Směrnice pro dětskou a adolescentní stomatologickou péči

Souhrn

Směrnice pro dětskou a adolescentní stomatologickou péči na podkladě doporučení European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD); American Dental Association (ADA) a International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) se zaměřením na problematiku multikulturní společnosti

Toto sdělení specifikuje a shrnuje zásady, normy a pokyny, které by měly na podkladě doporučení European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) a  American Dental Association (ADA) a International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) platit pro jednotlivé doporučené pracovní metody a postupy v pedostomatologii – viz seznam literatury ve formě guidelines (směrnic).

Kariostatický účinek fluoridu se většinou uplatňuje spíše lokálním než systémovým účinkem. EAPD schvaluje každodenní používání fluoridu jako hlavní součást jakéhokoli komplexu programu prevence a kontroly zubního kazu u dětí za pomoci rodičů minimálně do 7 let. Obavy z výskytu zubní fluorózy u některých dětí většinou souvisí s užíváním fluoridových doplňků, zejména během prvních 6 let života.

Doporučuje se tedy od prořezání prvního zubu do 2 let zuby čistit 2× denně – množstvím pasty velikosti zrnka rýže, od 2–6 let velikosti hrášku a nad 6 let pokrýt pastou celou délku kartáčku.

Fluoridace vody je bezpečná, účinná, relevantní a jedná se o úsporné opatření veřejného zdraví pro prevenci a kontrolu zubního kazu. Fluoridované mléko a fluoridovaná sůl se hodí pro zdravotní programy u skupin s vysokým výskytem kazivosti.

MIH (molar-incisor-hypomineralisation) – hypomineralizace skloviny

Variabilita v prevalenci defektů ve sklovině se pohybuje mezi 2,4–40,2 %. Nejčastěji se objevuje u prvních molárů a středních řezáků, může však postihnout i další zuby. Lze je rozdělit na změny barvy a opacity v korunkové části zubů, které jsou bílé, krémové, žluté nebo nahnědlé. Druhým stupněm je snížená mineralizace skloviny, která může vést až k obnažení nechráněného dentinu, který se otevře procesem žvýkání a často vede k rychlému rozvoji zubního kazu. Postižení korunek je mnohdy spojené s atypickou rekonstrukcí výplně i vysokou citlivostí zubů při sanaci, a to i při aplikaci anestezie.

Etiologie onemocnění je multifaktoriální. Může být spojena např. s perinatální hypoxií, předčasným narozením dítěte, různými dětskými zánětlivými onemocněními nebo aplikací antibiotik. Byla prokázána také genetická predispozice. Terapie je multidisciplinární, vychází z věku dítěte a jeho schopnosti spolupráce od použití pečetění fisur, po aplikaci skloionomerních cementů i kompozitních materiálů až k prefabrikovaným nebo laboratorně zhotoveným korunkám, případně k ortodontické léčbě v případě, že bylo nutné výrazně postižené moláry extrahovat.

Pokyny pro léčbu počínajícího zubního kazu léze u dětí a mladých dospělých

Vizuální, optické, fyzikální i radiografické monitorování přítomnosti zubního kazu by mělo být používáno pro zjištění lokalizace a monitorování nekavitovaných kazivých lézí u dočasných i stálých zubů. Tomu by mělo předcházet posouzení rizika vzniku zubního kazu při první návštěvě u stomatologa, které by mělo být opakováno pravidelně při dalších preventivních návštěvách. Kazivé léze bez vzniku kavity mohou tak být dlouhodobě řešeny neinvazivně za podpory úpravy diety snižující vznik zubního kazu, hygieny na základě hodnocení biofilmu, použití fluoridů i pečetění fisur.

Pečetění fisur

Pečetění fisur je technika, která neinvazivním způsobem uzavře odtokové rýhy, jamky a další slepé otvory v postranním úseku chrupu i foramen coecum u postranních řezáků, a brání tak vzniku zubního kazu. Pečeticí materiály tvoří buď čisté pryskyřice, kompozitní materiály, nebo kompomery (kombinace kompozitu a skloionomerních cementů). Spojují se sklovinou mechanickou nebo chemickou vazbou a zabraňují vzniku zubního kazu v místech s vyšší akumulací zubního plaku.

Výběr pacienta a zubů

Děti a mládež se zdravotním, fyzickým nebo mentálním postižením: Aplikace pečetění je vhodná na všechna ohrožená místa s obtížným očišťováním u dočasných a stálých zubů, zvláště pokud je zdravotní stav dítěte ohrožen zdrojem fokální infekce zubního původu.

Děti a mladí lidé se známkami akutního kazu: Ošetřeny by měly být všechny žvýkací plošky molárů a premolárů včetně palatinálních plošek horních postranních řezáků.

