Robotická resekce tračníku – zkušenosti po 3 letech

Souhrn

Úvod: Robotické operace zažívají v posledních letech nejen v České republice prudký rozvoj s exponenciálním nárůstem počtu výkonů ve všech oblastech chirurgie. Ve svém sdělení analyzujeme výsledky roboticky asistovaných resekcí tračníku v 3letém období.

Metoda: Jedná se o retrospektivní monocentrickou studii zahrnující 105 pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovanou operaci v oblasti kolon v období od ledna 2021 do prosince 2023.

Výsledky: S robotickou asistencí bylo operováno celkem 49 žen a 56 mužů s věkovým průměrem 65 let. Soubor výkonů zahrnoval 63 pravostranných hemikolektomií, 18 levo­stranných hemikolektomií, 22 resekcí colon sigmoideum a 2 resekce colon transversum. Medián konzolového operačního času byl 205 min. U 8 pacientů došlo ke konverzi výkonu (7,62 %). Pooperační komplikace jsme zaznamenali celkem u 21 pacientů (20 %). Medián doby hospitalizace byl 6 dní.

Závěr: Roboticky asistované operace jsou efektivní metodou chirurgické terapie nádorových i benigních onemocnění tračníku. Iniciální časovou náročnost výkonu vyvažuje nízká operační zátěž pacienta s nízkou peroperační krevní ztrátou a současně onkologická bezpečnost a radikalita výkonu u pacientů s maligním onemocněním. Iniciální adaptace robotického programu vede ke zkracování doby hospitalizace. Benefitem robotických operací je nízká frekvence pooperačních komplikací (Clavien-Dindo ≥ III. stupně pod 3 %).

Klíčová slova:

resekce – robotická operace – tračník – hemikolektomie

Úvod

Chirurgické metody v oblasti kolorektální chirurgie prošly v posledních dekádách bouřlivým vývojem [1]. Postupně se prosadily miniinvazivní metody, nejprve v podobě laparoskopických operací a nejnověji se adaptují robotické operace s využitím robotického asistenta –⁠ operačního manipulátoru. I v České republice exponenciálně narůstají počty výkonů při rozšiřující se základně robotických systémů. Studie z Premier healthcare database (zahrnuto celkem 206 967 pacientů) ukázala, že mezi lety 2010 a 2019 narostl podíl miniinvazivních operací z 2,1 na 32,6 % u levostranné hemikolektomie a z 1,6 na 26,8 % u pravostranné hemikolektomie [2].

V naší práci jsme se zaměřili na zhodnocení robotických operací v oblasti tračníku (pravostranné hemikolektomie, levostranné hemikolektomie, resekce kolon transverzum a kolon sigmoideum) provedených za poslední 3 roky (leden 2021–leden 2024) na našem pracovišti.

Metoda

Cílem analýzy bylo vyhodnotit získaná data se zaměřením na proveditelnost, bezpečnost, radikalitu výkonu u onkologických nemocných a v neposlední řadě sledovat vliv robotické chirurgie na rozvoj perioperačních, resp. pooperačních komplikací a dopad na délku hospitalizace.

Jedná se o monocentrickou studii, v níž jsme retrospektivně analyzovali sbíraná data od 105 konsekutivně operovaných pacientů, kteří podstoupili roboticky asistovaný výkon v oblasti tračníku v období od ledna 2021 do konce roku 2023. Do souboru byli zařazeni pacienti absolvující pravostrannou nebo levostrannou hemikolektomii, resekci transverza a sigmatu. U pacientů s lokálně pokročilým nádorem a dle peroperačních vyšetření pozitivními uzlinami byla provedena kompletní mezokolická excize.

Všechny operace byly provedeny na robotickém systému Da Vinci Xi. Ze studie byli vyřazeni pacienti, u kterých byl distální resekční okraj v úrovni rekta pod peritoneální řasou.

K hodnocení dat jsme využili metody deskriptivní analýzy. Hodnotili jsme demografická data operovaných –⁠ pohlaví a věk, dále typ provedeného výkonu, operační čas u jednotlivých typů operací, diagnózu, pro kterou byl pacient operován, resp. u maligních nádorů stadium novotvaru, množství vytěžených uzlin, peroperační a pooperační komplikace, období follow-up, krevní ztrátu a event. provedení konkomitantního výkonu. Komplikace jsme posuzovali dle klasifikace Clavien-Dindo.

