Konzervativní léčba periapendikulárního infiltrátu – retrospektivní analýza dat a přehled literatury

Souhrn

Úvod: Akutní apendicitida je náhlý zánět červovitého přívěsku slepého střeva, známého jako apendix. Tento stav je jednou z nejčastějších příčin akutní bolesti břicha a může vést k nutnosti urgentního chirurgického zákroku. Periapendikulární infiltrát je komplikací akutní apendicitidy, kdy se kolem zaníceného apendixu vytváří masa z tkání a orgánů v břišní dutině. Naše práce měla za cíl vytipovat pacienty s periapendikulárním infiltrátem anebo abscesem, u kterých byl primárně zvolen konzervativní postup, zhodnotit způsob a úspěšnost dané léčby a srovnat naše výsledky s českými i zahraničními publikacemi.

Metoda: Retrospektivní analýza dat souboru pacientů s konzervativně léčeným peri­apendikulárním infiltrátem na našem pracovišti v období od ledna 2020 do prosince 2024 a porovnání výsledků s českou i zahraniční literaturou.

Výsledky: Počet pacientů s akutní apendicitidou za dané období byl 433, z toho 13 (3,0 %) bylo léčeno primárně konzervativně intravenózními antibiotiky a byl u nich popsán periapendikulární infiltrát na zobrazovacích metodách. Jednalo se o 9 mužů (69,2 %) a 4 ženy (30,8 %), průměrný věk byl 57,7 roku. U 12 (92,3 %) bylo vstupně provedeno CT, u 8 (61,5 %) byl přítomen absces, z toho 6× byla provedena CT navigovaná drenáž. U 12 pacientů (92,3 %) byla konzervativní léčba úspěšná a bez recidiv, elektivní apendektomie byla doplněna u 4 pacientů (30,8 %).

Závěr: Ačkoli je naše práce omezená počtem pacientů, její výsledky potvrzují trend pozorovaný v zahraničních studiích –⁠ konzervativní postup s intravenózně podávanými antibiotiky případně doplněný o CT navigovanou drenáž abscesu je adekvátní a úspěšnou léčbou u vybraných pacientů s periapendikulárním infiltrátem.

Klíčová slova:

absces – Appendicitis – apendektomie – konzervativní léčba – periapendikulární infiltrát – ­antibiotika

Úvod

Akutní apendicitida je časté onemocnění mající charakter náhlé příhody břišní a vyžadující ve většině případů akutní chirurgickou intervenci. Jsou ale situace, kdy je přinejmenším vhodné zvažovat konzervativní postup. V některých případech se můžeme setkat s pacientem, který přichází pro několikadenní potíže, břicho klinicky není peritoneální, a na zobrazovacích metodách je popsán periapendikulární infiltrát s abscesem, nebo bez abscesu. Infiltrát je výsledkem lokální zánětlivé reakce, kdy ve snaze ohraničit komplikovanou apendicitidu dochází k otoku tkání a orgánů, vznikají fibrinové nálety a adheze a vytváří se zánětlivá masa obsahující kromě apendixu často omentum nebo cékum, nicméně mohou do něj být zavzaty i kličky tenkého střeva nebo třeba močový měchýř, mohou být přítomny adheze k břišní stěně apod. Často bývá také přítomna hnisavá kolekce –⁠ absces. Tvorba infiltrátu a abscesu skýtá nebezpečí v podobě dalších komplikací (např. střevní obstrukce) [1]. Infiltrát a absces jsou samozřejmě dvě odlišné jednotky závislé také na rychlosti průběhu onemocnění, ale jejich patofyziologií se zde nebudeme dále zaobírat. Obě jednotky mívají podobné klinické nálezy a obě se mohou za určitých okolností léčit primárně konzervativně, a proto byly společně zavzaty do naší práce.

Typická je delší anamnéza bolestí, v řádu několika dní, může to být ale i déle než týden [2]. Klinicky nemusíme na břiše pacienta nalézt jasné známky peritoneálního dráždění, spíše jen mírnější bolestivost, někdy může být infiltrát nebo absces i hmatný jako tuhá rezistence v pravém hypogastriu. V laboratorních parametrech uvidíme leukocytózu a zvýšené CRP. Dále je vhodné doplnit zobrazovací vyšetření, v první řadě běžně ultrazvuk břicha, kde je většinou infiltrát radiologem popsán (obr. 1). Přesnější je samozřejmě CT, které nám jasně ozřejmí rozsah zánětlivého procesu a případně přítomnost, velikost a umístění periapendikulárních abscesů (obr. 2) [3,4].