Děti a mladí lidé bez známek kazu: Pečetěny by měly být pouze hluboké rýhy (extrémně zadržující zubní povlak).

Všechny pečetěné povrchy by měly být  kontrolovány klinicky podle indikace pečetění.

Pokyny pro nejlepší klinickou praxi pro léčbu hlubokých kariézních lézí u dočasných zubů

Zubní kaz je běžné onemocnění, které postihuje 20–90 % šestiletých dětí v Evropě (WHO 2018). U mnoha dětí je nutné ošetřit hluboký kaz konvenčními technikami nebo použít terapii zaměřenou na zubní dřeň, aby se zabránilo extrakci, ošetřený zub byl asymptomatický a funkční až do fyziologické výměny.

U všech těchto technik musí lékař také zvážit nejvhodnější materiál k použití. Je třeba vzít v úvahu potřeby pacienta, rodičů i možnosti zubního lékaře. EAPD nedoporučuje použití amalgámu při rekonstrukci dočasných zubů. Dále není vhodné používat dezinfekční prostředky, kondicionéry se běžně používají před aplikací výplňového materiálu. Vhodnými materiály jsou skloionomerní cementy, kompomery, hybridní a objemově plněné kompozitní materiály. Doporučit lze některé kovové prefabrikované a zirkonové korunky. Dlouhodobá životnost však u dočasných zubů nebyla dostatečně prokázána.

Doporučení pro endodontické ošetření nevitálních zubů ve frontálním úseku chrupu s nedokončeným vývojem u dětí a dospívajících

Na základě systematické revize literatury a jejího vyhodnocení byly posuzovány tři techniky: apexifikace s jednorázovým nebo vícenásobným použitím hydroxidu vápenatého, užití mineral trioxide aggregate (MTA) pro vytvoření uzávěru hrotu kořene s následující obturací kořenového kanálku. Poslední metodou byla endodontická technika spojená s regenerací pulpy (RET). Dlouhodobé výsledky při použití techniky opakovaného plnění kořenového kanálku hydroxidem kalcia nejsou optimální. Ani výsledky při použití regenerativní endodontické techniky (RET) nejsou dostatečné na doporučení tohoto pracovního postupu. EAPD v současnosti na základě objektivních výsledků doporučuje pouze aplikaci MTA.

Zásady použití lokální anestezie a analgosedace v pedostomatologii

Každé dítě nebo dospívající má právo na bezbolestnou diagnostiku a léčbu, což většinou znamená vhodné použití lokální anestezie (LA). Výběr anestetika i jeho podání závisí na věku každého pacienta, jeho zdravotním stavu, dále jaká je plánovaná léčba a žádoucí hloubka LA. Použití LA závisí na věku dítěte a na schopnosti spolupráce nejen dítěte, ale i rodičů.

Batole do 2 let není schopno rozpoznat pocity tlaku a bolesti.

Od 2 do 10 let již dítě chápe možnost ublížení a násilí, proto by měla být zvážena možnost konzervativního ošetření kazu i extrakcí zubů v lokální anestezii.

Nad 10 let by dítě mělo pochopit abstraktní pojmy, jako je použití místního znecitlivění, analgosedace, celková anestezie.

Puberta je někdy spojena s rizikem agresivního chování při terapii. Zásadní vliv na ošetření mají rodinné vazby, citlivost pacienta i jeho inteligence.

Klinické použití lokálních anestetik a léků se liší mezi evropskými zeměmi vzhledem k rozdílným předpisům národních legislativ. Při výběru léku pro lokální anestezii platí doporučení pro zdravé děti. Při aplikaci LA u dětí s celkovými onemocněními je vhodné postupovat podle sdělení ošetřujícího lékaře.

Doporučení pro změnu volby prostředku pro lokální anestezii v dětském zubním lékařství u zdravotně kompromitovaných děti a dospívajících jsou následující:

Jedinou absolutní kontraindikací lokálního anestetika je alergie na tento prostředek. Alergie na injekční lokální anestetika, např. na artikain nebo lidokain, jsou vzácné a je důležité vyloučit běžné reakce chybně interpretované jako alergie, jako je např. synkopa a tachykardie.

Při podezření na alergii nebo citlivost na lokální anestetikum nebo některou z jeho složek by měl být nález potvrzen imunologickým vyšetřením. Děti a dospívající s anamnézou atopie (dědičný sklon k alergii) vykazují s větší pravděpodobností citlivost na více alergenů. Alergie na adrenalin neexistuje a je často zaměňována s případnými psychogenními reakcemi.

