídá.

**Obr. 1. Skiagrafie skeletu bérců v době diagnózy**
Vlevo v tibii 2 osteolytická ložiska, v distální diafýze ve fibulární porci max. 32 mm, uzurující kortiku. Vpravo v tibii celkem 4 ložiska osteolýzy, ve střední třetině diafýzy ložiska velikosti 11, 7 a 5 mm, v dolní třetině ložisko 38 × 27 × 24 mm prostupující téměř celou šíři kosti, výrazně ztenčující kortikalis

**Obr. 2. Zobrazení bérců magnetickou rezonancí v době diagnózy**
V kostní dřeni obou tibií jsou patrná velmi drobná ložiska do 7 mm, nejméně 3 vpravo a 3 vlevo, pak oboustranně velká ložiska v distálních metafýzách, vpravo 40 × 20 mm a vlevo 35 × 17 mm, vše v koronárním obraze. Posledně jmenovaná ložiska zasahují až ke kortikalis, kterou mírně expandují, ale neproráží. Skelet nohy je zachycen jen částečně, i tak je patrné 14 mm ložisko v os cuboideum vpravo

**Obr. 3. PET v době diagnózy (snímán se vzpažením horních končetin v rozsahu od báze lební níže)**
Při zobrazení trupu nebyla nalezena patologicky akumulující ložiska. V obou dolních končetinách je jich však několik, míra akumulace radiofarmaka (standartized uptake value – SUV_max) je až 4,7. Suspektní je i drobné ložisko v distální části levého stehna, které nebylo viditelné na skiagrafii. Distálně na levé noze jsou kožní ulcerace, které rovněž vykazují vysokou akumulaci FDG.

Pacient tedy splnil 1 velké a 2 malá diagnostická kritéria MM (histologie plazmocytomu, mIgG < 35 g/l, vícečetná osteolytická ložiska) a diagnóza byla uzavřena na začátku července roku 2013. Léčba započala 5denní prefází dexametazonu a bylo navázáno monoterapií bortezomibem. Pacientovi v té době nemohla být podána cytostatika ani nebyla možná dlouhodobější léčba kortikoidy pro komplikované hojení dehiscendované a infikované rány po biopsii z pravého bérce. Po 1 cyklu léčby a částečném zhojení rány bylo pokračováno chemoterapií v modifikovaném režimu CVD senior (cyklofosfamid, bortezomib – Velcade, dexametazon) s i. v. podáním cyklofosfamidu 1krát za cyklus. Byl podáván zoledronát ve standardním léčebném schématu. Pro výraznou dekompenzaci preexistujícího diabetu bylo nutno redukovat dávky kortikoidu, dalšími komplikacemi byly rozvoj závažného depresivního syndromu a periferní polyneuropatie vyvolaná bortezomibem.

Současně s léčbou myelomu probíhala konzervativní léčba chronické rány na pravém bérci po bioptovaném ložisku plazmocytomu v režii plastické chirurgie. Tato komplikace se stala dokonce i kontraindikací profylaktické osteosyntézy pravé tibie, pacient tedy musel zůstat mobilní jen o francouzských holích pro vysoké riziko patologické fraktury pravé tibie. Do konce prosince roku 2013 bylo podáno celkem 5 cyklů terapie CVD a frakcionovaná radioterapie obou bérců v dávce 40 Gy s efektem parciální remise.

V březnu roku 2014 ale došlo ke klinickému zhoršení celkového stavu a novým bolestem předloktí. Byla zjištěna progrese hladiny mIg a na skiagrafii 2 ložiska osteolýzy v levé ulně a pravém radiu (obr. 4), obraz na Tc-MIBI (obr. 5) byl stejný. Axiální skelet zůstává stále bez postižení a kostní dřeň je bez difuzní infiltrace patologickými plazmocyty. V době tvorby článku pacient podstupuje monoterapii lenalidomidem, kortikoidy nejsou podávány pro chronický kožní defekt bérce a dřívější závažnou dekompenzaci diabetu, po 4 cyklech je dle Tc-MIBI a hladiny mIg efekt stabilního onemocnění.