Důvodem, proč může být při prokázaném periapendikulárním infiltrátu vhodné volit primárně konzervativní postup, je nutnost extenzivních výkonů, jako je např. ileocekální resekce, nebo dokonce pravostranná hemikolektomie, kterými bychom mohli pacienta zbytečně zatížit při nemožnosti provést jednoduchou apendektomii v obtížném terénu zánětlivého infiltrátu, ale také signifikantně vyšší četnost komplikací v případě primární operace [2,5–7].

Základem léčby jsou intravenózně podávaná širokospektrá antibiotika, typicky v kombinaci. Další důležitou léčebnou modalitou je UZ nebo CT navigovaná drenáž případné hnisavé kolekce (obr. 3). Po úspěšném vyléčení akutního zánětu se někdy doplňuje elektivní apendektomie s odstupem, zejména s ohledem na možnost malignity jako příčiny zánětu a s ohledem na vyšší riziko malignity apendixu v budoucnu (obr. 4).

Metodika

Retrospektivní analýza dat souboru pacientů s konzervativně léčeným periapendikulárním infiltrátem nebo abscesem na našem pracovišti v období od ledna 2020 do prosince 2024 a porovnání výsledků s českou i zahraniční literaturou. U vybraných pacientů jsme sledovali pohlaví, věk, délku příznaků před stanovením diagnózy, použité zobrazovací metody, přítomnost periapendikulárních abscesů, provedení CT navigované drenáže, zvolenou kombinaci antibiotik, nutnost provedení akutní operace, provedení elektivní operace s odstupem, přítomnost a četnost recidiv a celkovou dobu hospitalizace.

Výsledky

Od 1. 1. 2020 do 31. 12. 2024 bylo na našem pracovišti hospitalizováno celkem 433 pacientů s diagnózou akutní apendicitidy. U 13 (3,0 %) z nich byl na zobrazovacích metodách popsán periapendikulární infiltrát nebo absces a pro nepřítomnost peritoneálních příznaků, které by nás vedly k indikaci akutní operace, bylo rozhodnuto o primárně konzervativním postupu.

U těchto 13 pacientů jsme dále sledovali a hodnotili výše zmíněné parametry. Jednalo se o 9 mužů (69,2 %) a 4 ženy (30,8 %), průměrný věk byl 57,7 roku. U 12 (92,3 %) bylo vstupně provedeno CT, u zbylých případů bylo provedeno pouze ultrazvukové vyšetření břicha. U 8 (61,5 %) byl dle CT zobrazení přítomen absces, z toho 6× byla během hospitalizace provedena CT navigovaná drenáž.

Co se týče výběru antibiotik, na našem pracovišti většinou primárně volíme amoxicilin klavulanát a metronidazol, dále event. upravujeme dle výsledku kultivace nebo stavu pacienta. Použitá antibiotika a četnost jejich užití znázorňuje graf 1.

U 2 pacientů byla antibiotická terapie během hospitalizace upravena na základě výsledku kultivace z drénovaného abscesu –⁠ v prvním případě došlo ke změně z kombinace klindamycin + metronidazol intravenózně na ciprofloxacin + metronidazol perorálně, ve druhém šlo o změnu z amoxicilin klavulanát + metronidazol na meropenem + metronidazol, vše podáváno intravenózně. Četnost zastoupení jednotlivých bakteriálních kmenů vykultivovaných ze vzorků hnisu z drénovaných abscesů znázorňuje graf 2. Tyto výsledky jsou ve shodě s literaturou [8]. Četnost přítomnosti rezistence na konkrétní antibiotika ve vykultivovaných kmenech znázorňuje graf 3.

U 1 pacienta došlo 2× k recidivě –⁠ první recidiva proběhla po 3 měsících od propuštění, znovu proběhla CT drenáž abscesu a byla podávána intravenózní antibiotika. Druhá recidiva nastala o další 2 měsíce později, kdy byla provedena akutní operace –⁠ apendektomie a chirurgická drenáž abscesů.