Výsledky

Kritéria pro zařazení splnilo 105 pacientů. Jednalo se o 49 žen a 56 mužů. Průměrný věk byl 65,2 roku (v intervalu 35–87 let). Zastoupení jednotlivých výkonů nebylo rovnoměrné, za sledované období jsme provedli 62 pravostranných hemikolektomií, 18 levostranných hemikolektomií, 22 resekcí sigmatu a 2 resekce colon transverzum.

Dominantní indikací k operaci byl invazivní adenokarcinom tračníku ≥ T1b (94 nemocných). Tři pacienti byli indikováni multidisciplinárním týmem k operaci po nekompletní endoskopické resekci T1.

Indikací k operaci u dalších 3 pacientů byly endoskopicky neošetřitelné polypy –⁠ u 2 nemocných se jednalo o rozsáhlé polypoidní tumory s high grade dysplazií (histopatologické vyšetření resekátu v 1 případě prokázala přítomnost invazivního adenokarcinomu) a u 1 z operovaných byl indikací k resekci objemný sesilní stenózující, endoskopicky neřešitelný krvácející adenom v oblasti lienální flexury.

V 5 případech byla operace provedena pro benigní onemocnění, kdy si tuto formu řešení vynutily komplikované formy divertikulární choroby.

Medián konzolového operačního času u všech výkonů byl 205 min. U pravostranné hemikolektomie to bylo 202 min, u levostranných hemikolektomií 236 min, u resekcí colon sigmoideum 160 min. Operační čas u 2 resekcí transverza byl 150 a 175 min.

U 8 operací bylo nutné výkon konvertovat (7,62 %). V 1 případě došlo k technické závadě robotického systému (s následnou servisní výměnou poškozené části) a výkon byl konvertován na laparoskopickou operaci. U 6 operovaných byl z důvodu intraoperačního krvácení a následné ztráty přehlednosti v operačním poli převeden výkon na otevřenou operaci. Rozsáhlé adheze a peroperační poranění transverza byly důvodem konverze na otevřený výkon u 1 nemocného.

Minimální nebo prakticky žádnou krevní ztrátu mělo 63 pacientů. Medián krevní ztráty u ostatních pacientů (40 %) byl 100 ml, celkový průměr všech operovaných pak 68,1 ml.

Pooperační komplikace jsme sledovali do konce června 2024 a hodnotili je pomocí Clavien-Dindo klasifikace. Celkem jsme zaznamenali 21 případů (20 %) s komplikací. Všechny pooperační komplikace byly zhodnoceny jako časné. Pozdní komplikaci jsme nezaznamenali. U 11 pacientů se jednalo o komplikaci I. stupně, u 7 pacientů o komplikaci II. stupně a u 3 pacientů stupně III b (tab. 1). Příčinami reoperace byly ileus tenkého střeva, pooperační hemoperitoneum a ranný infekt.

U 9 operovaných byl proveden synchronní výkon (2× plastika pupeční kýly, 1× plastika ventrální kýly, 1× cholecystektomie, 1× resekce ilea, 1× robotická resekce ledviny vlevo pro duplicitu, 1× okluze enterokolické píštěle, 1× peroperační koloskopie a 1× peroperační radiofrekvenční ablace jaterní metastázy s cholecystektomií).

Dle jednotlivých stadií byla provedena D2 lymfadenektomie nebo u lokálně pokročilých nálezů kompletní mezokolická excize. Počty získaných uzlin dle jednotlivých výkonů jsou shrnuty v tab. 2.

Diskuze

Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (International Agency for Research on Cancer –⁠ IARC) a Unie pro mezinárodní kontrolu rakoviny (Union for International ­Cancer Control –⁠ UICC) v roce 2022 reportovala celosvětový výskyt 20 milionů nových případů maligního onemocnění a 9,7 milionu úmrtí na tyto choroby. Predikce do roku 2050 počítají s nárůstem nových onkologických nemocných na 35 milionů za rok. Kolorektální karcinom je celosvětově třetím nejčastějším solidním nádorovým onemocněním a zaujímá 9,6 % ze všech nových případů [3,4]. V České republice dle dat ­GLOBOCAN bylo v roce 2022 reportováno celkem 65 676 nových onkologických případů. Co se incidence týče, kolorektální karcinom je v České republice na třetím místě s 30,5 novými případy na 100 000 obyvatel ročně [5]. Ve světle recentních dat a s využitím zavedeného screeningu lze předpokládat, že v dalších letech bude narůstat počet nemocných vyžadujících radikální onkochirurgický výkon.

Laparoskopické operace v kolorektální chirurgii jsou prováděny od roku 1991 [6]. Kolorektální výkony s využitím robotického manipulátoru byly poprvé provedeny v roce 2002 [7,8].