**Obr. 4. Skiagrafie předloktí při progresi onemocnění, 9 měsíců od diagnózy**
Osteolytické ložisko diafýzy ulny velikosti 15 × 10 mm, s naznačenou uzurací kortikalis, drobné okrouhlé osteolytické projasnění velikosti 4 mm i v distální diafýze radia vpravo

**Obr. 5. MIBI v době progrese**
Na whole body scanu jsou vidět 2 ložiska zvýšené aktivity v levé i pravé tibii distálně. Lehce vyšší aktivita je i v pravém nártu. Jinak i na SPECT/CT bez abnormalit v ostatních lokalitách. Nález je stejný jako při vyšetření v červenci roku 2013

Diskuse

Standardně se u MM při vstupní diagnostice i sledování efektu léčby vyšetřuje skiagrafií skelet jen po kolenní a loketní klouby. Bylo zjištěno, že naprostá většina případů MM a KSP postihuje jen kostní dřeň s aktivní krvetvorbou, která je v dospělém věku lokalizována především do osového skeletu, končetinových pletenců a někdy femorů a humerů. V oblastech s tukovou přestavbou kostní dřeně, tedy distálně od kolen a loktů, se běžně mnohočetný myelom nevyskytuje [1], a tyto kosti proto nejsou standardně snímkovány.

Někdy vídáme i osteolýzu dlouhých kostí distálnějších úseků končetin, ale případy s postižením limitovaným pouze na kosti bérce nebo předloktí bez postižení osového skeletu jsou raritní a v literatuře lze nalézt pouze jednotlivé kazuistiky [8–15]. Často se pak jedná o mladší pacienty ve 2. a 3. deceniu, kdy ještě lze předpokládat přítomnost reziduální červené dřeně v těchto kostech [16,17]. Na druhou stranu nelze s jistotou vyloučit, že podobných případů není více a vzhledem k neprovádění rutinní skiagrafie bérců a předloktí u pacientů s MM je zkrátka jen nezachytíme.

Nutno také poznamenat, že přesné zařazení diagnózy našeho pacienta činí určité potíže. Jistě se jedná o variantu mnohočetného myelomu in extenso, nicméně vzhledem k absenci infiltrace kostní dřeně klonálními plazmocyty by bylo možné klasifikovat tuto nemoc spíše jako plazmocytom. Pro pojmenování solitární plazmocytom je dle většiny autorů logicky podmínkou jen jediné ložisko tumoru [1,5,6,18], tento pacient má ale ložisek několik. V klasifikaci monoklonálních gamapatií International Myeloma Working Group z roku 2003 je definována jednotka vícečetný solitární plazmocytom (multiple solitary plasmacytomas), četnost této varianty je zde udávána asi 5 % ze všech SP [18]. Dle této stále platné klasifikace by popisovaný případ spadal právě do „škatulky“ vícečetného solitárního plazmocytomu. Někteří autoři v podobných případech rovněž používají termín multifokální plazmocytom [19,20].

Co z tohoto případu plyne pro praxi?

Nejspíše nemá smysl zobrazovacími metodami vyšetřovat kosti distálních částí končetin paušálně u všech nemocných. Pokud mají jakoukoli osteolýzu v běžně vyšetřovaných lokalizacích, tak informace o postižení distálních částí končetin terapeutický postup stejně nijak neovlivní. A to ani na začátku léčby, ani v jejím dalším průběhu v případě relapsu [5].

Jiná situace nastává, pokud máme pacienta s podezřením na mnohočetný myelom dle laboratorních vyšetření (hyperproteinemie, hyperkalcemie, elevace hladiny imunoglobulinu, β₂-mikroglobulinu, anémie, renální insuficience) anebo přímo průkaz monoklonálního imunoglobulinu a pokud tento pacient nemá na standardním skiagrafickém vyšetření osteolytické postižení. V takovém případě je nutno myslet na sice vzácnou, ale jak ukazuje tento případ, ne neexitující možnost postižení kostí distálních částí končetin. Své místo zde pak má použití specializovanějších celotělových zobrazovacích metod, v případě mnohočetného myelomu především Tc-MIBI, PET a MRI [21–23].

Odhalení osteolýzy na skiagrafii bérců, nohou, předloktí a rukou nám může pomoci ve stanovení diagnózy naplněním malého kritéria. Především však může mít velký význam pro pacienta v podobě indikace profylaktického ortopedického výkonu dle Mirelsova skóre [5,21,24]. Osteosyntetická stabilizace nosné kosti s přítomností většího ložiska tak může zabránit vzniku patologické fraktury, která bývá vždy závažnou komplikací, a u komorbidních pacientů staršího věku je často trvale invalidizující.

Podpořeno: MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805), RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101.

MUDr. Štěpán Hrabovský

stepan.hrabovsky@fnbrno.cz

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 29. 8. 2014

Přijato po recenzi: 23. 10. 2014

Zdroje

1. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A et al. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000; 96(6): 2037–2044.