U 12 pacientů (92,3 %) byla však konzervativní léčba úspěšná a doposud bez recidiv, elektivní apendektomie byla doplněna u 4 pacientů (30,8 %) –⁠ v žádném z těchto případů nebyl výsledek histologie pozitivní na malignitu. Průměrná doba subjektivních potíží před admisí byla 6,5 dne, průměrná celková doba hospitalizace byla 8,5 dne.

Diskuze

Zahraniční studie ukazují, že konzervativní postup s antibiotickou terapií je v případě pokročilé apendicitidy s infiltrátem a/nebo abscesem bezpečný a efektivní a nese s sebou signifikantně nižší riziko komplikací v porovnání s iniciálním operačním řešením [5,6]. Úspěšnost primárně konzervativní léčby (tzn. bez recidivy a bez nutnosti provedení akutní apendektomie) se uvádí 84,5–94 % [9–12], v naší práce to bylo 92,3 %.

Téma konzervativní léčby akutní apendicitidy není ve světě novinkou, již v roce 1953 publikovali Harrison et al. článek o léčbě tohoto onemocnění penicilinem s dobrými výsledky [13].

Procentuální zastoupení pacientů s infiltrátem z celkového počtu pacientů s akutní apendicitidou se v zahraničních studiích pohybuje v rozmezí 5,9–7,4 % [3,9]. V našem případě to bylo 3,0 %. Nutno ale podotknout, že toto číslo je zkreslené selekcí ke konzervativní terapii. Mnoho periapendikulárních infiltrátů jsme léčili primárně operačně nebo byly perioperačně identifikovány. Celková četnost periapendikulárních infiltrátů a abscesů bez ohledu na zvolenou terapii by tedy byla vyšší.

Také si můžeme všimnout, rovněž podobně jako u jiných prací, že průměrný věk a doba příznaků jsou výrazně vyšší než u pacientů s „klasickou“ akutní apendicitidou (průměrný věk 57,7 roku a doba příznaků 6,5 dne) [5,6,14].

Recidiva apendicitidy po konzervativní léčbě se uvádí okolo 8–16 % [5,9,12]. Moris et al. uvádí až 35–50 % při 5letém sledování, Salminen et al. uvádí 39,1 % při 5letém sledování [15].

Co se výběru antibiotik týče, doporučuje se primárně zvolit kombinaci cefalosporinu nebo potencovaného penicilinu s inhibitorem betalaktamáz s metronidazolem, popřípadě fluorochinolony, linkosamidy nebo glykopeptidy, rovněž vždy v kombinaci s metronidazolem. V průběhu léčby se samozřejmě může výběr upravit dle kultivace z případného abscesu. Délka léčby není zcela jasná, doporučují se 1–3 dny intravenózního podávání následované 5–7 dny podávání perorálního, nicméně toto by se mělo odvíjet především od klinického stavu pacienta a výsledků paraklinických vyšetření [12]. Zde je na místě zmínit nezanedbatelný fakt, že primárně antibiotická léčba, a tedy četnější užívání antibiotik, vede ke zhoršování antibiotické rezistence v populaci, tento argument ale nebývá zmiňován [7].

V rámci dispenzarizace je po úspěšné konzervativní léčbě doporučováno doplnit CT, koloskopii nebo obojí k vyloučení malignity apendixu nebo jiných patologií, a to zejména u pacientů starších 40 let (pozn. některé práce toto doporučují provádět u všech bez výjimky nebo zmiňují riziko neodhalení některých patologií pouhou koloskopií) [7,9]. Existují totiž diagnostické jednotky, jako jsou idiopatické střevní záněty, mucinózní karcinomy nebo karcinoidy, které věkem limitovány nejsou, a tak by se nemělo vyšetřování omezovat jen na starší pacienty. Některé práce uvádějí také riziko přítomnosti apendikolitu, který není konzervativní léčbou odstraněn [7,16]. Četnost nálezu malignity u pacientů po konzervativní léčbě se uvádí okolo 1–3,8 % [7,8,17]. V kontrastu s tím existují recentní poznatky o možné užitečnosti a prospěšnosti apendixu pro naše tělo, z čehož by mohl vyplývat určitý benefit pro pacienty, kteří se operaci vyhnou [7,18].