Robotická chirurgie, resp. robotické operační manipulátory byly navrženy k využití výhod miniinvazivních operací (menší invazivita a zátěž nemocných a rychlejší zotavování operovaných) při zachování všech parametrů efektivity (onkologické radikality a terapeutické efektivity neonkologických operací). Technologická řešení robotických manipulátorů vedou ke snížení četnosti konverzí nejenom díky vyšší mechanické mobilitě a flexibilitě robotických operačních instrumentů, ale i díky sofistikovanému 3D zobrazení zajišťujícímu vysoký přehled v operačním poli, které podporuje vyšší přesnost.

Po dobu využívání laparoskopických operací byla řešena řada klinicky problematických situací. Robotická operace významně facilituje konstrukci intrakorporální anastomózy trávicího traktu a dosahuje plně srovnatelných dlouhodobých onkologických výstupů při srovnání s ostatními typy výkonů [9]. V našem souboru byly všechny anastomózy vyjma konvertovaných výkonů konstruovány intrakorporálně. Studie porovnávající intra -⁠ a extrakorporální techniky favorizují provedení té intrakorporální a reportují nižší riziko konverzí, nižší procento pooperačních komplikací a kratší dobu hospitalizace [10].

K vytvoření intrakorporální anastomózy tlustého střeva je potřeba mít znalosti anatomie konkrétního operovaného pacienta, technické podmínky umožňující její vytvoření a v neposlední řadě i manuální zručnost.

V našem souboru jsme u nekonvertovaných pravostranných, levostranných hemikolektomií a resekcí transverza konstruovali hybridní staplerovou anastomózu s využitím robotického automatizovaného endostapleru s přešitím místa zavedení stapleru pokračujícím stehem (obr. 1 a 2). U resekcí sigmoidea jsme kontinuitu trávicího traktu obnovovali pomocí cirkulárního stapleru. V souboru jsme nezaznamenali žádnou dehiscenci v anastomóze a za jednoznačnou výhodou intrakorporální anastomózy považujeme její relativně jednoduchou konstrukci.

Potenciální výhodou robotického systému Da Vinci Intuitive Xi^® je možnost využití techniky fluorescenční detekce indocyaninové zeleně (indocyanine green –⁠ ICG) jako identifikačního markeru prokrvení resekčního okraje střevní stěny (obr. 3). Použití techniky ICG a peroperační identifikace cévního zásobení je další možností ke snižení rizika poruchy hojení střevní anastomózy [11].

Robotická kolektomie, stejně jako většina roboticky asistovaných výkonů, vyžaduje delší operační čas a ve srovnání s laparoskopickou a otevřenou chirurgií je spojena s vyššími finančními náklady.

V našem souboru byly časově nejnáročnějšími výkony levostranné hemikolektomie, kdy technická obtížnost levostranné a pravostranné hemikolektomie je srovnatelná. Resekce sigmoidea a transverza vykazovaly menší časovou náročnost. Metaanalýza prezentovaná v Journal of Robotic Surgery v roce 2023 srovnala devět studií zahrnujících 13 516 robotických kolektomií. Dle výsledků byl průměrný operační čas pro levostrannou hemikolektomii 209,9 a pro pravostrannou 186,4 min. Rozdíl byl 22,6 min ve prospěch pravostranné hemikolektomie [12]. Průměrný konzolový operační čas v našem souboru byl ve srovnání s metaanalýzou delší u pravostranné hemikolektomie o 16 min a u levostranné hemikolektomie o 26 min. Časový rozdíl v našem souboru byl 34 min ve prospěch pravostranné hemikolektomie.

Když pomineme nutnost konverze 1 případu na výkon laparoskopický z technických příčin, byli jsme nuceni výkon konvertovat na otevřený v 7 případech (6,67 %). U 6 konverzí bylo přičinou žilní nebo tepenné krvácení s následným znepřehledněním operačního pole. Jeden výkon (resekce transverza) byl konvertován pro perforaci colon transverzum při provádění extenzivní adheziolýzy u nemocného s plošnými adhezemi po předchozích operacích.

Podobné výsledky reportuje řada studií. Většina porovnává laparoskopický a robotický přístup u pravo-, resp. levostranných hemikolektomií. Studie publikovaná v Surgical Endoscopy v roce 2016 poukázala na statisticky významný rozdíl v počtu konverzí mezi těmito dvěma přístupy u pravostranné hemikolektomie (10,5 % laparoskopicky vs. 6,2 % roboticky) [13]. Ve stejné práci autoři nenašli statistickou významnost v podílu konverzí u hemikolektomie levostranné. I přesto bylo procento konverzí v robotické části studie nižší (8,8 % laparoskopicky vs. 7,2 % roboticky). Obdobné výsledky ve stejném roce prezentovali ve své studii autoři v časopice Journal of Gastrointestinal Surgery [14].

