Percutaneous fixation of hand fractures using locked K-wires: mechanical and clinical application

Perkutánní osteosyntéza Kirschnerovými (Ki) dráty má mnoho předností: jemnost, minimální invazivitu a možnost rychlé aplikace. Mezi nevýhody patří omezená stabilita, častá migrace drátů, infekce a zlomeniny  drátů. Tyto nevýhody jsou většinou minimalizovány přiložením sádrové  dlahy, často s následnou ztuhlostí kloubů a potřebou dlouhodobé  rehabilitace. Autoři vyvinuli techniku pro zvýšení stability, při které  jsou dráty nad kůží ohnuty a navzájem pevně spojeny kovovou svorkou. Tento druh osteosyntézy je indikován u všech zlomenin, které jsou  obvykle  osteosyntezovány nefixovanými Ki dráty. Mezi kontraindikace  patří nedostatečná repozice, nestabilní a intraartikulární zlomeniny a nespolupráce pacienta.

Experimentální část byla provedena na plastových trubičkách  imitujících zlomeninu. Ki dráty byly zavedeny přes linii lomu do obou „kortikalis“ a vyčnívaly z nich asi 10 mm. 20 modelů bylo ponecháno bez  svorky, dalších 20 modelů bylo na konci Ki drátů opatřeno svorkou. V každé skupině bylo 10 modelů vystaveno na obou koncích distrakci a dalších 10 ohýbání, které bylo centrováno na místo lomu. Hodnoty  zatížení pak byly statis-ticky zhodnoceny.

Část klinická  zahrnovala použití zajištěných Ki drátů v léčbě  zlomenin 47 mužů a 9 žen. Věkový průměr nemocných byl 41 let (10–73). Nejčastěji byl ošetřen 5. metakarpus (19krát), diafýza 1. metakarpu  byla ošetřena 5krát, baze 1. metakarpu jednou, proximální článek 5. prstu 5krát, proximální článek 4. prstu 3krát a dále střední články  prstů. Po operaci nebyla použita žádná imobilizace, všichni operovaní  měli  volný pohyb kloubů ruky. Ki dráty byly odstraněny po rtg známkách  zhojení zlomeniny. Rentgenologická a klinická kontrola byla u všech  nemocných provedena 35 a 60 dní po operaci. Pacienti se rovněž  vyjadřovali, jak vnímají způsob léčby (velmi příjemně, příjemně, nepříjemně a velmi nepříjemně).

Výsledky.  Experiment provedený na plastových modelech prokázal  nápadně vyšší odolnost k zatížení u Ki drátů spojených svorkou než u nespojených. Statistické hodnocení párovým t-testem ukázalo statistickou významnost rozdílné odolnosti jak v axiálním, tak i ve flekčním  namáhání. Při hodnocení pacientů bylo zjištěno u 61,1 % zhojení  zlomeniny do 35 dnů, u zbývajících 33,9 % do 60 dnů. U žádné zlomeniny  nebylo zaznamenáno opožděné hojení nebo pakloub. U 32,1 % došlo k návratu plného pohybu do 35 dnů, u zbývajících 58,9 % do 60 dnů.    

U pěti nemocných (8,9 %) byl pro ztuhlost kloubů nutný specifický  rehabilitační program. Jednou došlo k selhání Ki drátu, ale bez  dislokace zlomeniny. 83,9 % nemocných hodnotilo způsob léčby jako velmi  příjemný nebo příjemný, 10,7 % jako nepříjemný nebo velmi nepříjemný. Ke komplikacím léčby lze počítat zhoršený rozsah pohybů u tří pacientů (5,4 %) při kontrole za 6 měsíců, u osmi dalších (14,3 %) povrchový  infekt zhojený po perorální antibiotické léčbě. Jednou došlo ke  zlomenině a migraci Ki drátu (baze 1. metakarpu, Ki drát způsobil lézi  obou extenzorů 2. prstu).

Diskuze. Výsledky ukazují, že fixace Ki drátů svorkami významně  zvyšuje rigiditu osteosyntézy. Dráty jsou schopné odolat axiálnímu  zatížení 346,0 N a flekčnímu zatížení 369,9 N. Hodnoty jsou mnohem vyšší než u Ki drátů nezajištěných (129,7 N resp. 148,8 N). Autoři článku  tento způsob osteosyntézy zavedli do vlastní praxe a imobilizaci dlahou opustili. Žádnou komplikaci známou u nezajištěných Ki drátů nezjistili. Neočekávané sel-hání Ki drátu u jednoho pacienta bylo zaviněno těžkou  manuální prací s kladivem a pilou, kterou vykonával v průběhu léčení. Jednou z příčin mohl být i příliš tenký Ki drát (1,2 mm). K prolongovanému ztuhnutí kloubů došlo u anxiózních pacientů, kteří se  obávali pohybu i přes ujištění lékařem, že osteosyntéza je spolehlivá.

(Poznámka referenta: pozornější čtenář si možná povšimne, že součty  percentuálního vyjádření zhojení a návratu pohyblivosti nedávají celkový počet 100 %. Není to tisková chyba ani nesprávný překlad. Zřejmě proti  lidskému omylu nejsou imunní ani  renomované časopisy).