Z důvodu rizika recidivy a z důvodů uvedených v předchozím odstavci se někdy doporučuje doplnit elektivní apendektomii s odstupem 6–12 týdnů. Zatímco v případě některých studií byla naplánována u všech pacientů bez výjimky [5,6], jiné práce doporučují provádět ji jen u vybrané skupiny pacientů (přetrvávající nebo recidivující příznaky apod.) [12] nebo se elektivní operaci, pokud možno, úplně vyhnout (Demetrashvili et al. uvádí, že elektivní operace přináší pacientovi zbytečná rizika a že by se měla provádět jen u pacientů s klinickými obtížemi či příznaky recidivy) [9]. Moris et al. uvádí četnost intervalových apendektomií 40 % v 1. roce, 46 % v 2. roce, a 49 % ve 3. a 4. roce. Zároveň ale píší, že spousta z těchto operací byla indikována bez přítomnosti subjektivních či objektivních známek recidivy či jiné patologie [19]. Brown et al. uvádí, že přestože byla elektivní apendektomie naplánována u všech pacientů v souboru, pouze 36,7 % z nich operaci skutečně podstoupilo [6]. Názory na tuto problematiku nejsou sjednocené. Ucelený a srozumitelný přehled publikovali Moris et al. [19], kteří vyzdvihují důležitost adekvátní komunikace s pacientem, jeho plnou informovanost a jeho rozhodnutí o dalším operačním či konzervativním postupu.

Je zajímavé, že různé studie přinášejí poměrně dosti rozdílné výsledky a závěry, zejména co se týče úspěšnosti konzervativní léčby, četnosti komplikací a názorů na intervalovou apendektomii.

Jednu z největších studií na toto téma publikovali Similis et al. v roce 2010 –⁠ tato metaanalýza čítala 1 572 pacientů s komplikovanou akutní apendicitidou, z nichž bylo 847 (53,9 %) léčeno konzervativně a 725 (46,1 %) bylo akutně operováno. Z oněch 847 konzervativně léčených byla u 483 (57 %) doplněna intervalová apendektomie. Zatímco doba hospitalizace byla srovnatelná, četnost komplikací, jako je zejména střevní neprůchodnost, intraabdominální absces nebo infekce v ráně, byla jasně vyšší u skupiny akutně operovaných a také četnost reoperací byla vyšší po akutní apendektomii v porovnání s intervalovou. V závěru studie autoři uvádějí, že konzervativní terapie se zdá být bezpečnější volbou u komplikované apendicitidy, nicméně přiznávají, že potřeba intervalové apendektomie po úspěšné konzervativní léčbě zůstává kontroverzním tématem –⁠ bez ní existuje riziko rekurence zánětu a promeškání potenciálních patologií (Meckelův divertikl, Crohnova choroba nebo malignita), naproti tomu se mimo jiné argumentuje nízkým rizikem rekurence a potenciálními komplikacemi elektivní operace [20].

Jedna z nejrecentnějších metaanalýz, kterou v roce 2024 publikovali Mohammed et al., porovnávají úspěšnost léčby mezi dvěma skupinami pacientů s periapendikulárním abscesem, z nichž jedna byla léčena pouze antibiotiky a druhá antibiotiky a CT navigovanou drenáží. Skupina bez drenáže měla o něco kratší průměrnou dobu hospitalizace, zatímco skupina s drenáží měla mírně nižší počet komplikací a provedených intervalových apendektomií [21].

Shekarriz et al. publikovali v roce 2019 studii porovnávající konzervativní a operační postup u komplikované apendicitidy s abscesem v pěti německých nemocnicích. Doba hospitalizace opět nebyla signifikantně rozdílná. Dále sledovali četnost dalších hospitalizací, která byla výrazně vyšší u skupiny konzervativně léčených (54,7 vs. 6,2 %), což ale pravděpodobně souvisí s elektivními operacemi po konzervativní léčbě. Uvádějí, že 33,3 % intervalových apendektomií bylo provedeno na základně přetrvávajících nebo rekurentních symptomů, zatímco 66,7 % pouze na základě žádosti pacienta. A 39,6 % konzervativně léčených operací nepotřebovalo. Četnost komplikací vyžadujících reoperaci, konverzí a rozsáhlých resekcí byla vyšší u skupiny akutně operovaných v porovnání s elektivně operovanými. Morbidita, peněžité výdaje nemocnic a snížení kvality života byly rovněž signifikantně vyšší ve skupině akutně operovaných [22].