Technika robotických operací vyžaduje preparaci tkání v embryonálních vrstvách a vysoké podvazy cévních struktur. Tím je zajištěno odstranění všech spádových lymfatických tkání s dostatečně vysokým počtem vytěžených uzlin. Tento přístup je současně asociován se zlepšenými onkologickými výstupy v léčbě kolorektálního karcinomu [15]. Daní technické náročnosti těchto úkonů je bezpochyby delší operační čas a vyšší riziko peroperačních, resp. pooperačních komplikací a poranění okolních struktur. V roce 2016 byl v České republice prezentován v průměru o 20 min delší čas operace při provedení kompletní mezokolické excize (complete mesorectal excision –⁠ CME) u pravostranných hemikolektomií u skupiny 83 pacientů (z toho 20 provedených CME) a výtěžnost lymfatických uzlin byla statisticky významně vyšší ve skupině pacientů s CME (medián 23 uzlin) [16]. Operace byly ale provedeny klasickým způsobem. V našem souboru byla průměrná výtežnost uzlin u robotických pravostranných hemikolektomií 19. Při porovnávání CME z laparoskopického vs. robotického přístupu se zjistilo, že robotická CME je spojena se signifikantně delším operačním časem, ale bez statisticky významných rozdílů co se krevní ztráty, délky resekovaného preparátu, výtěžnosti uzlin (26,6 roboticky vs. 26 laparoskopicky) a pooperačních komplikací týče [15,17,18]. Oweira et al. publikovali v roce 2023 metaanalýzu a systematický přehled porovnávající robotickou kolektomii s CME s laparoskopickým přístupem s, nebo bez CME. Studie zahrnovala 677 pacientů (269 v robotické a 408 v laparoskopické skupině). Analýza získaných dat ukázala statisticky významně nižší míru konverzí v robotické skupině a statisticky významně kratší operační čas u laparoskopických operací. Ostatní sledované parametry (morbidita, anastomotický leak, krevní ztráta, infekce v místě operační rány, operační čas, délka hospitalizace a období bez nemoci) byly ve sledovaných skupinách statisticky nevýznamné [19].

Četné práce se zabývají porovnáním velikosti krevní ztráty při operacích v oblasti tračníku prováděných na robotickém systému ve srovnání většinou s laparoskopií [18,20–27]. Při vyhodnocení krevních ztrát u našeho souboru můžeme konstatovat, že výsledky se blíží datům v nich uvedených. Celková průměrná krevní ztráta u nás činila 68,1 ml. Průměrné krevní ztráty u jednotlivých typů operací jsou uvedeny v tab. 3. U pravostranných hemikolektomií byla průměrná krevní ztráta 89,37 ml. Největší krevní ztráta u nekonvertovaného výkonu byla 500 ml (pacient s objemným stenozujícím NETem céka (pT4N1)).

Pooperační komplikace v celém našem souboru jsme zaznamenali u 21 pacientů (20 %). V 11 studiích, jejichž přehled je uveden v tab. 4 [28], bylo zastoupení komplikací v poměrně širokém pásmu 5,8–38,4 %. V jediné prezentované randomizované kontrolované studii Parka et al. bylo reportováno 6 komplikací z 35 operovaných pacientů, u kterých byla provedena robotická pravostranná hemikolektomie (17,14 %) [18]. U 5 pacientů se jednalo o komplikaci stupně I–II dle Clavien-Dindo klasifikace, u jednoho pacienta o stupeň III–IV. U 62 provedených robotických pravostranných hemikolektomií v Ústřední vojenské nemocnici (Praha) za poslední 3 roky jsme zaznamenali celkem 13 pooperačních komplikací (20,97 %), z toho u 12 pacientů se jednalo o stupeň I–II a u jednoho stupně IIIb dle Clavien-Dindo. V prospektivní kontrolované studii Delaney et al. [27] autoři prezentovali 33% komplikace při robotických resekcích sigmoidea. Jednalo se ale pouze o 3 operované pacienty. V našem souboru robotických resekcí colon sigmoideum jsme zaznamenali pooperační komplikace u 4 pacientů z 22 operovaných (18,2 %), ale pouze u 1 stupně IIIb dle Clavien-Dindo. U levostranných hemikolektomií reportujeme pooperační komplikace u 3 pacientů z celkem 18 operovaných (16,7 %), u 2 stupně I–II a u 1 stupně IIIb. Při porovnání s prospektivní studií Casillase et al., která uvádí 8 pooperačních komplikací z 68 operovaných robotických levostranných hemikolektomií (12 %) [25] dosahujeme srovnatelných výsledků.