Použití vazokonstrikce u zdravotně ohrožených dětí

Adrenalin není kontraindikován u pacientů se zdravotním stavem, který je dostatečně stabilní, aby bylo možné podstoupit plánované stomatologické výkony v LA. Důležité je zjištění, že endogenní uvolňování adrenalinu při ošetřování v rámci dentální léčby je mnohem větší než malé dávky adrenalinu, který je podáván v lokálním anestetiku.

Indikace analgosedace u dětí

Kvůli problémům se zvládáním strachu a/nebo chování nejsou některé děti schopny spolupracovat při zubním ošetření pouze za použití lokální anestezie a psychologické podpory. U těchto pacientů je nutná analgosedace, aby byli zubní lékaři schopni poskytovat kvalitní a bezbolestnou zubní péči.

Podle posouzení EAPD je nejvhodnějším typem premedikace midazolam (C₁₈H₁₃ClFN₃), který se podává perorálně před kratšími výkony v lokální anestezii. Je vhodný pro sanace kariézního chrupu nebo extrakci zubů u zcela zdravých dětí – I. třída ASA, případně po dohodě s ošetřujícím lékařem nebo anesteziologem u dětí s ASA II (možnost zavedení kanylou).

Méně spolehlivá je směs plynů oxid dusný/kyslík (rajský plyn). Indikován je u zdravých dětí, které mohou zvládnout pokyny pro dýchání nosem (věk 3 roky a starší). Podává se přes inhalační masku, kdy pacient vdechuje směs plynů dávkovanou nádechovým ventilem. Je to sedativum, které funguje díky svému dobře známému anxiolytickému působení, účinky jsou kombinované rychlým nástupem a zotavením.

Pokyny pro indikaci zubních rentgenových snímků u dětí a dospívajících

Intraorální radiografie

Preferovanou zobrazovací technikou pro vyšetření zubů je intraorální radiografie. Intraorální umístění detektoru obrazu však může spustit dávivý reflex a bránit zhotovení kvalitního rentgenového snímku. Spolupráci proto lze očekávat u dětí ve věku 4–5 let. Na digitálních intraorálních snímcích můžeme monitorovat vývoj zdravých zubů, kavitované zubní léze, hodnotit kvalitu a úspěšnost ošetření, diagnostikovat patologické stavy i traumatické změny. U bitewingů (speciálních snímků ve skusu) monitorujeme aproximální části korunek, a detekujeme tak kazy ve sklovině a dentinu. Další skupinu tvoří diagnostické periapikální snímky symptomatických a/nebo nevitálních stálých zubů s hlubokým kazem, dále možnosti proveditelnosti endodontického ošetření, jsou indikovány po traumatu zubů se zaměřením na detekci zlomeniny kořene a posouzení vývoje zubů. Další indikací je posouzení anatomické nebo vývojové malformace zubu nebo např. podezření na přítomnost nadpočetného nebo nezaloženého zubu, retinovaného zubu apod.

Ortopantomogram – panoramatický rentgenový snímek (PR)

PR může být preferovanou zobrazovací technikou pro zubní lékařství u patologických stavů, které postihují větší oblasti čelistí. Schopnosti zůstat v klidu po dobu požadované expozice dosahují mladí pacienti nejdříve kolem 4 let věku. Obecně se PR nepovažuje za diagnostický obraz pro hodnocení zubního kazu, velikosti infekčních ložisek i posouzení vývoje kořenů u dočasného, smíšeného a trvalého chrupu. Rozsáhlé kazy však mohou být spolehlivě detekovány, většinou lze posoudit přítomnost infekčních ložisek nebo stav vývoje zubních kořenů. PR detekuje dentomaxilofaciální trauma především v dolní čelisti nebo v oblasti čelistního kloubu, hypo- nebo hyper­odoncie, cysty, nádory nebo geneticky podmíněné poruchy, např. amelogenesis imperfecta. Lze ho použít pro určení zdroje fokální infekce.

Cone‑beam computed tomography (CBCT)

CBCT poskytuje 3D obraz tkání v orofaciální i dentoalveolární oblasti. Účinná dávka se pohybuje od 582 μSv pro malé objemy skenování do 769 μSv pro střední až velké objemy. Vyšetření musí být vždy odůvodněné z hlediska informací pro diagnózu a terapii. Použití CBCT u akutních zubních infekcí není indikováno jako standardní metoda. Dalo by se využít u zubů s mnohočetnými zlomeninami, zlomeninami kořene nebo korunky s pohyblivými fragmenty, protože může výrazně ovlivnit léčebný plán. CBCT není vhodné v případech onemocnění parodontu v dětské populaci. CBCT dále umožňuje přesnější a spolehlivou lokalizaci retinovaných zubů, např. maxilárních špičáků.

Podpořeno Islandem, Lichtenštejnskem a Norskem prostřednictvím Fondů EHP reg. č.: ZD-ZDOVA2-001.