Gavriilidis et al. zveřejnili v roce 2019 metaanalýzu, která rovněž porovnávala akutní apendektomii s konzervativní léčbou komplikované apendicitidy. I zde byla celková četnost komplikací, abdominálních abscesů, raných infekcí a neplánovaných operací signifikantně nižší v kohortě konzervativně léčených a ani zde nebyl rozdíl v celkové délce hospitalizace [23].

Dong et al. –⁠ metaanalýza publikována v roce 2018 na téma: laparoskopická operace versus konzervativní léčba periapendikulárního abscesu. Celkem 591 pacientů, ze kterých bylo 312 operováno a 279 léčeno konzervativně. Na rozdíl od předchozích tří studií tato vychází spíše ve prospěch akutní operace –⁠ laparoskopicky. Kohorta akutně operovaných pacientů měla vyšší skóre bezproblémového zotavení (uneventful recovery rate), kratší dobu hospitalizace, nižší incidenci recidivy nebo reziduálního abscesu a kratší dobu do zotavení, hodnoceného na základě tělesné teploty a počtu leukocytů v krevním obraze. Peněžité výdaje nemocnice nebyly významně rozdílné [24].

Al-Kurd et al. porovnávali akutní (AA) a intervalovou (IA) apendektomii. Ze 106 pacientů, kterým byla provedena intervalová apendektomie, 75 % bylo vstupně diagnostikováno s periapendikulárním abscesem. Operace byla úspěšná ve všech případech, histologie byla v jednom případě pozitivní na malignitu. Tuto skupinu pacientů srovnávali s kohortou akutně operovaných (n = 1 649), která byla signifikantně mladší (střední věk 39,7 vs. 33,7 roku). Operační čas byl srovnatelný, ve skupině IA bylo významně vyšší zastoupení laparoskopií (100 vs. 93,9 %), ale s vyšším počtem konverzí (1,9 vs. 0,13 %). Ačkoli byla celková četnost komplikací srovnatelná, více perioperačních komplikací (2,8 vs. 0,3 %), a infekcí v ráně (4,7 vs. 1,2 %) vyšlo u skupiny IA. Závěrem uvádí, že IA by se z těchto důvodů neměla provádět rutinně, nicméně neoplazie apendixu se musí aktivně vyhledávat, zvláště u starší skupiny pacientů [25].

Mentula et al. publikovali studii zaměřenou na porovnání laparoskopické operace a konzervativního postupu u dospělých pacientů s periapendikulárním abscesem. V délce hospitalizace nebyl významný rozdíl (4 vs. 5 dní), ale ve skupině operovaných byl signifikantně nižší počet neplánovaných dalších hospitalizací (3 vs. 27 %) a také nutných dalších intervencí v podobě CT drenáží nebo operací (7 vs. 30 %). Hlavními důvody pro operaci primárně konzervativně léčených byla recidiva abscesu a selhání konzervativní léčby. Uneventful recovery rate bylo rovněž výrazně vyšší u operovaných (90 vs. 50 %) [26].

Enblad et al. zveřejnili v roce 2017 studii zabývající se incidencí karcinomu střeva po konzervativní léčbě apendicitidy. Z celkového počtu 13 595 pacientů bylo 352 (2,6 %) diagnostikováno s karcinomem apendixu, kolorekta nebo tenkého střeva. Největší nárůst incidence byl pozorován u karcinomu apendixu a pravostranného kolorektálního karcinomu. Závěrem autoři uvádí, že pacienti po konzervativní léčbě apendicitidy mají významně vyšší krátkodobé i dlouhodobé riziko karcinomu střev a měl by na to být kladen důraz v diskuzi o optimálním managementu pacientů s apendicitidou [27].