2. Hughes M, Soutar R, Lucraft H et al. Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone, extramedullary plasmacytoma and multiple solitary plasmacytomas: 2009 update. British Committee for Standards in Haematology 2009: 1–14. Dostupné z WWW: <http://www.bcshguidelines.com/documents/solitary_plamacytoma_bcsh_FINAL_190109.pdf>.

3. Homann HH, Lehnhardt M, Kuhnen C et al. Solitary plasmacytoma of the shoulder: Diagnosis and therapeutic methods. Chirurg 2002; 73(7): 736–738.

4. Celik I, Baltali E, Barişta I et al. Solitary phalanx plasmacytoma relapse with disseminated extramedullary plasmacytomas and myeloma after short duration of remission. Anticancer Res 1996; 16(2): 959–962.

5. Hájek R, Adam Z, Scudla V et al. Diagnostika a léčba mnohočetného myelomu. Doporučení vypracované Českou myelomovou skupinou, Myelomovou sekcí ČHS a Slovenskou Myelómovou Společnosti pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu. Transfuze a Hematologie dnes 2012; 18(Suppl 1): 1–89.

6. Van Rhee F, Szymonifka J, Anaissie E et al. Total Therapy 3 for multiple myeloma: prognostic implications of cumulative dosing and premature discontinuation of VTD maintenance components, bortezomib, thalidomide, and dexamethasone, relevant to all phases of therapy. Blood 2010; 116(8): 1220–1227.

7. San-Miguel JF, Mateos MV. Can multiple myeloma become a curable disease? Haematologica 2011; 96(9): 1246–1248.

8. Lasker JC, Bishop JO, Wilbanks JH et al. Solitary myeloma of the talus bone. Cancer 1991; 68(1): 202–205.

9. Antonijevic N, Radosevic-Radojkovic N, Colovic M et al. Multifocal plasmacytoma of hand and foot bones. Leuk Lymphoma 1996; 21(5–6): 505–507.

10. Benetatos L, Alymara V, Chaidos A et al. Non-secretory multiple myeloma with involvement of the hand as initial manifestation. Leuk Lymphoma 2006; 47(8): 1677–1679.

11. López Gómez LA, Delgado Beltrán MP, Giraldo MP et al. Isolated involvement of the fibula as a diagnostic finding in multiple myeloma. Sangre (Barc) 1989; 34(2): 159.

12. Bertoni-Salateo R, de Camargo B, Soares F et al. Solitary plasmocytoma of bone in an adolescent. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20(6): 574–576.

13. Herranz S, Sala M, Cervantes M et al. Neoplasia of plasma cells with atypical presentation and infection by the human immunodeficiency virus. A presentation of two cases. Am J Hematol 2000; 65(3): 239–242.

14. Ishida T, Dorfman HD. Plasma cell myeloma in unusually young patients: a report of two cases and review of the literature. Skeletal Radiol 1995; 24(1): 47–51.

15. Kumar P, Sharma SC, Saikia UN et al. Solitary plasmacytoma of the proximal tibia in an adolescent. Pediatr Blood Cancer 2011; 56(1): 158–160.

16. Rago A, Miraglia A, Mecarocci S et al. Solitary plasmacytoma of tibia: a possible correlation with younger age. Leuk Res 2010; 34(8): e181-e182.

17. Dechen J, Picard R, Javel R et al. Plasmocyte lesions isolated in the lower end of the tibia in a young person. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1957; 43(1): 52–63.

18. International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121(5): 749–757.

19. Vorlíček J, Adam Z. Mnohočetný myelom. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně 2002. Dostupné z WWW: <http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t099.rtf>.

20. Ščudla V, Heřman M, Minařík J et al. Přínos celotělové magnetické rezonance v diagnostice monoklonální gamapatie nejistého významu, mnohočetného myelomu a stanovení stadia pokročilosti nemoci s pomocí systému Durie-Salmon Plus. Vnitř Lék 2011; 57(1): 52–60.

21. Vaníček J, Krupa P, Adam Z. Přínos jednotlivých zobrazovacích metod pro diagnostiku a sledování aktivity mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2010; 56(6): 585–590.

22. Adam Z, Bednařík J, Neubauer J. Doporučení pro časné rozpoznání postižení skeletu maligním procesem a pro časnou diagnostiku mnohočetného myelomu. Vnitř Lék 2006; 52(Suppl 2): 9–31.

23. Ščudla V, Heřman M, Minařík J Přínos celotělové magnetické rezonance v diagnostice monoklonální gamapatie nejistého významu, mnohočetného myelomu a stanovení stadia pokročilosti nemoci s pomocí systému Durie-Salmon Plus. Vnitř Lék 2011; 57(1): 52–60.

24. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res 1989; (249): 256–264.