Inkompletní a protrahovaná porucha pasáže tenkým střevem komplikovala pooperační průběh nemocného po resekci sigmoidea pro adenokarcinom pT4N0 (0/12). Dva týdny po primárním robotickém výkonu podstoupil operační revizi s nálezem překážky –⁠ fibrózní adheze v oblasti středního jejuna. Po zrušení adheze bylo nutné sanovat i nalezenou fascitidu v místě minilaparotomie pomocí systému podtlakové terapie. S odstupem 3 dnů bylo možné provést resuturu rány. Celková doba hospitalizace činila 22 dní.

Další revidovaný pacient byl 80letý muž po levostranné robotické hemikolektomii s extenzivní adheziolýzou pro pT3N2b (14/17) adenokarcinom lienální flexury. K operační revizi bylo přistoupeno v den primární robotické operace pro zvýšené krvavé odpady ze zavedeného easy flow drénu. Revize proběhla laparoskopicky s odsátím 400 ml koagul z oblasti sleziny. Aktivní zdroj nebyl nalezen, slezina byla intaktní. V následném pooperačním období nenastaly komplikace a pacient byl propuštěn sedmý pooperační den do domácího ošetřování.

Posledním revidovaným pacientem byl 83letý muž operovaný pro pT3N0 (0/22) adenokarcinom ileocekální oblasti. Pro infekt v ráně hodnocen jako SSI II (deep incisional surgical site infection), byla přechodně aplikována podtlaková terapie rány s dobrým efektem. Vzhledem k výsledkům kultivačního vyšetření byl pacient zajištěn ATB terapií (Meropenem) po dobu 10 dní. Po sekundární sutuře rány nebyl další hospitalizační průběh komplikován a pacient byl dimitován 17. pooperační den.

Robotické operace v oblasti tlustého střeva se v České republice provádí poměrně krátkou dobu. Proto je limitací této práce krátká follow-up perioda. S tím souvisí další navazující limity, které autoři vidí v nejednotnosti souboru (převaha pravostranných kolektomií, pouze dvě resekce transverza) a taky v odlišné taktice a přístupu robotických resekcí u jednotlivých typů výkonů. Další limitací této práce je její retrospektivní charakter. Prospektivní multicentrické studie přinesou další nezbytná data k hodnocení jednotlivých přístupů (otevřený vs. laparoskopický vs. robotický) v kolorektální chirurgii. Multivarietní analýza publikovaná v roce 2015 srovnává právě tyto tři přístupy u pacientů, kteří podstoupili totální kolektomii za období 4 let. Využita byla NIS (National Inpatient Sample) databáze. Celkem bylo hodnoceno 26 721 pacientů. Nebyl prezentován rozdíl v morbiditě mezi jednotlivými miniinvazivními přístupy, nicméně statisticky významně byl podíl konverzí u robotického přístupu nižší, stejně tak jako byly vyšší náklady na operaci a hospitalizaci [29]. Za limitaci této práce ale můžeme považovat inkluzi pacientů jak s benigní, tak s maligní diagnózou, zejména pak v předpokládaném biasu morbidity jednotlivých skupin pacientů vzhledem k onkologické nebo benigní indikaci k výkonu.

Závěr

Robotický systém má několik neoddiskutovatelných výhod, které můžeme peroperačně bezpečně využívat. Pokročilá vizualizace a preciznost v pohybu při mobilizaci nebo přerušování tkání s využitím pohybů nástrojů blížících se pohybům ruky operatéra navíc eliminuje nevýhody laparoskopického přístupu při zachované bezpečnosti a radikalitě u operací pacientů s onkologickou diagnózou. Resekce tračníku může být provedena bezpečně s dobrými krátkodobými pooperačními komplikacemi (Clavien-Dindo IIIb a horší pod 3 %). Ve srovnání s laparoskopií a klasickým přístupem je robotická operace asociována s delším operačním časem, ale současně s kratším časem hospitalizace, lepší a rychlejší rekonvalescencí pacientů, nižší peroperační krevní ztrátou při zachované onkologické radikalitě a vysoké výtěžnosti lymfatických uzlin. Navíc se dá předpokládat, že s přibývajícím počtem výkonů po ukončení learning curve periody se operační technika stabilizuje, a lze očekávat ještě další zlepšení sledovaných parametrů.

Dedikace

Článek byl podpořen institucionální podporou MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.