Vons et al. –⁠ randomizovaná prospektivní studie porovnávající amoxicilin klavulanát a akutní apendektomii v léčbě nekomplikované apendicitidy z roku 2011. Celkem 239 pacientů, z toho 120 léčených antibiotiky (konzervativní terapie –⁠ KT) a 119 s apendektomií (AA). Při 30denním sledování byla v KT skupině významně vyšší frekvence peritonitidy (8 vs. 2 %), v tomto čase také 12 % pacientů v KT skupině podstoupilo apendektomii pro selhání konzervativní léčby a u dalších 29 % byla apendektomie doplněna v intervalu 1 měsíce až 1 roku, u části pacientů pro recidivu akutní apendicitidy. Na základě těchto výsledků interpretují léčbu amoxicilinem v porovnání s akutní operací jako inferiorní [28].

Podda et al. –⁠ metaanalýza pěti randomizovaných prospektivních studií srovnávajících akutní apendektomii s antibiotickou léčbou u nekomplikované apendicitidy publikovaná v roce 2017. Z celkem 1 351 pacientů bylo 632 léčeno konzervativně (KT) a 719 operačně (AA). Významně vyšší míra efektivity léčby byla v AA skupině (98,3 vs. 75,9 %), u 22,5 % KT pacientů došlo k recidivě během 1 roku. Četnost komplikované apendicitidy s peritonitidou byla vyšší v KT skupině (19,9 vs. 8,5 %). Ostatní sledované parametry (celkové postintervenční komplikace, doba hospitalizace a doba pracovní neschopnosti) byly srovnatelné. Závěrem autoři uvádějí, že se signifikantně vyšší mírou efektivity a nižší četností komplikací zůstává akutní apendektomie nejefektivnější léčbou nekomplikované akutní apendicitidy [29].

Georgiou et al. publikovali v roce 2017 metaanalýzu s názvem Efektivita a bezpečnost neoperační léčby akutní apendicitidy u dětí. Porovnávali výsledky 10 článků, celkový počet pacientů byl 413. V 97 % případů byla konzervativní léčba iniciálně efektivní, v dlouhodobějším sledování zůstala efektivní u 82 % dětí (nevyžadovaly apendektomii). Recidiva apendicitidy byla pozorována ve 14 % případů. Komplikace a celková doba hospitalizace byly srovnatelné [30].

Di Saverio et al. zveřejnili v roce 2016 WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. Mimo jiné je v rámci těchto doporučených postupů zmíněno následující:

1. Perkutánní drenáž periapendikulárního abscesu je adekvátní doplňkovou léčbou k antibiotikům u komplikované apendicitidy.

2. Konzervativní léčba je rozumná první volba u apendicitidy s flegmónou nebo abscesem.

3. Operační léčba akutní apendicitidy s flegmónou nebo abscesem je bezpečnou alternativou konzervativního postupu ve zkušených rukách.

4. Intervalová apendektomie není rutinně doporučena u dospělých ani u dětí.

5. Intervalová apendektomie je doporučena u pacientů s rekurentními symptomy.

6. Screening karcinomu střev by měl být prováděn u pacientů po konzervativní léčbě akutní apendicitidy, jsou-li starší 40 let [31].

Gorter, et al. publikovali v roce 2016 článek s názvem Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Jedním ze závěrů tohoto mezinárodního konsenzu zmíněných v tomto článku je doporučení léčit komplikovanou akutní apendicitidu s abscesem a infiltrátem primárně konzervativně [32].

Závěr

Ačkoli je naše práce omezená počtem pacientů, její výsledky potvrzují trend pozorovaný v zahraničních studiích –⁠ konzervativní postup s intravenózně podávanými antibiotiky, případně doplněný o CT navigovanou drenáž abscesu je adekvátní a úspěšnou léčbou u vybraných pacientů s periapendikulárním infiltrátem.

Je zřejmé, že léčba periapendikulárních infiltrátů a abscesů je stále aktuálním tématem a ve světě neexistuje jednoznačný konsenzus. Konzervativní léčba je ve většině případů efektivní, v budoucnu by však bylo namístě vytvořit multicentrické prospektivní studie s velkým vzorkem pacientů zaměřené na tuto problematiku. Jejich výstupem by byly ucelené doporučené postupy léčby periapendikulárního infiltrátu vč. jasných vodítek přinášejících pomoc v rozhodovacím procesu při zvažování odložené elektivní apendektomie.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.